Cesarea

Linda Ferrer Duran
Residente 1er año
Ginecología y obstetricia

CAPITULO CESAREA, J. González-Merlo y E. González Bosquet. Obstetricia, Capítulo 42, 660-669
PROTOCOLO: CESÁREA. PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL, SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC
BARCELONA
Intervención
obstétrica en
la que se
extrae el feto
y la placenta.
A través de
una incisión
realizada
En la pared
abdominal y
otra en el
útero.

 Habitualmente se reconocen cuatro.
OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO FETAL, CABERO. /
TEXTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, FELCOSOG.
Distocias
39,55%
Cesárea
anterior
25-30%
Sospecha de
pérdida del
bienestar
fetal
10-15%
Presentación
de nalgas
10-15%

 En la practica resulta fácil reconocer dos
tipos.
Absolutas y
relativas o
discutibles
• Maternas
• Fetales
• Ovulares

MATERNAS ABSOLUTAS
• Desproporción céfalo-pélvica.
• Estrechez pélvica.
• Obstrucciones mecánicas de la vagina.
• Fibrosis cervical.
• Plastia vaginal o del piso pélvico
previas.
• Tumor avanzado del TGI
• Cerclaje abdominal permanente,
• Dos(2) ó más cesáreas previas.

MATERNAS ABSOLUTAS
• Cesárea corporal.
• Cirugía previa sobre el cuerpo uterino,
• Persistencia de la causa de la cesárea previa.
• Cesárea previa complicada (dehiscencia, Infección).
• Herpes genital activo.
• Condilomatosis florida obstructiva.
• Cardiopatía descompensada.
• Aneurismas o malformación arteriovenosa cerebral.
• Fistulas urinarias o intestinales operadas.

MATERNAS RELATIVAS
•Pre eclampsia-eclampsia.
•Una (1) cesárea segmentaria previa.
•Distocias dinámicas refractarias a
manejo médico.
•Cérvix inmaduro, que no respondió
a esquema de maduración.
•Embarazo Prolongado.

FETALES ABSOLUTAS
• Feto en Situación Transversa.
• Feto en presentación Podálica.
• Feto en variedad de Frente.
• Embarazo múltiple más de 2.
• Gemelar monoamniótico monocorial.
• Gemelar bivitelino en que ambos no estén en cefálica.
• Peso fetal entre 1000 y 1500 grs.
• Sufrimiento fetal agudo en el primer periodo del parto.
• Distocias de posición persistentes.
• Macrosomía Fetal mayor de 4.500 grs.

FETALES RELATIVAS
•Anomalías congénitas.
•Restricción del crecimiento intrauterino.
•Bienestar fetal ante parto comprometido
ante las contracciones uterinas.
•Macrosomía fetal (entre 4000 y 4500 grs)

OVULARES ABSOLUTAS
• Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
• Placenta previa oclusiva total.
• Prolapso de cordón con feto vivo.
• Oligohidramnios severo.
OVULARES RELATIVAS.
• RPM con infección ovular.
• Polihidrmanios Severo.

Según el
momento en
que se
realizan:
Cesáreas
electivas o
programadas
Cesáreas
intraparto

Según la
técnica
quirúrgica
Cesárea
corporal
Cesárea
segmentaria

Decúbito supino
Ligera posición de Trendelenburg
Inclinación de alrededor de 15° a la
izquierda para evitar la compresión
de los grandes vasos
Sondaje vesical.
TÉCNICA

Incisión en la piel
Transversa
Vertical
TÉCNICA

Vertical o laparotomia
mediana infraumbilical
Acceso más rápido al útero
Hemorragia menor
Mayor capacidad para extender la incisión
alrededor del ombligo
Permite un examen más fácil del abdomen superior.
Favorecida por la diastasis de los rectos
abdominales.
INCISIÓN

VERTICAL O
LAPAROTOMIA
MEDIANA
INFRAUMBILICAL
•Urgencia Materno-
Fetal.
•Incisión previa en
línea media.
•Prolapso de cordón.
•Síndrome Hellp
(Trombocitopenia).
•Hipovolemia y
shock.
•Trauma y Obesidad
INCISIÓN

TRANSVERSA
PFANNESTIEL
CHERNEY
MAYLARD
JOEL COHEN
TÉCNICA

PFANNENSTIEL
•Incisión transversa en pliegue de la piel a 2 ó 3 cms de la sínfisis púbica
•Bordes externos arqueados hacia arriba
•Extensión promedio: 15 cms
•Disección de los planos se realiza con tijeras
•Disección de la fascia es transversal y se extiende en sentido cefálico
hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta el borde de la
sínfisis.
•Divulsión de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial..
•líneas de fuerza de Langer
INCISIÓN

•Más Estética y fisiológica.
•Menor tensión de la línea de incisión.
•Rara dehiscencia, evisceración o hernia Incisional.
•Menor dolor.
•Menor inhibición de movimientos respiratorios.
•Deambulación más temprana.
VENTAJAS
•Hematomas.
•Parestesias y anestesias a nivel genitocrural por
lesión de nervios periféricos.
•Infección.
•No se puede extender.
•Dificulta exposición de anexos.
DESVENTAJAS
INCISIÓN

INCISIÓN
Incisión de la capa
aponeurótica más
profunda.

INCISIÓN
La vaina del músculo recto
mayor del abdomen se separa
del músculo en el fondo.

INCISIÓN
Incisión del
peritoneo

CHERNEY
• Incisión transversa encima de la
sínfisis pubica
• Ligadura de los vasos epigástricos
inferiores
• La vaina anterior del recto mayor
del abdomen se cortan en forma
transversa los tendones del músculo
recto mayor y el piramidal del 1 a 2
cm por arriba de la inserción en la
sínfisis del pubis.
INCISIÓN

INCISIÓN

• Mayor espacio quirúrgico
• Acceso al espacio de Retzius
• Una incisión de Pfannenstiel puede
convertirse a la de Cherney cuando
surge la necesidad inesperada de
espacio quirúrgico adicional.
VENTAJAS
INCISIÓN

MAYLARD
• Incisión Transversa supra púbica alta,
a más o menos 5 cms por encima del
pubis
• Amplia 18-19 cms, extendiéndose
entre las espinas iliacas antero
superiores
• Incisión cortante con tijeras de los
planos
• Ligan los vasos epigástricos
inferiores.
• Músculos rectos abdominales son
seccionados.
• Aplicación sobre todo en la mujer de
talla
baja y obesa.
INCISIÓN

VENTAJAS
• Ofrece un mayor campo quirúrgico
• Muy útil cuando existe cicatriz transversal previa.
DESVENTAJAS
• Mayor dolor postquirúrgico
• Mayor tiempo operatorio
• No es apropiada para cavidad abdominal superior
INCISIÓN

JOEL COHEN
•Incisión de alrededor de 10 cms
•2 ó 3 cms de la sínfisis púbica
•Planos incididos a nivel medial
mediante una pequeña incisión de
alrededor de 3 cms
•Posteriormente es prolongada y
ampliada mediante disección roma por
divulsión digital.
INCISIÓN

VENTAJAS
• Disección Roma.
• Menor lesión
vascular.
• Menor sangrado
operatorio.
• Menor incidencia
de hematomas.
• Indicada en
mujeres delgadas.
DESVENTAJAS
• Campo Quirúrgico
limitado.
INCISIÓN

• CORPORALES.
• SEGMENTARIAS.
• SEGMENTOCORPORALES.
DE ACUERDO A
SEGMENTO ANATOMICO
•TRANSVERSAL
•LONGITUDINAL
DE ACUERDO A
ORIENTACION
HISTEROTOMÍA

HISTEROTOMÍA

CORPORAL
INDICACIONES
• Partos prematuros (24 a 28
semanas)
• Partos prematuros podálicos
• Feto en transverso dorso
inferior.
• Placenta Previa Oclusiva Total.
• Mioma a nivel del segmento.
• Fetos en estación avanzada
HISTEROTOMÍA

DESVENTAJAS
• Mayor pérdida sanguínea
• Mas difícil de reparar
• Mayor probabilidad de
ruptura posterior.
• Mayor riesgo .
CORPORAL
HISTEROTOMÍA

VENTAJAS
• Menor perdida sanguínea
• Modesta disección de vejiga
• Mas fácil de reparar
• Menos probabilidad de
ruptura
• No produce adherencias
(intestino ni peritoneo)
SEGMENTARIA TRANSVERSAL (MUNRO-KERR)
HISTEROTOMÍA

DESVENTAJAS
• Mayor riesgo de
laceraciones
• No permite extensión
• Requiere disección
extensa
de vejiga
SEGMENTARIA TRANSVERSAL (MUNRO-KERR)
HISTEROTOMÍA

VENTAJAS
• Solo compromete
Segmento.
• Se puede extender
hacia
arriba
SEGMENTARIA VERTICALES (KRONIG)
HISTEROTOMÍA

DESVENTAJAS
• Requiere disección extensa de
vejiga.
• Produce desgarros de cuello
hasta la vagina (incluso
vejiga).
• Produce mayor ruptura
uterina en próxima gestación
SEGMENTARIA VERTICALES (KRONIG)
HISTEROTOMÍA

EXTRACCION FETAL
EXTRACCIÓN
• Manual y excepcionalmente con Espátulas
o fórceps.
• La cabeza se extrae en flexión, para
evitar los desgarros y prolongaciones
comisurales
• Una vez exteriorizado se aspiran narinas y
boca antes de extraer el tórax
• Se aplica una Infusión Intravenosa de
oxitocina posterior a extracción de
hombro.
• El cordón se clampea con el niño elevado
a nivel de la pared abdominal, y se toman
muestras desangre para los estudios de
rigor.

EXTRACCION FETAL

EXTRACCIÓN PODALICA
• en cada presión a una contracción uterina y el
operador vigila que El operador bascula y
exterioriza la presentación mientras que el
ayudante aplica presión intermitente en el fondo
uterino simulando que en ella ocurra cada vez un
tiempo del mecanismo del parto en podálica, tal
como sucede en el nacimiento vaginal.
• Para el nacimiento de los hombros se recomienda
la Maniobra de Rojas
• Para la extracción de la cabeza fetal la
Maniobra de Mauriceu.
• En ltransversa, recomendamos asir por ambos
pies al feto y extráelo como si se tratara de una
podálica.
EXTRACCIÓN FETAL

EXTRACCION PLACENTARIA
EXTRACCIÓN
• Extracción manual
• Posterior curaje con compresa
tanto del sitio de
implantación placentaria
como de toda la cavidad
uterina, con el utero
exteriorizado.

HISTERORRAFIA
HISTERORRAFIA
•Utero exteriorizado.
•Primer plano: Miometrio con cromado 1,
iniciando en el ángulo de la incisión
opuesto al operador con una puntada a 1
cm por detrás del mismo y se repara su
extremo con una pinza de Kelly; sutura
continua cruzada hasta el cierre total de
la y colocando la ultima puntada de este
plano por detrás del ángulo de la incisión
cercano al operador.
•Segundo plano: Invaginaciono el plano
anterior y se finaliza anudando la sutura
con el extremo reparado.
•Se verifica la hemostasia de la rafia en
toda su extensión y sobre todo en sus
ángulos.

CONTINUACION
Revision a nivel de vejiga, correderas parietocólicas y el fondo de saco.
Con el útero fuera de la cavidad, se revisa su cara posterior y se visualizan los
ligamentos anchos a nivel de los ángulos de la histerotomía, para constatar la
ausencia de colecciones hemáticas secundarias a prolongaciones y desgarros.
Comprobada la hemostasia de los tejidos y el buen tono del útero, este se vuelve a la
cavidad abdominal y se procede a cerrar cavidad suturando peritoneo parietal con
cromado 00, sutura continua simple.
En las incisiones transversas los rectos abdominales se aproximan con puntos simples
con cromado 00.
La fascia se sutura con vicryl 1 ó 0, sutura simple sin cruzar.
Cuando el tejido subcutáneo es de un espesor mayor a 2 cms, debe aproximarse con
puntos simples con catgut cromado 00
La piel se aproxima con nylon 000, sutura subcuticular o intradérmica, continua sin
cruzar.

RAFIA DE FASCIA

COMPLICACIONES
DURANTE ACTO QUIRURGICO
PUERPERIO

COMPLICACIONES EN PUERPERIO
• Endometritis
• Infección urinaria
• Infección de la pared abdominal
• Tromboflebitis
• Obstrucción intestinal por bridas.
• Dehiscencia de la cicatriz
• Íleo

¡Muchas gracias!
OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO FETAL,
CABERO. / TEXTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA, FELCOSOG.

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