caso clinico

2. Nombre y apellido: O.T
Cedula de identidad:
Edad: 65 años
Direccion: Calle 15/4 y 5. Residencias Polo I.
Identificacion del Familiar:
Nombre: V.T
Telefono: ++++++++++
Parentesco: Hija

3. Paciente acude a la consulta por presentar
dolor abdominal
Refiere la hija: Mi mama tiene varios días con
mucho dolor en la barriga y no va al baño.

4. Post Operatorio mediato de laparotomía
exploradora, ileostomia, leucemia linfocitica
aguda.

5. -Prótesis de rodilla izquierda posterior. Traumatismo
en el año 2000 sin complicaciones.
-Cáncer de mama izquierda, diagnostico hace 6
años en tratamiento con yarimidex intervalo, libre de
enfermedad 5 años.
-Hipotiroidismo en tratamiento con levo tiroxina.
100mg. V.O. O.D
-Hipertensión arterial. Diagnostico hace mas de 10
años en tratamiento con Remirol. 100mg. O.D V.O
-Niega alergias a medicamentos.

6. -Madre: Hipertensión arterial.

7. Se trata de paciente femenina de 65 años de edad
quien se encuentra en el servicio por POM de
laparotomía exploradora mas ileostomía.
Al examen físico, neurológicamente colaboradora,
orientada en los tres planos, paciente encamada,
afebril, hidratada, tolerando via oral (dieta blanda).
Abdomen blando depresible RsHs presentes.
Ileostomía con secreciones fétidas (melena) 250cc
aprox. Herida quirurgica con apósito húmedo y
sucio.
Signos vitales: FR: 22x’ SpO2 98% FC: 125x’
PA:150/90 mmHg Temp:36 Cº.

8. Dx: P.O.M de laparotomía exploratoria mas
ileostomía. LLA del adulto.

9. S: Refiere hija: «No se mueve mucho, tengo que
ayudarla» «La noto cansada, no se baña porque esta
encamada» «Duerme poco»
O: Paciente en estado de somnolencia.
Neurológicamente colaboradora, orientada en los tres
planos.
Cabeza normo cefálica, sin presencia de cabello, cejas
pobladas, ojos simétricos, nariz sin secreciones, pabellón
auricular con presencia de cerumen, labios normales,
dentadura completa.
Moviliza cuello normalmente sin dolor a los movimientos
de flexión, extensión, rotación.
Respiracion espontanea aire ambiente. Tórax simétrico
normo expansible a la auscultacion M.V presente en
AsCsPs. Sin agregados F.R: 27x Saturacion de oxigeno
98%.

10. Hemodinamicamente taquicardia, F.C: 125x’ P/A: 117mm/hg
Temp: 36,2 ºC. Al monitor ritmo cardiaco acelerado. RsCs
normo fonéticos.
Abdomen globoso, blando, depresible a la palpación. RsHs
presentes. Se observa ileostomía con secreciones fétidas
(sangre melena), aprox.200cc. Drenaje de corredora
perietocolica. Herida operatoria con apósito de cura
húmedo y sucio en la región media abdominal. No evacuo
Diuresis espontanea por catéter Foley conectado a cistoflo
orinas amarillentas aprox.300cc. Genitales externos de
constitucion y características normales.
Miembros superiores e inferiores, simétricos de
características normales, con presencia de petequias y
hematomas,con poco movimiento. Se observa en miembros
superiores hematomas en sitios de venopuncion. Se
observa cicatriz en miembro inferior izquierdo por protesis.

11. A: Déficit de autocuidado relacionado con deterioro
musculo esquelético evidenciado en paciente encamado.
- Deprivacion de sueño: relacionado con cambios de las
etapas de sueño evidenciado en somnolencia diurna,
fatiga.
- Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro
musculo esquelético evidenciad en protesis en miembro
inferior izquierdo y enlentecimiento del movimiento.
- Fatiga: relacionado con dificultad para dormir evidenciado
en somnolencia y falta de energía.
P: Dejar al paciente en buenas condiciones higiénicas
Brindar descanso y reposo
Aumentar la movilidad física

12. I: Baño en cama, con agua tibia.
-Colocacion de cremas hidratantes con movimientos
circulares y pasivos.
-Colocacion de desodorante, colonia pera evitar el mal
olor.
-Realizar cambios posturales.
-Colocacion de sistemas de ayuda para evitar ulceras por
presión.
-Realizar cuidados de la piel.
-Fomentar el sueño.
-Realizar terapias de ejercicios.
E: Se encontró a la paciente somnolienta, con falta de
higiene. Después de realizar las intervenciones de
enfermería se dejo a la paciente con buena higiene y
confort, mas descansada y pudo conciliar el sueño.