Caso clínico de edema pulmonar de las alturas
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Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 32 años que consultó por dolor abdominal y disnea. Inicialmente se diagnosticó con neumonía multilobar, pero luego la neumología determinó que tenía edema pulmonar de las alturas. Este diagnóstico se basó en la historia clínica del paciente, los exámenes físicos y los hallazgos radiológicos. El tratamiento para el edema pulmonar de las alturas incluyó oxígeno suplementario, reposo, descenso de altura y medicamentos como nifedipino
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- 1. Caso Clínico Servicio de Neumología Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna UNAB
- 2. Datos personales JPV Masculino Edad: 32 años Raza: Mestizo Estado civil: Unión libre Escolaridad: 4to Primaria Ocupación: Agricultura Natural y residente: Berlín Procedente: Hospital de Tona Confiabilidad: Aceptable Seguridad social: SISBEN
- 3. Motivo de Consulta y Enfermedad Actual “Dolor del estómago y ahogo” •Aparición progresiva •Difuso •Hemiabdomen superior Dolor •Irradiado a zona Motivo Abdominal lumbar •Asociado a De emesis, malestar, vértig Consulta o e intolerancia a la VO • Rápidamente 24 horas Disnea progresiva • mMRC Grado 4 Un día antes estuvo en la ciudad de Bucaramanga por espacio de 5 días
- 4. Escala de Disnea mMRC Grado Grado de disnea 0 No hay disnea, excepto con esfuerzo extenuante Disnea al caminar rápidamente en plano y al subir 1 una pendiente Incapacidad para caminar en plano como otras personas de su edad por diifcultad respiratoria, o 2 necesidad de parar después de 15 minutos de caminata en terreno plano Necesidad de parar luego de pocos minutos ó a los 3 100 metros de caminata Disnea con mínima actividad (vestirse), demasiada 4 disnea como para salir de la casa Bestall C, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA . Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54:581-586.
- 5. Síntomas 4000 Berlín Berlín 3000 Hospital de Tona 2000 B/manga B/manga 1000
- 8. Antecedentes • PATOLÓGICOS – Asma en la infancia – No historia de enfermedad cardiovascular previa • ALÉRGICOS – Niega Índice tabáquico • QUIRÚRGICOS #años x # cigarrillos/día – Niega 20 • TÓXICOS – Fumador de 0,75 paquetes/año desde hace 5 años – Alcohol sólo de manera social
- 9. Antecedentes • FARMACOLÓGICOS – Niega • FAMILIARES – Niega patología pulmonar crónica en la familia • AMBIENTALES – Exposición a Furadan y Manzate – Niega contacto con pacientes TB • SOCIO-ECONÓMICOS – Zona rural
- 10. Revisión por sistemas Niega hemoptisis, fiebre o expectoración purulenta
- 11. Exámen físico al ingreso Paciente ingresa a la institución en ambulancia Regulares condiciones generales, orientado, disneico TA 90/70, FC 110, FR 28, SAT 94%, FIO2 32% Peso 60Kg Talla 1,60 mts IMC 23.4 kg/m2
- 12. Exámen físico al ingreso CABEZA Y CUELLO: Rubor facial, mucosa oral húmeda, conjuntivas rosadas, sin lesiones en cavidad oral, sin adenopatías ni masas en cuello, tiroides no palpable, sin ingurgitación yugular CARDIOPULMONAR: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos, murmullo vesicular conservado, disneico, tirajes IC
- 13. Exámen físico al ingreso ABDOMEN: Abdomen distendido, defensa muscular voluntaria Dolor a la palpación profunda de hipogastrio No masas ni visceromegalias No irritación peritoneal
- 14. Exámen físico al ingreso EXTREMIDADES: Eutróficas Sin edemas SNC: Sin déficit aparente
- 16. Diagnóstico de trabajo MD . Urgencias - HUS • Dolor abdominal agudo a estudio – Pancreatitis Aguda? – Colecistitis Aguda ??
- 17. Paraclínicos Hemograma HB 15,7, HTO 50, Leucocitos 16.500 Segmentados 75%, Linfocitos 18%, plaquetas 191.000 PCR 20,72 Glucemia central 90 mg/dl Creatinina 1,05 mg/dl BUN 21.9 mg/dl
- 18. Paraclínicos Uroanálisis: Leucocitos 0 a 4 x campo, no se observan hematíes, no se observan bacterias, cetonas ausente, glucosa ausente, proteínas ausente, bilirrubinas ausente Potasio 4,23 meq/l Sodio 144 meq/l Calcio iónico 4,3 mg/dl Cloro 98,1 meq/l
- 19. Paraclínicos Amilasa 19 u/l LDH 309 u/l AST 15,3 u/l ALT 12.1 u/l TP 14,3 INR 0,95 TPT 26,2 Proteínas : Albumina 2,94g/dl, Globulina 1,3g/dl
- 20. Paraclínicos Ecografía hepatobiliar Hígado de tamaño normal, contornos regulares, no lesiones focales ni difusas. Vías biliares intra y extra hepáticas no muestran dilataciones. Vesícula normodistendida con paredes delgadas, lisas sin cálculos. Páncreas con ecoestructura conservada. No hay liquido libre en cavidad. Se observa imagen que sugiere sugiere atelectasia versus consolidación basal derecha.
- 28. Diagnóstico de trabajo Medicina Interna - HUS Dx. Neumonía multilobar • Piperazilina tazobactam 4,5 gr EV c/8 horas • Vancomicina 500 mg c/12 horas • Valoración por neumología
- 29. Evolución clínica Cuarto día: Paciente en aceptable estado general TA 110/70 FC 79 FR 20 SAT 95%, FIO2 21% Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, pulmones normoventilados Sin dificultad respiratoria Sin dolor abdominal ni signos de irritación peritoneal
- 30. Neumología Neumología reinterroga Se sospecha problemas respiratorios asociados a las alturas Solicita nueva Rx de tórax
- 33. Neumología Dx. Edema pulmonar de las alturas Se suspende antibioticoterapia Se da de alta con orden de ecocardiograma de manera ambulatoria.
- 34. Enfermedades de las alturas
- 35. Presión alveolar (PA) de O2= P barométrica – P vapor de agua (47mmHg) x FiO2 – (PaCO2/R) P barométrica: 560mmHg (Bogotá) 674mmHg (Bucaramanga) 760mmHg (A nivel del mar) R Cociente respiratorio: 0.8 ó 0.85 (la ventilación alveolar es el 80% del valor del flujo sanguíneo pulmonar) A NIVEL DEL MAR PAO2 = (760 – 47) x 0.21 – 40 = 110 PARA BOGOTÁ PAO2 = (560 – 47) x 0.21 – 40 = 73 Diferencia Alvéolo-Arterial de Oxígeno
- 36. Enfermedad de las alturas Entidades agudas • Mal agudo de montaña - MAM • Edema pulmonar de las alturas - EPA • Edema cerebral de las alturas - ECA Physiological aspects of high-altitude pulmonary edema. Bärtsch P, Mairbäurl H, Maggiorini M, Swenson J Appl Physiol. 2005;98(3):1101.
- 37. Edema pulmonar de las alturas
- 38. Epidemiología EPA • Alturas >2500 msnm • Incidencia: a los 2500 mts : 0.2% a los 4500 mts: 6% a los 5500 mts: 15% Physiological aspects of high-altitude pulmonary edema. Bärtsch P, Mairbäurl H, Maggiorini M, Swenson J Appl Physiol. 2005;98(3):1101.
- 39. Epidemiología EPA • Factores de riesgo Género masculino Temperaturas frías extremas Infección respiratoria pre-existente Ejercicio vigoroso Condiciones pre-existentes ó anomalías anatómicas High-altitude pulmonary edema at a ski resort. Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D West J Med. 1996;164(3):222.
- 40. Epidemiología EPA • Anomalías anatómicas Ausencia congénita de una arteria pulmonar Shunt intracardíaco de izquierda a derecha Foramen oval permeable High-altitude pulmonary edema at a ski resort. Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D West J Med. 1996;164(3):222.
- 41. Fisiopatología EPA • Acumulación de líquido en las alturas: normal • Polimorfismos • HLA • Principios: – Líquido del vaso pulmonar al alveolo • Hipertensión pulmonar – Reabsorción por parte del epitelio alveolar • Transporte de sodio alveolar Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment. Stream JO, Grissom CK Wilderness Environ Med. 2008;19(4):293
- 42. Fisiopatología EPA • Hipertensión pulmonar Anomalías estructurales Arteria pulmonar derecha ausente Mediastinitis granulomatosa Síndrome de Down Agentes reductores de la Hipertensión pulmonar evitan su aparición Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment. Stream JO, Grissom CK Wilderness Environ Med. 2008;19(4):293
- 43. Fisiopatología EPA • Hipertensión pulmonar Mayor presión en capilares sin edema Mayor cantidad de GR y proteínas de alto pm “Shear stress” Oxido nítrico Endotelina 1 Actividad del sistema nervioso simpático Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment. Stream JO, Grissom CK Wilderness Environ Med. 2008;19(4):293
- 44. Fisiopatología EPA • Transporte transepitelial alveolar de sodio Transporte activo y facilitado Estimulación farmacológica con Beta-adrenérgicos (Salmeterol) Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment. Stream JO, Grissom CK Wilderness Environ Med. 2008;19(4):293
- 45. Clínica EPA • Tos no productiva y disnea • Segundo a cuarto día de exposición • Nunca después de una semana • Los síntomas progresan • Otros síntomas: Taquicardia, taquipnea, fiebre • Pulsoximetría ↓ 10 puntos de la esperada High-altitude pulmonary edema at a ski resort. Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D West J Med. 1996;164(3):222.
- 46. Diagnóstico EPA • Historia y exámen físico • Discrepancia entre clínica y estudios • Rx de Tórax: opacidades alveolares de predominio central derecho y progresan tornándose bilaterales • Sobrecarga ventricular derecha en el EKG • Leucocitosis Variable radiomorphologic data of high altitude pulmonary edema. Features from 60 patients. Vock P, Brutsche MH, Nanzer A, Bärtsch P Chest. 1991;100(5):1306.
- 47. Evaluación Association pour la Recherche en Physiologie de L'Environnement (ARPE) 1 punto cada síntoma: cefalea, náuseas, pérdida de apetito, insomnio, vértigo. 2 puntos cada síntoma: cefalea resistente a analgesia, vómito. 3 puntos cada síntoma: disnea en reposo, disminución en la diuresis, incoordinación. Puntuación Gravedad Tratamiento 1a3 Leve Analgésico 4a6 Moderado Analgésico, reposo y posponer el ascenso Más de 6 Severo Alarma EPA/ECA, descenso. Médecine de l'alpinisme et des sports de montagne (4e édition) Jean-Paul Richalet, Jean-Pierre Herry
- 48. Tratamiento EPA • No farmacológico • Farmacológico Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema. Marticorena E, Hultgren HN Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
- 49. Tratamiento EPA • Intervenciones no farmacológicas – Oxígeno suplementario (nunca sólo) – Reposo – Evitar el frío – Descenso real o simulado * – EPAP Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema. Marticorena E, Hultgren HN Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
- 51. Tratamiento EPA • Intervenciones farmacológicas – Nifedipino – Sildenafil – Tadalafil – Dexametasona – Salmeterol – Acetazolamida Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema. Marticorena E, Hultgren HN Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
- 52. Tratamiento EPA – Nifedipino: 60 mg liberación prolongada VO (30 mg VO cada 12 hrs; o 20 mg VO cada 8 hrs) – Duración : continuar hasta el descenso, y los síntomas resuelvan con una saturación O2 normal Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema. Marticorena E, Hultgren HN Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
- 53. Tratamiento EPA – Tadalafil: 10 mg VO cada 12 hrs – Sildenafil: 50 mg VO cada 8 hrs – Duración : continuar hasta el descenso, y los síntomas resuelvan con una saturación O2 normal Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema. Marticorena E, Hultgren HN Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
- 54. Profilaxis EPA • Nifedipino: 60 mg liberación prolongada (30 mg cada 12 horas ó 20 mg cada 8 horas) • Duración: Iniciar antes del ascenso y continúar por 3-5 días en la máxima altura Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema. Marticorena E, Hultgren HN Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
- 55. Profilaxis EPA • Tadalafil: 10 mg VO cada 12 hrs; Iniciar antes del ascenso y continuar por 3-5 días en la máxima altura • Sildenafil: 50 mg VO cada 8 hrs; Iniciar antes del ascenso y continuar por 3-5 días en la máxima altura • Dexametasona: 8 mg VO cada 12 hrs; Iniciar antes del ascenso y continuar por 48-72 hrs en la máxima altura • Acetazolamida: 125-250 mg VO cada 12 hrs ; Iniciar antes del ascenso y continuar por 48-72 hrs en la máxima altura Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema. Marticorena E, Hultgren HN Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
- 56. Recomendaciones • En el momento del alta – Ascenso progresivo: No mayor a 300 mts/noche – Reposos en campo de base – Medicación profiláctica – Subir no demasiado alto, no demasiado rápido, ni demasiado pesado Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema. Marticorena E, Hultgren HN Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
- 57. Gracias!