ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO .pptx

TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
Dr. Hector Sireth Melendez Salcido
Residente de primer año especialidad ginecología y
obstetricia

CASO CLINICO
• Femenino de 22 años de edad, etnia rarámuri, originaria de Cusarare, Chihuahua,
trasladada de hospital Rural de San Juanito, Chihuahua.
• Paciente con barrera de lenguaje y en estado de obnubilación por lo cual se dificulta
interrogatorio directo.
• Se realiza interrogatorio indirecto a esposo (habla poco español); refiere familiar paciente
no presenta antecedentes personales patológicos, quirúrgicos o alérgicos de importancia
medica. Refiere es primigesta, desconoce edad gestacional así como antecedentes
ginecoobstetricos. Control prenatal nulo.

CASO CLINICO
Refiere personal medico que entrega a paciente, que
comienza su padecimiento actual 12 horas antes con
cefalea, nausea y vomito, por lo que es trasladada a CAAPS
Creel, donde presenta las siguientes cifras tensionales:
• 140/120 mmhg 17:45 hrs
• 148/122 mmhg 18:00 hrs
• 157/120 mmhg 18:15 hrs
• 165/119 mmhg 18:30 hrs

CASO CLINICO
• En CAAPS Creel se inicia manejo con Hidralazina 2 bolos de 5 mg e impregnación con
Sulfato de magnesio, utilizando esquema Zuspan modificado, se traslada a hospital Rural
donde inician manejo antihipertensivo con nifedipino 30 mg cada 12 horas, metildopa 500
mg cada 8 horas y se sulfato de magnesio a mantenimiento.

CASO CLINICO
• A su llegada a nuestra unidad medica se presenta
paciente en estado de obnubilación, la cual se refiere
con cefalea severa y nausea, niega hepatalgia o
epigastralgia, refiere movimientos fetales presentes, sin
perdidas transvaginales.
Signos vitales al ingreso:
• Frecuencia cardiaca – 91
• Frecuencia respiratoria – 17
• Temperatura – 37.1°
• Tensión arterial – 138/98 mmhg
• Peso 60 kg
• Talla 150 cm
• IMC 26.67

CASO CLINICO
• Exploración física: Piel, mucosas y conjuntivas ictericas, abdomen globoso a expensas de
útero gestante, fondo uterino de 31 cm, tono uterino basal normal, sin contracciones
palpables durante exploración, al tacto vaginal cérvix central, blando, con 5 cm de
dilatación, 80% de borramiento, altura de la presentación 0 de Lee, membranas integras,
tarnier y valsalva negativos, extremidades inferiores con presencia de lesiones purpuricas
no evanescentes a la presión, con presencia de edema +/+++, ROTs aumentados +/+++.

CASO CLINICO
• Rastreo ultrasonografico: Embarazo gemelar monocorial biamniotico, placenta corporal
posterior grado 2, producto A cefálico, dorso izquierdo, FCF 127 lpm, peso fetal estimado
de 1983 gramos, fetometria para 33.2 sdg, chamberlain 3.5 cc; producto B, cefalico, dorso
izquierdo, FCF 88 lpm, peso fetal estimado de 1690 gramos, fetometria para 32 sdg,
chamberlain 4.3 cc.

CASO CLINICO
• Se decide realizar cesárea de urgencia, previo a su pase a quirófano se transfunden 6
concentrados plaquetarios y 1 plasma fresco congelado. se identifica sangrado en sabanas
de camilla previo pase a quirófano de aproximadamente 400cc (sangrado durante
procedimiento quirúrgico de 600cc. calculándose un total de 1000cc por lo que se
cataloga como hemorragia obstétrica).
• Liquido con tinte meconial +++/+++
• Gemelo A cefalico, masculino de 1525 grs de peso, apgar 5-8, gemelo B cefálico,
masculino de 2110 gr, apgar 0-0.

CASO CLINICO
1. ¿En México que lugar ocupan los trastornos hipertensivos
del embarazo en cuanto a casos de muerte materna?
2. ¿Qué factores de riesgo para desarrollar trastorno
hipertensivo del embarazo se logran identificar en nuestra
paciente?
3. ¿Cuáles son los datos de preeclampsia con criterios de
severidad?
4. ¿Qué tipo de trastorno hipertensivo del embarazo presenta
nuestra paciente?
5. ¿Como explicar la trombocitopenia y de mas
manifestaciones clinicas?
6. ¿Cuál es el manejo mas adecuado?
7. ¿Por qué interrumpir el embarazo?

Epidemiologia
• Los trastornos hipertensivos del embarazo
constituyen una de las principales causas de
mortalidad materna y perinatal en todo el
mundo. Se ha estimado que la preeclampsia
complica el 2-8% de los embarazos a nivel
mundial.
Gestational_Hypertension_and_Preeclampsia__AC
OG Replaces Practice Bulletin No. 202, December
2018

Epidemiologia
• En América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las
muertes maternas, mientras que en África y Asia contribuyen al 9% de las muertes.
• Aunque la mortalidad materna es mucho menor en en los países de altos ingresos que en los
países en desarrollo, el 16% de las muertes maternas pueden atribuirse a trastornos hipertensivos.
Gestational_Hypertension_and_Preeclampsia__ACOG Replaces Practice Bulletin No. 202, December 2018

México
11 de Octubre del 2021
https://www.gob.mx/salud/documentos/informes-semanales-para-la-vigilancia-epidemiologica-de-muertes-
maternas-2021
Trastornos hipertensivos del embarazo y su relación con la mortalidad
materna en México

Factores de riesgo
• Una variedad de factores de
riesgo se han asociado con
una mayor probabilidad de
preeclampsia.
• La mayoría de los casos de
preeclampsia ocurren en
mujeres nulíparas sanas sin
factores de riesgo obvios.

Patogenesis de
los trastornos
hipertensivos del
embatazo

Preeclampsia
Factores
inmunológicos
Factores
genéticos
Factores medio
ambientales
Desarrollo
anormal de la
placenta
Inflamación
Activación del
complemento
Mayor
sensibilidad a
angiotensina II
Preeclampsia: Pathogenesis Authors:S Ananth Karumanchi, MDKee-Hak Lim, MDPhyllis August, MD, MPHSection. Sep 10, 2021.

Desarrollo anormal de la placenta
Defectos en la
remodelación de la
arteria espiral
Defectos en la invasión del
trofoblasto
Alteración en la
placentación e isquemia
placentaria Liberación de
factores solubles
Disfunción endotelial
sistémica

Remodelación anormal
de las arterial espirales
Desarrollo
placentario
anormal
Hipoperfusión
Hipoxia e
isquemia

Factores inmunológicos
Células del trofoblasto
extravelloso
• Antígenos HLA de clase I: HLA-C, HLA-
E y HLA-G.
Células asesinas naturales NK
• Expresan una variedad de receptores
(CD94, KIR e ILT) conocidos por
reconocer moléculas de clase I se
infiltran en la decidua materna en
estrecho contacto con las células EVT.
Regulación de la implantación placentaria
TCD4

Factores genéticos
Las mujeres primigestas con antecedentes familiares de preeclampsia
(p. Ej., Madre o hermana afectada) tienen un riesgo de dos a cinco
veces mayor de padecer la enfermedad que las mujeres primigrávidas
sin tales antecedentes.
Los genes de sFlt-1 y Flt-1 se encuentran en
el cromosoma 13. Los fetos con una copia
adicional de este cromosoma (p. Ej., Trisomía
13) deben producir más de estos productos
génicos que sus homólogos normales.

Sflt-1, VEGF, PIGF
FACTORES PROANGIOGENICOS
• VEGF
• PIGF
FACTORES ANTIANGIOGENICOS
• Sflt-1
El aumento de la
producción de factores
antiangiogénicos perturba
este equilibrio y da como
resultado la disfunción
endotelial sistémica
característica de la
preeclampsia.

Tirosina quinasa 1 soluble similar a fms (sFlt-1)
Antagonista circulante natural
del factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF)
Isquemia placentaria
Estrés oxidativo y aumento de
sensibilidad a Angiotensina II

Resultado
Afección
multisistémica
Renal
Hepático
Vasculares
Hematológicos
Consecuencias
fetales

Definiciones y criterios diagnosticos
para los distintos trastornos
hipertensivos del embarazo

Hipertensión arterial
• TAS 140 mmHg o TAD 90 mmHg, en dos tomas separadas 4 horas
después de 10 minutos de reposo con la gestante sentada y el brazo a
la altura del corazón.
• Dos tomas de TAS>160 o TAD>110 separadas 15 minutos también se
consideraran diagnósticas.
En la primera visita se ha de valorar la PA en los dos
brazos y considerar a efectos clínicos la peor.
https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hipertension-y-gestacion.html

Hipertensión crónica – hipertensión inducida
por la gestación
Hipertensión crónica
• HTA que está presente antes de
la gestación o que se diagnostica
antes de la semana 20 de
gestación.
• Puede ser primaria (esencial) o
secundaria.
Hipertensión inducida por la gestación
• HTA que aparece después de las
20 semanas de gestación.
• Se subdivide en hipertensión
gestacional (HG) y preeclampsia
(PE).

Preeclampsia
• La preeclampsia es un trastorno del embarazo asociado con hipertensión de nueva aparición, que ocurre
con mayor frecuencia después de los 20 semanas de gestación y con frecuencia a corto plazo.
• Aunque a menudo acompañado de proteinuria de nueva aparición, hipertensión y otros signos o
síntomas de preeclampsia pueden presentarse en algunas mujeres en ausencia de proteinuria.

¿En ausencia de
proteinuria?
• Hipertensión y proteinuria criterios clásicos
para diagnosticar la preeclampsia, otros
criterios también son importantes.
• Hipertensión + ausencia de proteinuria +
características de gravedad = Preeclampsia.

Preeclampsia con datos de severidad

Preeclampsia sobreañadida a hipertensión
crónica
• En pacientes con hipertensión crónica:
Empeoramiento brusco (aumento del 20%) de las cifras de HTA o
aparición/empeoramiento de signos/síntomas de afectación de órgano
diana no atribuibles a otro diagnóstico más probable.

Hipertensión gestacional
Ausencia de proteinuria o
características graves que se desarrolla
después de las 20 semanas de
gestacion.
Eso parece que este diagnóstico es más un ejercicio de nomenclatura
que una pragmática porque el manejo de la hipertensión gestacional y el
de la preeclampsia sin características graves es similar en muchos
aspectos, y ambos requieren una vigilancia reforzada.

Atención
• Los resultados en mujeres con hipertensión
gestacional generalmente son buenos, pero
la noción que la hipertensión gestacional es
intrínsecamente menos preocupante que la
preeclampsia es incorrecto.
• La hipertensión gestacional se asocia con
resultados adversos del embarazo y puede no
representar una entidad separada de la
preeclampsia.

Hipertensión gestacional y
preeclampsia
• Hasta el 50% de las mujeres con hipertensión
gestacional eventualmente desarrollarán
proteinuria u otra disfunción de los órganos
finalmente consistente con el diagnóstico de
preeclampsia, y esta progresión es más
probable cuando la hipertensión se
diagnostica antes de las 32 semanas de
gestación.

Síndrome de
HELLP
Lactato deshidrogenasa >600 UI/L o más, AST y ALT elevadas
más del doble del límite superior de lo normal, y las
plaquetas cuentan menos de 100.000 3 109/L.
Principalmente una condición del tercer trimestre, en el 30%
de los casos se expresa por primera vez o progresa después
del parto.
Síndrome insidioso y atípico, con hasta el 15% de los
pacientes que carecen de cualquiera de los dos; hipertensión
o proteinuria.
Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet Count
Syndrome

Eclampsia
La eclampsia es la manifestación convulsiva de los trastornos hipertensivos del
embarazo y se encuentra entre las manifestaciones más graves de la
enfermedad.

Eclampsia
• La eclampsia se define por convulsiones
tónico-clónicas, focales o multifocales
de nueva aparición en ausencia de otras
afecciones causales como epilepsia,
isquemia arterial cerebral e infarto,
hemorragia intracraneal o uso de
drogas.
Gestational_Hypertension_and_Preeclampsia__ACOG Replaces Practice Bulletin No.
202, December 2018

Diagnósticos alternativos
• Algunos de estos diagnósticos alternativos pueden ser más probables
en casos en qué convulsiones de nueva aparición ocurren después de
48-72 horas después del parto o cuando ocurren convulsiones
durante la administración de sulfato de magnesio.

Síntomas de advertencia
• La eclampsia a menudo (78-83% de los casos) está precedida por
signos premonitorios de irritación cerebral, como:
Cefalea occipital o frontal severa y persistente, visión borrosa, fotofobia,
hiperreflexia y estado mental alterado. Sin embargo, la eclampsia puede ocurrir en
ausencia de signos o síntomas de advertencia.
La eclampsia puede ocurrir antes, durante, o después del parto. Cabe destacar que
una proporción significativa de mujeres (20-38%) no demuestran los signos clásicos
de preeclampsia (hipertensión o proteinuria).
Se cree que los dolores de cabeza reflejan el desarrollo de presión de perfusión
cerebral elevada, edema cerebral y encefalopatía hipertensiva.

¿Existen métodos de detección que sean
útiles para identificar a las mujeres en
riesgo de desarrollar trastornos
hipertensivos del embarazo?

Doppler de arterias uterinas
• Independientemente del índice o combinaciones de índices utilizado,
los estudios Doppler de la arteria uterina solo tiene un bajo nivel
valor predictivo para el desarrollo de la aparición precoz preeclampsia
y un valor aún menor para el inicio tardío preeclampsia.
Doppler uterino patológico: índice de
pulsatilidad medio > percentil 95
Semana 12
Semana 20

Segundo trimestre; factores angiogénicos
• Tirosina quinasa soluble similar a fms-[sFlt-1], factor de crecimiento
placentario [PlGF] y endoglina soluble
• Herramientas probables para la predicción de la preeclampsia de
inicio temprano.
Sin embargo, ninguna prueba única predice de manera
confiable la preeclampsia y se requiere una investigación
prospectiva adicional para demostrar utilidad clínica.

En el primer trimestre del embarazo, se ha reportado que una combinación de
bajas concentraciones séricas maternas de PIGF, alto índice de pulsatilidad de la
arteria uterina y otros parámetros maternos, identificaron al 93,1% de las pacientes
que desarrollarían preeclampsia requiriendo parto antes de las 34 semanas de
gestación.

Ratio sFlt-1/PlGF
• Esta proporción puede distinguir a las pacientes que desarrollan
complicaciones maternas o perinatales en los próximos 7-14 días de
aquellas con embarazo sin complicaciones.
Las mujeres con una relación sFlt-1/PlGF<38 no tienen EP en el
momento de la prueba y con toda probabilidad no desarrollarán EP
durante al menos 1 semana
Por el contrario, las mujeres con una relación sFlt-1/PlGF > 38
y, más específicamente, aquellas con una proporción mayor
de 85 tienen muchas probabilidades de desarrollar
preeclampsia y deben manejarse de acuerdo con la práctica
/pautas locales.<
Relación de preeclampsia (sFlt-1/PlGF) - ClinicalTrials.gov

Ratio sFlt-1/PlGF

¿Existen estrategias de
prevención para reducir el
riesgo de trastornos
hipertensivos de
¿embarazo?
• ¿Dosis ideal?
• ¿A partir de cuando?
• ¿Resultados?

Hipertensión gestacional
• El objetivo es mantener la TAS entre 130-145 y la TAD entre 80-95 y es necesario
iniciar tratamiento hipotensor en aquellas pacientes que presenten cifras
tensionales superiores a este rango de manera mantenida.

Preeclampsia sin criterios de severidad
• Si no hay co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre 130-155 y la TAD entre 80-105. Iniciar
tratamiento en aquellas pacientes que presenten cifras tensionales superiores a este rango de manera
mantenida.
Si existe co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre 130-145 y las TAD entre 80-95.

Preeclampsia con
criterios de
severidad
• TERAPIA DE PRIMERA LINEA

Preeclampsia con
criterios de
severidad
• TERAPIA DE SEGUNDA LINEA

Prevención y tratamiento farmacológico de
las convulsiones
¿Momento ideal para iniciar
sulfato de magnesio?
¿Dosis ideal y monitorizacion?
¿Por cuánto tiempo?
¿Si no remiten las convulsiones
cual es el manejo ideal?
¿Efectos adversos mas
frecuentes?
Diagnostico, tratamiento y prevención de la preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atención, GPC IMSS 0-20-08

Esquemas de
sulfato de
magnesio

Intoxicación por sulfato de magnesio

Manejo en síndrome de HELLP

Vía de nacimiento y cuando
terminar la gestación
• La probabilidad de parto por cesárea a menos de 28
semanas de gestación podría ser tan alta como 97%,
y a las 28-32 semanas de gestación tan alta como
65%.
• Para la hipertensión gestacional o la preeclampsia
sin caracteristicas graves, se prefiere el parto vaginal.

Vigilancia de la paciente con preeclampsia en
el puerperio

Bibliografía
• Gestational_Hypertension_and_Preeclampsia__ACOG Replaces Practice Bulletin No. 202, December 2018
• https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hipertension-y-gestacion.html
• Preeclampsia: Pathogenesis Authors:S Ananth Karumanchi, MDKee-Hak Lim, MDPhyllis August, MD, MPHSection. Sep 10,
2021.
• Relación de preeclampsia (sFlt-1/PlGF) - ClinicalTrials.gov
• Diagnostico, tratamiento y prevención de la preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atención, GPC IMSS 0-20-08
• https://www.gob.mx/salud/documentos/informes-semanales-para-la-vigilancia-epidemiologica-de-muertes-maternas-
2021

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