Caso interesante

1. CASO INTERESANTE
POR DR RODRIGO PEREZ
R3 DE CIRUGIA GENERAL

2. HISTORIA DE INGRESO
• NOMBRE : A.A. G. L
• EDAD: 23 AÑOS
• EXPEDIENTE: 1163204
• FECHA: 18/06/2023 HORA:13:00:PM
• DATOS : POR EL PACIENTE “ CONFIABLES “
• CONSULTA POR : “ EL DOLOR”

3. PRESENTE ENFERMEDAD
• PACIENTE REFIERE HISTORIA DE 1 MES DE PRESENTAR
EPISODIOS DE DOLOR ABDOMINAL DIFUSO QUE CEDEN
CON ANALGESICOS ORALES HACE 3 DIAS INICIA CON
DOLOR ABDOMINAL DIFUSO DE MODERADA A FUERTE
INTENSIDAD ACOMPAÑADO DE NAUSEAS, VOMITOS EN
INCONTABLES OCASIONES , PROCESO FEBRIL NO
CUANTIFICADO , ADEMAS REFIERE DIFICULTAD A LA
DEFECACION Y EXPULSION DE FLATOS , POR LO QUE
CONSULTAN A HOSPITAL PERIFERICO , DONDE COLOCAN
SNG Y REFIEREN A ESTE CENTRO HOSPITALARIO
• NIEGA OTRAS ALTERACIONES

4. ANTECEDENTES PERSONALES
• NO ANTECEDENTES MEDICOS CONOCIDOS
• NO ANTECEDENTES QUIRURGICOS
• NO ALERGIAS CONOCIDAS
• ETILISTA Y TABAQUISTA OCASIONAL : SUSPENDE HACE 2 MESES
• APARIENCIA GENERAL :PACIENTE MASCULINO EN LA TERCERA
DECADA DE LA VIDA , CUYA EDAD CRONOLOGICA CONCUERDA
CON EDAD APARENTE , AL MOMENTO ALERTA , CONSCIENTE ,
ORIENTADO EN TIEMPO , LUGAR Y PERSONA , COLABORADOR
AL INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO , QUEJUMBROSO

5. SIGNOS VITALES
• TA 12/75MMHG FR:15RPM, FC :100LPM, SO2: 97%, T:37.4C
EXAMEN FISICO
• CRANEO ; NORMOCRANEO, OJOS : PIRLA , CAE: NEGATIVO ,
FOSAS NASALES : PERMEABLES CON SNG SIN DRENAJE
APARENTE , BOCA : LENGUA Y MUCOSASM HUMEDAS
• CUELLO : SIMETRICO , MOVIL NO ADENOPATIAS , NO MASAS.
• TORAX: SIMETRICO, BUENA EXPANSION COSTAL, MURMULLO
VESICULAR PRESENTE Y NORMAL , NO RUIDOS ADVENTICIOS
• CVRR: RITMO REGULAR, NO AUSCULTO SOPLOS

6. • ABDOMEN:
• I:SIMETRICO,LEVE PANICULO ADIPOSO, NO CICATRICES
• A: PERISTALTISMO AUSENTE
• P: TIMPANISMO DIFUSO
• P: DOLOR A LA PALPACION DIFUSA, AUMENTO DE LA
RESISTENCIA MUSCULAR GENERALIZADA , NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO MASAS
• GENITALES :MASCULINOS SIN ANORMALIDADES
• EXTREMIDADES : NORMOTROFICOS , NORMOTONICOS

7. • EXAMENES DE LABORATORIO DE HOSPITAL PERIFERICO
• HB 13.2 , GB 11.2 , N90%, EGO : 2-4 LEUCOCITOS POR
CAMPO
• LECTURA DE RX DE HOSPITAL PERIFERICO
• RX DE TORAX AP : NO GAS BAJO EL DIAFRAGMA
• RX DE DE ABDOMEN SIMPLE DE PIE : SE OBSERVA IMAGEN
GUGESTIVA DE NIVELES HIDROAEREOS

8. • DIAGNOSTICO
• P1 : ABDOMEN AGUDO
• D/C PLASTRON APENDICULAR
• PLAN
• INGRESO 1CH (OBS)
• NXB
• SV CADA 4 HORAS
• VIGILAR ESTADO ABDOMINAL
• LEV
• DOBLE ANTIBIOTICO
• EXAMENES
• USG ABDOMINAL POR RADIOLOGO

9. Importante
• En Unidad de Emergencia se realiza rastreo
ultrasonografico por staff de emergencia identificando
masa a nivel de fosa ilíaca derecha, la cual era sugerente
de proceso relacionado con plastron apendicular

10. • EXAMENES DE INGRESO
• HB10.4 G/DL LIPASA:13 U/L
• HTC: 30.7 % NITROGENO UREICO:
10MG/DL
• GB: 9.42 POTASIO:3.8: MEQ/L
• NEU. 83% PCR:105.76MG/DL
• PLAQUETAS: 301,000 SODIO: 135 MEQ/L
• TP: 11.9 SEG TGO:15 U/L
• TPT : 25.9 SEG TGP: 18: U/L
• ACIDO URICO : 3.40MG/DL AMILASA SUERO:28: U/L
CLORO: 103: MEQ/L
• CREATININA: 0.45 MG/DL
• GLUCOSA :77 MG/DL

11. RX SIMPLE DE ABDOMEN DE PIE DE
INGRESO

12. NOTA DE VISITA DE STAFF 18/06/2023 10:17 pm
• NOTA DE EVALUACION : AL MOMENTO EXAMINO PACIENTE
POR HISTORIA DADA POR PACIENTE REFIERE 72 HORAS DE
INICIO DE DOLOR ABDOMINAL DIFUSO
• AL EXAMEN FISICO SIGNO DE MUSSY POSITIVO
COMPATIBLE CON ABDOMEN QUIRURGICO
• PLAN :PASAR A SOP A LPE , PREVIO CONSENTIMIENTO
INFORMADO

13. REPORTE OPERATORIO
• Diagnostico preoperatorio: abdomen agudo complicado
• Cirugía programada: laparotomia exploradora.
• Anestesia solicitada: general

14. Reporte operatorio
Hallazgos:
• Apendice cecal en fase perforada en 1/3 distal, posición
retroperitoneal con tendencia al aplastronamiento, con
adherencias a ileon distal y recto.
• Absceso con material purulento +/- 20 ml a nivel de piso
pélvico.
• Lesión Grado II a nivel de ileon distal +/- 10 cm de válvula
ileocecal.
• Lesión Grado II a nivel de 1/3 medio de recto.

15. Técnica
• Paciente en quirófano 4 SOP
• Bajo anestesia general + Tubo orotraqueal
• Previa asepsia y antisepsia con jabón yodado.
• Coloco campos estériles.
• Realizo incisión para infraumbilical en línea media.
• Diseco por planos hasta cavidad.
• Verifico hallazgos.
• Procedo a liberar apéndice cecal, drenando material purulento y luego realizo
apendicectomía, pinzo, corto y ligo mesoapendice.
• Pinzo corto y ligo apéndice cecal.
• Invagino muñón apendicular por medio de técnica de Zuckerman.

16. • Identifico lesiones en ileon distal y recto verificando la usencia de fuga de
material enteral.
• Procedo a realizar reparo primario en ambos sitios ya descritos en dos
planos con Vycril 3/0 y seda 3/0.
• Procedo a confeccionar ileostomía en asa a +/- 60 cm de válcula ileocecal,
dejando pasador con sonda nasogástrica en sitio de ileostomía.
• Verifico permeabilidad de ileostomía, verifico hemostasia.
• Pido cuenta:ok
• Procedo a lavar cavidad con SSN 0.9%, posterior a lo cual cierro por planos
con Vicryl 1/0 para aponeuross y Nylon 2/0 para piel.
• Finalizo procedimiento

17. Diagnostico postoperatorio: Apendicitis aguda
perforada en 1/3 distal + Lesiones Grado II a nivel
de ileon distal y recto
Cirugia realizada: Laparotomía exploradora+ apendicectomía+ reparo
primario de ileon y recto + confección de ileostomía en asa

23. NOTA DE VISITA DE STAFF PRIMER POST QUIRURGICO
19/06/2023
• NOTA DE PASE DE VISITA
• REPORTAR LA RESPUESTA DE BIOPSIA
• INTERCONSULTA NEUMOLOGIA

24. NOTA DE VISITA PRIMER DIA POST QUIRURGICO 19/06/203
• PACIENTE POSTQUIRURGICO EN SUS PRIMERAS HORAS
POSTQUIRURGICO POR APENDICITIS AGUDA PERFORADA
MAS ABSCESO PELVICO, MAS LESION GRADO II DE ILEON Y
RECTO POR LO QUE SE DA PLAN DE
• ANALGESIA
• ANTIBIOTICO

25. NOTA DE VISITA DE STAFF EN SEGUNDO DIA
POSTQUIRURGICO 20/06/2023
• PLAN DE PASE DE VISITA
• INICIO DE DIETA LÍQUIDA

26. NOTA DE VISITA DE STAFF EN SU TERCER DIA POST
QUIRURGICO 21/06/2023
• NOTA DE VISITA
• PROGRESO DE DIETA A BLANDA.
• RETIRO DE DRENO

27. • PACIENTE ES DADO DE ALTA EL 22/06/2023 en buen
estado de salud, tolerando dieta completa,’

28. GRACIAS.