insuficiencia renal crónica y embarazo

1. INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA Y EMBARAZO
Alessandra Argueta Ramos
MR2 GINECO OBSTETRICIA
SESION CLINICA PERINATOLOGICA
HOSPITAL MARIO CATARINO RIVAS
NOVIEMBRE 2014

2. 2
NOMBRE: Y.C.J
EDAD: 28 AÑOS
ESTADO CIVIL: CASADA
PROCEDENCIA: COL RIVERA HERNANDEZ, SPS
• ESCOLARIDAD: SECUNDARIA COMPLETA
• OCUPACIÒN: AMA DE CASA
• RELIGIÒN: EVANGELICA

3. HGO: G:2 C:1
FUM: 08/03/2014
FPP: 15/12/2014
EG: 36.3SG
UGS OBSTETRICO: 2
NO. DE CONTROLES PRENATALES: 4
TIPO Y RH: O POSITIVO
VDRL: NO REACTIVO
VIH: NEGATIVO
3

4. MENARQUIA: 13 AÑOS
PERIODOS MENSTRUALES: REGULARES, CON
DURACIÒN APROXIMADA DE 3 DÌAS, NUMERO DOS
TOALLAS
CITOLGIA: NO SE REALIZO
PLANIFICACION: DEPOPROVERA
IVS: 20 AÑOS
NO. DE PAREJAS: 1
ETS: NEGATIVO
4

5. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA DIAGNOSTICADA
HACE CUATRO AÑOS, LA CUAL INICIA HEMODIALISIS
A LAS 19.3 SG, SE LE REALIZARON HEMODIALIS DE
LUNES A SABADO.
• HIPERTENSIÒN ARTERIAL CRÒNICA DIAGNOSTICADA
HACE 4 AÑOS EN EL HMCR MANEJADA CON ATENOLOL
100MG VO CADA DIA, FUROSEMIDA 40MG VO CADA 12
HORAS, NIFEDIPINA 20MG VO CADA 8 HORAS,
ALFAMETILDOPA 250MG VO CADA 8 HORAS
5

6. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
• HOSPITALIZADA:
EL 13 DE AGOSTO DEL 2014 POR CRISIS HIPERTENSIVA,
CON EMBARAZO DE 19.2SG, ESTUVO HOSPITALIZADA
DURANTE SIETE DÌAS, EN ESTE CENTRO HOPITALARIO,
LA CUAL EGRESA ESTABLE, REALIZANDOSE
HEMODIALIASIS.
EL 18 DE NOVIEMBRE DEL 2014 INGRESADA POR CRISIS
HIPERTENSIVA, CON EMBARAZO DE 36.3SG
6

7. MC: REFERIDA DE LA CONSULTA EXTERNA DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO
HEA: PACIENTE CON AMENORREA DE 36.3 SG POR FUM
CONOCIDA EN LA CONSULTA EXTERNA POR
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA E HIPERTENSION
ARTERIAL SECUNDARIA QUE FUE EVALUADA EL DIA
18/11/14 POR PRESENTAR PRESIONES ARTERIALES DE
180/110MMHG, POR LO QUE SE INGRESA EN SALA DE
LABOR Y PARTO
7

8. EXAMEN FISICO
PACIENTE LUCIDA, CONCIENTE, ORIENTADA CON
SV:
PA: 170/100MMHG, FC: 90LPM, FR:17LPM T:37C
ORL: MUCOSAS HIDRATADAS
CARDIOPULMONAR: CORAZÒN RITMICO,
REGULAR, NO SOPLOS
PULMONES LIMPIOS, BIEN VENTILADOS, NO
RUIDOS PATOLOGICOS
ABDOMEN: GRAVIDO, FCF:140LPM AU: O/10 MF:
PRESENTES AFU: 29CMS
8

9. GO: VULVA Y BUS NORMAL
ESPECULOSCOPIA:VAGINA DE PAREDES ELASTICAS, ROSADAS,
CERVIX DE ASPECTO SANO
TV: CERVIX CERRADO
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMA, ROT NORMALES
9

10. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• EMBARAZO DE 36.3SG
• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
• HIPERTENSION ARTERIAL CRÒNICA EN CRISIS
• CESAREA ANTERIOR
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11. • INGRESO A LABOR Y APRTO
• NPB/AD
• SIGNOS VITALES CADA 30MIN
• MONITOREO FETAL
• UGS OBSTETRICO Y DOPPLER
• HEMOGRAMA COMPLETO
• TIPO Y RH, CRUCE
• GLICEMIA, BUN, CREATININA, TGO, TGP, LDH,
ACIDO URICO, TP Y TP.
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12. • ATENELOL 100MG V.O.CADA DÌA
• NIFEDIPINA 20MG V.O. CADA DÌA
• INTERCONSULTA CON NEFROLOGÌA
• INTERCONSULTA DE MEDICINA INTERNA
• PRESENTAR EN SESIÒN CLINICA
• VIGILAR FCF, AU, MF, PA, SVE, ROT
• REPORTAR ANORMALIDADES
12

13. SESION CLINICA
PACIENTE DIAGNOSTICOS CONSIGNADOS, EN
PROGRAMA DE HEMODIALIS, REFERIDO DE CONSULTA
EXTERNA POR PRESENTAR CIFRAS TENSIONALES
ELEVADAS, CON ULTRASONIDO DEL DIA DE AYER QUE
REPORTA EDAD GESTACIONAL POR BIOMETRIA PARA
30SG POR LO QUE PODRIA TRATARSE DE RCIU. DEBEN
REALIZARSE PRUEBAS PARA DETERMINAR SI AUMENTO
DE LA PA SE ASOCIA A PREECLAMPSIA SOBREAGRADA.
ADEMAS ES CONOCIDA LA ASOCIACION DE ATENOLOL
CON RCIU MAS OLIGOHIDRAMNIOS, POR LO QUE
DEBERA SUSPENDER ESTE Y CONTINUAR CON
NIFEDIPINA.
13

14. USG DOPPLER 19/NOV/14
FETO UNICO, VIVO, CEFALICO,
BIOMETRIA FETAL:
DBP: 78MM=31.2
CA: 256MM=29.5
LF: 57MM= 29.4=PROMEDIO 30.2
PESO ESTIMADO: 1619 GRAMOS
ILA: 12 CM
FLUJOMETRIA DOPPLER
IP: 0.83
IR: 0.78(ARRIBA DEL PERCENTIL 95, EN ALGUNOS SEGMENTOS DE TRAZAS DE
ARTERIA UMBILICAL HAY AUSENCIA DE FLUJO DIASTOLICO).
CONCLUSIÒN: EMBARAZO DE 30SG CON FLUJOMETRIA DOPPLER ALTERADO
14

15. EVOLUCIÓN EN SALA
EMBARAZO DE 34.2SG POR USG(TARDIO)
EXTRAPOLADO, CON RCIU SEVERO Y
FLUJOMETRIA DOPPLER ALTERADO CON
ZONAS DE AUSENCIA DE FLUJO
DIASTOLICO.
DEBE APLICARSE MADURACIÒN PULMONAR
PARA INTERRUPCIÒN DEL EMBARAZO.
15

16. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
20/11/14, 19:00 HRS
DX PREOPERATORIO:
1.EMBARAZO DE 36.3 SG, 2. CA, 3.IRC,
4.ANEMIA CRONIA, 4.RCIU, 5.HTAC
• DX POSTOPERATORIO: IDEM
• CIRUGIA: CESAREA TIPO KERR MAS OTB
• COMPLICACIONES: NINGUNA
16

17. HALLAZGOS
A LAS 18:34 HRS EN SALA DE OPERACIONES SE
OBTIENE RN UNICO, VIVO, CEFALICO, FEMENINO,
CON APGAR 8 Y 9, PESO: 1520, TALLA: 41CMS,
PC: 29CMS, SIN MALFORMACIONES
CONGENITAS, LIQUIDO ABUNDANTE MECONIAL
+++ NO FETIDO, NO CALIENTE, CORDON
UMBILICAL NORMAL, PLACENTA COMPLETA,
UTERO Y ANEXOS NORMALES.
17

18. 18
WBC HGB HCT PLT
18/11/2014 14.8 7.8 25.2% 184,000
20/11/14 14.9 8.3 28.2% 196,000
20/11/14 POST
CESAREA
20.0 9.2 30.4% 200,000
SE LE TRANSFUNDIO DOS UNIDADES DE GLOBULOS
ROJOS EMPACADOS EL DÌA 18/11/2014.
EXAMENES DE LABORATORIO
QUIMICA SANGUINEA
• BUN: 39.8
• CREATININA: 4.2
• GLICEMIA: 85

19. EGRESO MATERNO EL DIA
23/NOVIEMBRE/2014SE EGRESA PACIENTE
EN BUENAS CONDICIONES,
MEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN
SIGNOS DE UREMIA. PACIENTE
CONTINUARA SUS HEMODIALISIS EN
HEMODIALISIS DE HONDURAS.
MEDICAMENTOS: ATENOLOL 100MG VO CADA DÌA, NIFEDIPINA 20MG
VO CADA 12 HORAS CEFALEXINA 500MG VO CADA 6 HORAS POR
CINCO DÌAS 19

20. INTRODUCCION
EMBARAZO DESACONSEJADO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
RENAL
PRINCIPALMENTE POR RESULTADO PERINATAL ADVERSO Y
PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL

21. ALTERACIONES FISIOLOGICAS DEL
RIÑON DURANTE EL EMBARAZO
• CAMBIOS ANATOMICOS EN EL RIÑON Y EL SISTEMA COLECTOR
RENAL
• CRECIMIENTO DEL RIÑON EN TAMAÑO Y PESO, MARCADA
DILATACION DEL SISTEMA COLECTOR RENAL
• ASOCIADO A CAMBIOS HORMONALES Y OBSTRUCCION
MECANICA
• AUMENTO DE TASA DE FILTRACION GLOMERULAR (50%)

22. EVALUACION DEL ESTADO RENAL
• Sangre
• Bun creatinina
• Orina
• Tira reactiva
• Orina 24 hrs
• Proteínas
• Depuración de creatinina

23. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
• Pérdida permanente y progresiva de la función renal a lo largo
de meses o años.
• Síntomas aparecen al disminuir 25% la filtración Glomerular
• Signos: Hipertensión arterial, anemia, anorexia, vómitos, perdida
de peso, acidosis, hipercalemia, serositis e infertilidad.
• Cuando la concentración de creatinina excede 1.5mg/100mg y
la tasa de filtración glomérulos es < 40 ml/min son pocas las
posibilidades de llegar a término

24. CLASIFICACION
• Insuficiencia renal crónica leve:
• Creatinina sérica <1.4mg/100ml
• Depuración de creatinina < 50 a 60%
• Proteinuria < 1gr/24 horas
• Puede o no presentar hipertensión arterial
• No hay des equilibrio hidroelectrolitico o acidobásico ni uremia.

25. Insuficiencia Renal crónica Moderada
•Creatinina sérica entre 1.5 y 2.5 mg/dl
•Depuracion creatinina entre 25 y 50%
•Proteinuria entre 1 a 3 gr/24 horas
•Hipertensión arterial
•Retención de agua
•Acidosis metabolica compensada
•Signos y sintomas de uremia
CLASIFICACION

26. Insuficiencia renal crónica grave
•Creatinina sérica > 2.5 mg/100ml
•Depuración creatinina < 25%
•Proteinuria >3 gr/24 horas
•Hipertensión arterial de difícil control
•Manejo inadecuado de agua corporal total
•Desequilibrio acidobásico y electrolítico
•Franca uremia.
CLASIFICACION

27. EFECTO DEL EMBARAZO EN LA
FUNCION RENAL
• EFECTO A LARGO PLAZO ES CONTROVERSIAL
• MEJORES RESULTADOS CUANDO CREATININA ES MENOR 1.5MG/DL
• INTERRUPCION DEL EMBARAZO
• HIPERTENSION ARTERIAL
• PROTEINURIA

28. EFECTO DE LA ENFERMEDAD RENAL
CRONICA EN EL EMBARAZO
• PROGRESOS EN LOS ESTUDIOS DE BIENESTAR FETAL HAN
MEJORADO EL RESULTADO PERINATAL
• BUN MAYOR DE 60 mg/dl MENOR SUPERVIVENCIA FETAL
• PARTO PREMATURO
• RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
• ACELERACION DE LA ENFERMEDAD RENAL

29. ✓Permitir el embarazo a pacientes con enfermedad renal crónica con creatinina sérica
menor de 1.4mg/100ml
✓Control de embarazo cada 2 semanas hasta la semana 32, luego semanal.
✓Manejo interdisciplinario que incluya especialista en medicina interna, nefrología,
perinatología.
✓Deteccion temprana de signos de alarma
✓Ultrasonido para detectar RCIU, oligohidrmanios, DPPNI
✓Perfil biofisico y vigilancia fetal en el tercer trimestre
✓Control de presión arterial
MANEJO

30. MANEJO
✓Hospitalizacion en las siguientes condiciones:
• hipertension arterial de dificil control
•Proteinuria importante
•Preeclampsia / eclampsia
•RCIU
•Infeccion tracto urinario

31. -Embarazo con éxito en pacientes con hemodialisis
-Vigilancia por cambios bruscos en presion arterial
-Mantener hematocrito arriba de 25%
-Mayor incidencia de parto pretermino
HEMODIALISIS EN EMBARAZO

32. Indicaciones para resolución
Hipertensión
incontrolable Preeclampsia
Si hay
disminución de
la función renal
con viabilidad
fetal
Indicaciones
fetales
Crecimiento
Bienestar

33. GRACIAS POR SU ATENCIÓN ......