GINECOLOGIA

2. • Nacimiento de un feto viable a través de una incisión
abdominal (laparotomía) y una uterina (histerotomía).
Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters
Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.

3. • Se prefiere la cesárea
cuando los beneficios
para la madre, el feto, o
ambos, superan el riesgo
que plantea el
procedimiento para la
mujer.
Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters
Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.

4. Contraindicaciones del trabajo de parto
• Placenta previa
• Vasos previos
• Antecedente de cesárea clásica
• Miomectomía previa con ingreso a cavidad uterina
• Reconstrucción uterina previa
• Presentaciones anómalas del feto
• Infección activa por herpes genital
• Cesárea previa y rechazo de la prueba de trabajo de
parto por parte de la madre
Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters
Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.

5. Distocia e inducción fallida del trabajo de parto
• Desproporción cefalopélvica, imposibilidad de descender
o interrupción del descenso o de la dilatación.
• Imposibilidad de seguir adelante con un producto de
tamaño normal, por lo general debido a posición o
postura fetal anómala
• Extracción por fórceps fallida
• Determinadas malformaciones fetales que obstaculizarían
el TDP (hidrocefalia o tumor sacro coccigeo)
Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters
Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.

6. Circunstancias de urgencia que justifican el
nacimiento inmediato
• DPPPNI con hemorragia preparto o durante el parto.
• Prolapso de cordón umbilical
• Trazo desalentador en FCF antes o durante el parto
• Acidemia fetal durante el parto con un pH de cuero
cabelludo <7.20
• Rotura uterina
• Muerte materna inminente
Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters
Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.

8. • Según Antecedentes obstétricos de la paciente
 Primera: Es la que se realiza por primera vez.
Iterativa: Es la que se practica en una paciente con
antecedentes de dos o más cesáreas.
Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea
anterior.
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002

9. • Según sus indicaciones:
 Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir
una complicación materna o fetal en etapa crítica.
Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una
fecha determinada por alguna indicación médica y se lleva a
cabo antes de que inicie el trabajo de parto.
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002

10. • Según la técnica Quirúrgica
Transperitoneal
Corporal o clásica
Segmento—Corporal (Tipo
Beck)
Segmento—Arciforme (Tipo
Kerr)
Extraperitoneal
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002

11. • Corporal o clásica:
• La incisión se realiza en CA cuerpo uterino, fondo.
indicaciones Desventajas
Cacu invasor Apertura + Cierre dificil
Procesos adherenciales o
varicosos.
Mayor hemorragía
Adherencias + Frecuentes
Placenta Previa CA Histerorrafía - resistente
Cesarea Postmortem
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002

13. • La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y
parte del cuerpo uterino
Indicaciones Desventajas
Embarazo Pretérmino
Embarazo Gemelar No difieren de la
anterior
Situación Fetal
Transversa
Presentacion Pélvica
Placenta Previa CA
Histerorrafías
Corporales
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002

14. • Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples
ventajas.
Al realizarse una
incisión transversal
del segmento inferior
Produce menos
Hemorragia + Fácil
apertura y cierre de
la pared uterina
Formación de cicatriz uterina muy resistente con
poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en
embarazos subsecuentes, adherencias
postoperatorias.
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002

16. • La técnica es de poco uso.
• Indicada en los casos de riesgo o presencia
de infección ovular (evita la contaminación de
la cavidad abdominal y peritoneo).
• Existen variables prevesicales,
supravesicales, y parasupravesicales.
• La principal complicación de la técnica es la
lesión traumática de la vejiga durante la
intervención quirúrgica.
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002

17. • Segmento Uterino Superior
• Segmento Uterino Inferior
 Incision Clásica.
Tipo Kerr
Transversa de Kerr.
Incision Sellheim
Programa Nacional de Salud Materno infantil Sep.2009 enero 2010

19. http://www.mhstore.com.mx/instrumental/equipos/

20. • Equipo de
Cesárea (45 pzas)
• 2 Cánulas de Yankahuer Acero Inox.
1 Charola Mayo.
2 Mangos de Bisturí # 4

21. • 6 Pinzas de Campo de 13 cm.
1 Pinza de Disección c - d, 14 cm
8 Pinza Kelly curva 14 cm.
6 Pinzas Rochester Pean curva 20 cm.
• 1 Pinza de Disección s - d, 14 cm

22. • 2 Pinzas Forester recta 24 cm.
2 Pinzas Forester curva 24 cm.
6 Pinzas Allis de 15 cm.
3 Pinzas Rochester Pean curva 14 cm.

23. • 2 Porta Agujas Mayo Hegar 18 cm.
1 Tijera Metzembaum curva 23 cm.
1 Tijera Mayo recta 17 cm.
1 Tijera Mayo curva 17 cm.

25. • En la actualidad la tecnica mas aceptada para lapractica
de la cesarea es la Histerectomia Segmentaria
Transversal.
• Abordando la cavidad peritoneal con una incisión
transversa en la parte baja del abdomen o incisión
Pfannenstiel o por medio de una laparotomia media.

26. • Limpieza mecánica de materiales extraños
• Aplicación de jabón para eliminar la suciedad y
grasa.
• Antiséptico tópico
• Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos.
• Preparación de vagina: con solución antiséptica
o con solución salina
• Rasurado del vello

27. • VERTICALES:
• Mediana infraumbilical:
• Ventajas:
• Acceso rápido a la
cavidad abdominal
• Menos perdidas
sanguíneas
• Posibilidad de extensión
paraumbilical
• Acceso al abdomen
superior.
• Desventajas:
• Mayor riesgo de
Dehiscencia de herida
operatoria
• Hernia incisional
• Mal resultado estético
• La incisión paramediana
es reportada con mayor
resistencia pero no tiene
ninguna ventaja
cosmética y no tiene la
ventaja de la velocidad de
acceso por lo que no se
utiliza.

28. • TRANSVERSAS:
• Pfannenstiel
• Maylard
• Cherney
• Joel Cohen
• Ventajas:
• Mejor resultado cosmético
• Menos riesgo de dehiscencia o
de herniación
• Mejor visualización de cavidad
pélvica
• Desventajas:
• Mayor perdida sanguínea
• Mayor tiempo quirúrgico
• Mayor dificultad para
extensión.

29. • 2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis
• Con una curvatura anatómica del pliegue y de una
longitud de +- 15cms
• Continua con profundización a todo lo largo del tejido
subcutáneo hasta la fascia de los rectos
• Se realiza un ojal en la línea media y se incide
transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras
de mayo y con pinzas con dientes
• Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por
medio de pinzas de Kocher luego de separan los
músculos rectos con los dedos o tijeras de disección si
fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo
parietal.

30. • MAYLARD:
• Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente
transversal recta.
• Los músculos rectos abdominales son divididos
• CHERNEY:
• Los músculos rectos son defleccionados desde la base
en el pubis con doble ligadura
• JOEL COHEN:
• La incisión es a 3 cms de la sínfisis
• Se incide inicialmente de manera cortante solo en la
línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos y
musculares con los dedos en una disección roma.

31. • Segmentaria (Kerr)
• Menor riesgo de incidir en el
segmento superior
• Apertura mas fácil
• Menor perdida sanguínea
• Menor disección de la vejiga
• Menor probabilidad de
adherencias
• Menor probabilidad de ruptura
uterina
• Se debe de separar el pliegue
vesicouterino para bajar la
vejiga y descubrir
adecuadamente el segmento
uterino.
• Luego se debe de incidir el
útero en su parte central 2-3
cms por debajo de la inserción
del ligamento vesicouterino.
• Se puede extender la incisión
con tijeras o digitalmente en
forma de curvilínea
extendiéndose lateralmente y
alejándose de los vasos
uterinos.

32. • Pacientes sin trabajo de parto
• Segmento estrecho
• Feto en transversa o en podálica prematuro.
• Miomas o malformaciones uterinas

33. • Tras la apertura del útero se debe de flexionar la cabeza
fetal y elevarla en dirección de la incisión del útero y una
vez que el occipucio fetal este en la incisión se debe de
realizar una moderada presión sobre el fondo uterino
para favorecer la expulsión de la cabeza.

34. • Se prefiere la extracción de la placenta con
tensión controlada del cordón umbilical ya que
se ha visto asociada a menor perdida sanguínea
y menor riesgo de endometritis.
• Se debe de revisar la cavidad uterina para
comprobar el alumbramiento completo y luego
de puede realizar una revisión digital no
traumática y no se recomienda el barrido
agresivo para no lesionar la decidua.

35. • Segmentaria: en dos planos puntos hemostáticos y
puntos invaginantes (Cushing Lembert.y con sutura
absorbible. Catgut o Vicryl.
• Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con 906
casos en donde se comprueba que el cierre en 1 plano
disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45
minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y
con menos puntos hemostáticos adicionales.
• Clásica: en tres planos debido al mayor grosor del
miometrio y mayor vascularidad del segmento superior.

36. • La evidencia actual sugiere que el cierre del peritoneo de
da espontáneamente en 48-72 horas y esta asociado
con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad
febril y menos dolor postoperatorio.

37. • El cierre de la fascia de los rectos se debe de realizar
con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o
sutura no absorbible como prolene el nylon.
• El tejido subcutáneo se debe de afrontar solo si se el
grosor es de mas de 2 cms.
• Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano
tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de
los bordes de la piel.

38. COMPLICACIONES

39. • Desgarros uterinos
• Lesiones vesicales
• Lesión ureteral
• Lesión intestinal
• Atonía uterina
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications
and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians
and Gynecologists. 2004

40. • Endometritis:
• Complicación frecuente, la cesárea es un factor de riesgo.
• Menor incidencia en mujeres que se les realiza cesárea programada.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications
and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians
and Gynecologists. 2004

41. • Mayor incidencia en pacientes que se les realiza primera cesárea tras un
trabajo de parto largo con ruptura de membranas prolongado y
múltiples tactos.
• También influyen duración parto, tiempo ruptura de membranas,
duración de la cirugía, pérdida de sangre.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications
and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians
and Gynecologists. 2004

42. • Complicaciones de la Herida Operatoria:
• Factores que aumentan el riesgo de infección o mala cicatrización
• Diabetes mellitus, malnutrición, obesidad y
alcoholismo.
• Duración de cirugía, material de sutura y técnica de
cierre.
• Corticoterapia prolongada, anemia y radioterapia.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications
and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians
and Gynecologists. 2004

43. • Dehiscencia de la herida:
• Poco frecuente, 5% de las heridas infectadas.
• Se presenta usualmente al 5 día, con secreción de material
serosanguinolento. Usualmente hay una infección coexistente.
• Se tiene que limpiar la herida operatoria, debridarla y cerrarla con
puntos de Smead-Jones.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications
and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians
and Gynecologists. 2004

44. • Fasciitis Necrotizante:
• Complicación rara pero grave.
• Infección profunda del tejido blando, que compromete músculo y fascia.
• Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar generalizado, toxicidad.
Gangrena y necrosis del tejido.
• La miofascitis puede progresar a septisemia, fallo circulatorio y muerte.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications
and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians
and Gynecologists. 2004

45. • Complicaciones Urinarias:
• La infección es la segunda causa de fiebre post cesárea después de la
endometritis.
• El sondaje uretral lo aumenta 80%.
• Factores que contribuyen son la duración del uso de la sonda, diabetes.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications
and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians
and Gynecologists. 2004

46. • Complicaciones Gastrointestinales:
• Náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de ruidos
intestinales.
• Mejoran con retrasar la ingesta, reponer líquidos, y mantener en
observación.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications
and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians
and Gynecologists. 2004

47. • Enfermedad Tromboembólica:
• Trombosis venosa profunda
• Mayor riesgo en pacientes obesas, incapacidad para deambular,
edad avanzada y mayor paridad.
• Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e hinchazón. Cambio de
coloración.
• Tromboembolia Pulmonar
• Taquipnea, disnea, dolor torácico pleurítico, ansiedad, taquicardia y
tos.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications
and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians
and Gynecologists. 2004