Resumen enfoque de riesgo para la prevención de CV en chile
1. Resumen Enfoque de riesgo para la
prevención de enfermedades
cardiovasculares en Chile
Oscar Riveros Fábrega
Estudiante Med UCN
4 de Mayo 2017
2. Resumen Ejecutivo(cambios en el consenso
del 2014)
Las ECV son la principal causa de muerte en Chile, por combinación de diferentes factores de
riesgo(HTA, DM, TBQ, Obesidad, consumo OH y sedentarismo).
Se cambia la idea de categorías de riesgo siendo actualmente 3 alto, moderado y bajo.
Se incluye como criterio de riesgo alto la presencia de DM, HTA refractaria y ERC con
albuminuria +=40mg/g y VFGe menor a 45ml/min/1.73m2(desde etapa 3b a 5).
Se añade el criterio de antecedente familiar de ECV prematura y el síndrome metabólico.
Se modifica la circunferencia de cintura para determinar obesidad abdominal a 90 cm en
varones y 80 cm en damas.
3. Introducción
Los ECV son el resultado de una aterosclerosis. La cual presenta un periodo asintomático, que
conlleva l engrosamiento y pérdida de la elasticidad de la pared de grandes y medianas arterias
con estrechamiento de su lumen. Puede comenzar en la infancia
Las placas ateroscleróticas se clasifican en estables o inestables de acuerdo al riesgo de ruptura.
Las placas estables son asintomáticas y de lenta progresión(a menos que la estenosis disminuya
en 80% el lumen, en los que presentaría angina o claudicación)
4. Epidemiología
Son la principal causa de muerte en Chile con un 27,1% de las muertes el 2011. Dentro de este
grupo, las enfermedades cerebrovasculares son la primera causa especifica de muerte, seguido
por isquemias del corazón.
Según la OMS, un 80% de las ECV se evitarían atraves del control de los principales factores de
riesgo.
5. Factores de Riesgo
Factor de Riesgo ENS(%) Criterios
Dislipidemia 31 Col. Tot +=200mg/dL
HDL -40mg/dL
Triglicéridos +150mg/dL
Diabetes Mellitus 9,4 Hemoglobina Glicosilada +=6,5%
Glicemia de ayuno += 126 mg/dL
Glicemia +=200 mg/dl 2h post carga de 75 gr de
Glucosa
Hipertensión Arterial 26,9 +140/90 mmHg en varias mediciones
Tabaquismo 40,6
Circunferencia de cintura 31,1 +80 cm en mujeres y 90 cm en hombres
Sedentarismo 88,6
Obesidad
Sobrepeso
25,1
67
IMC +30
IMC +25
Alcohol 10,9 Audit +8 (padecer problema relacionado a OH)
6. Objetivos sanitarios para la década 2011
2020
Aumentar la sobrevida al primer año en ECV en un 10%
Aumentar cobertura efectiva de HTA en un 50%
Aumentar cobertura efectiva de DM2 en un 20%
Disminuir 10% tasa de incidencia proyectada de tratamiento por hemodiálisis en población
menor a 65 años-
Reducir la prevalencia de los factores de riesgo mencionados
7. Factores de Riesgo Cardiovasculares
Mayores: No modificables: Edad, sexo, antecedentes personales o familiar de ECV
Mayores Modificables: HTA, DM2, DL, Tabaquismo, ERC y/o albuminuria moderada/severa
persistente.
Condicionantes: IMC 30, Circunferencia abdominal, Triglicéridos +150, sedentarismo
8. Riesgo Cardiovascular
Probabilidad de una persona de tener una ECV en 5 a 10 años. En personas de 35 a 74 años.
Los factores de riesgo tienden a ser multiplicativos.
Objetivos: Identificar personas en alto riesgo, en riesgo moderado, en bajo riesgo y evitar un
evento CV en el futuro, cambiar estilos de vida, optimizar el uso de recursos disponibles.
9. Estimación del Riesgo Cardiovascular
Chile tiene tasas de mortalidad por ECV dentro de las mas bajas del mundo. Por lo que se
decidió adaptar las tablas de Framingham para poder evaluar concretamente a la población
chilena.
En Inglaterra y EEUU, se han propuesto solo dos categorías(bajo y alto riesgo)
En Chile, son 3 las categorías de riesgo CV
10. Riesgo Cardiovascular Alto
ECV Aterosclerótica DM ERC HTA refractaria DL severa
IAM, Anginas,
angioplastias o bypass
Albuminuria moderada
severa persistente
No logra meta con uso
3 o + fármacos con dosis
máxima
recomendada(uno de
ellos es diurético)
Col LDL +190
ACV isquémico ERC etapa 3b a 5 Logra la meta, pero con
uso de 4 fármacos
Aneurisma aortica
abdominal, carotidea,
enfermedad arterial
periférica
Todos estos criterios
determinan un Riesgo CV alto
11. Fundamentos de los criterios: ECV
Personas con este antecedente tienen un riesgo de recurrencia entre un 6 a 10% anual
25% del total de IMA y ACV corresponden a recurrencias.
Por lo que se considera un factor de alto riesgo
12. Diabetes Mellitus
Aun cuando el riesgo de los pacientes diabéticos es variable(depende del sexo, adherencia a
tratamiento, etc.) en consideración al riesgo a lo largo de la vida asociado a esta patología, así
como el beneficio que otorga el tratamiento para evitar eventos ateroescleróticos a nivel
internacional se ha optado por clasificar a estas personas como de alto RCV
13. Enfermedad Renal Crónica(ERC)
Es la disminución de la función renal y/o alteración de la estructura renal por mas de 3 meses .
Se necesita uno de los siguientes criterios:
A) VFG -60ml/min/1.73m2
B) Daño renal, definido por: 1) Albuminuria moderada o severa(razón albumina/creatinina +30)
2) Hematuria 3) alteraciones electrolíticas 4) Anormalidades diagnosticadas por imagenología,
Alteraciones vistas por biopsia, Historia de trasplante renal.
14. ERC con ECV
Las ECV son la principal causa de muerte en personas con ERC, se explica por alta prevalencia
de DM, HTA y DL sumado a la disminución de la función y el daño estructural renal, condiciones
que han mostrado ser factor de riesgo independiente para ECV. La mortalidad va en aumento
según la etapa de la ERC
ERC etapa 3: se duplica la mortalidad
ERC etapa 4: se triplica la mortalidad
15.
16. HTA refractaria
Se define como:
A) paciente no logra la meta con 3 antihipertensivos(uno de ellos diurético)
B) Logra la meta con 4 o mas fármacos antihipertensivos.
Estos pacientes presentan una alta prevalencia de daño orgánico, como hipertrofia del ventrículo
izquierdo, retinopatía hipertensiva otorgando mayor riesgo CV.
17. Dislipidemia Severa
La Hipercolesterolemia es la principal causa de aterosclerosis, dando que valores de LDL mayores
a 190 constituyen un factor de riesgo independiente y alto de enfermedades cardiovasculares.
18. Estimación del riesgo en personas sin
criterios clínicos de alto riesgo
En el 2008 se hizo una revisión sistemática de las 110 calculadoras de riesgo CV y se concluyó
que solo el 64% concordaba sus categorizaciones, aun siendo que ocupaban los mismos
factores de riesgo. Por lo que se concluyó que deben recomendarse calculadoras desarrolladas
específicamente para una población o adaptadas a ellas.
19. Factores que modifican la estimación del
RCV
Antecedentes de ECV prematura en familiares de primer grado en hombres -55años y mujeres –
65 años
Síndrome metabólico definido por la presencia de 3 o mas criterios:
A) Obesidad abdominal: Circunferencia de cintura +90 cm en hombre y +80cm en mujeres
B) Presión arterial +130/85 o en tratamiento con antihipertensivos
C) Triglicéridos +150 o en tratamiento con hipolipemiantes
D) HDL -40 en hombres -50 en mujeres
E) Glicemia de ayuna +100 o en tratamiento
20. Riesgo Cardiovascular en edades extremas
Menores de 35 años: tienen bajo riesgo de ECV aun cuando presente factores de riesgo, por lo
que se le homologa al riesgo de las personas entre 35 a 44 años.
Mayores de 75 años: todos tendrían un RCV alto.
21. Riesgo Cardiovascular en la Mujer
Anticonceptivos Hormonales: los ACO no incrementan el riesgo en menores de 30 años o en
mujeres no fumadores.
Los ACO combinados están contraindicados en mujeres mayores de 35 años, fumadoras de mas
de 15 cigarrillos día. Los que tienen estrógeno aumentan 7 veces el riesgo de tener un infarto en
este grupo de mujeres.
Mujeres usuarias de mas de 6 años de ACO pueden generar HTA
22. SOP: síndrome de ovario poliquistico: afecta entre el 5 al 10% de las mujeres en edad fértil. Se
caracteriza por anovulación, hiperandrogenismo y resistencia a la insulina, se asocia a obesidad,
HTA y sd metabólico, con mayor riesgo de IAM y DM.
Embarazo:
Menopausia: Disminuye el estrógeno, por lo que ya no tiene el factor protector, por lo que iguala el
riesgo de los hombres. Este déficit deteriora el perfil lipídico, con – HDL y + LDL, reduce la
sensibilidad a la insulina
23. Terapia de remplazo hormonal: No es efectiva en la prevención primaria ni secundaria de las ECV,
inclusive hay aumento de ACV, TVP y TEP tras 5 años de su uso.
24. Marcadores de Riesgo No tradicionales
Biomarcadores: PCr US, Lipoproteína a
Imagenológicos: Cuantía de Ca coronario, US carotideo(espesor de intima carotidea), índice
tobillo brazo
Genéticos
En APS no son necesarios y su uso es para especialistas.
25. Metas terapéuticas según riesgo CV
No fumar, realizar actividad física de intensidad moderada, mantener alimentación saludable y
beber moderadamente OH.
26. Metas para Presión Arterial
-140/90 en -80años
-130/80 en pacientes con ERC y proteinuria y -140/90 en pacientes con ERC sin proteinuria.
En mayores de 80 años:
Tomar la presión de pie y sentado para descartar hipotensión ortostática. Consignar la más baja.
Debe ser menor a 150/100 pero mayor a 120 con 60
27. Metas de control Glicémico
Población general -7% de Hemoglobina Glicosilada
Adulto mayor, personalizar meta
28. Metas de Enfermedad Renal Crónica
- PA 140/90 mmHg en pacientes con albumina/creatinina -30mg/g
- PA 130/80 mmHg en pacientes con albumina/creatinina +30 mg/g
29. Tratamiento según nivel de riesgo
cardiovascular
Estilo de vida saludable
Cese de habito tabáquico
Actividad física: 150min/ semana
Dieta saludable; rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasas
Cese de consumo de OH, a lo mas una unidad estándar en mujeres y dos en hombres, dejando
dos días sin beber a la semana. (una unidad estándar es una copa de vino)
Control de la obesidad
30. Tratamiento Farmacológico; Dislipidemia
Estatinas: son las mas efectivas para reducir el nivel de LDL. Inhiben la síntesis de Col a nivel
hepático. Logra reducción de LDL entre 25 a 55%. Tiene efectos antiarritmicos, antinflamatorios y
antioxidantes, por lo que tiene un rol en HTA FA DM, ERC, IC y cáncer. Las mas comunes y
potentes son la atorvastatina y la rosuvastatina. Se usa la lobastatina de 20mg cuando la
reducción deseada es baja.
En pacientes con ERC no esta demostrado su utilidad, por lo que no se recomienda
En VIH+ puede llevar a daños renales y riesgo de miopatías. Por lo que se deriva a especialista
Se contraindican en el embarazo y se suspenden 3 meses antes de iniciar planificación de
gestación.
Efectos adversos: debilidad muscular proximal(10%) aparecen a los 3 meses. La menos frecuente
es la rabdomiolisis que puede ser fatal.
31. Fibratos
Disminuyen la secreción y aumentan el catabolismo de Triglicéridos. Disminuyen el triglicéridos
en 35-50% aumentan HDL 5-20%
La combinación con Estatinas aumenta el riesgo de rabdomiolisis por lo que está contraindicado.
34. En APS dar metformina, pero con cuidado de la intolerancia digestiva y su dosis o indicación debe
limitarse si hay reducción de función renal.
Las tiazolidinedionas se reservan para uso de especialistas.
En caso de necesitar añadir un secretagogo de insulina a la metformina, dar sulfonilureas(como la
glipizida o el glimepiride)
35. Enfermedad Renal Crónica
Hay que evitar la progresión de la patología. En tanto el tratamiento farmacológico se puede
iniciar IECA o ARA II en pacientes no diabéticos con albumina/creatinina +30mg/g.
En estos casos el ARA II es mas efectivo en reducir el riesgo de ERC y ECV en presencia de
albuminuria.
No asociar IECA+ARAII por el riesgo a deterioro agudo de función renal e hiperpotasemia.
37. Anti agregación Plaquetaria
Se evalúa los beneficios y riesgos asociados, como un ACV hemorrágico o una hemorragia
digestiva.
La AAS el 2011 se concluyó que disminuye en un 10% los eventos CV pero no reduce la
mortalidad y aumenta las hemorragias extracraneanas no fatales en un 54%
38.
39. Adherencia
Primariamente al farmacológico es de un 50% y de 66% en prevención secundaria a los 2 años
de seguimiento