La cesárea abdominal implica realizar incisiones en la pared abdominal y el útero para extraer al feto. Se define como la extracción del feto y membranas a través de incisiones en la pared abdominal y el útero. El documento describe la anatomía relevante de la pared abdominal y el útero, así como las indicaciones absolutas y relativas para realizar una cesárea. Además, explica los pasos quirúrgicos como la incisión de los planos abdominales, la histerotomía y la extracción del feto.

1. CESÁREA
ABDOMINAL
Caratini, Rocio.
D’Addario, Franco.
Lauria, Maria Florencia.
Pisicione, Micaela.
Saavedra Azcona, Tomás.
Comisión A

2. Definición de cesárea.
Anatomía de la pared abdominal y
el útero.
Indicaciones de cesárea.
Procedimiento quirúrgico.
Cuidados postoperatorios
TEMAS A
DESARROLLAR
Seleccione:

3. Definición de cesárea

4. Definición de cesárea
CESÁREA ABDOMINAL → se define como la extracción del feto y
las membranas ovulares por medio de incisiones en la pared
abdominal (laparotomía) y la pared uterina (histerotomía).
Cesárea → latín "caedere" (cortar).
Existen múltiples referencias de la realización de este tipo de
cirugías en numerosos textos e imágenes desde hace más de 2.500
años.

5. Anatomía de la pared abdominal y
el útero

6. Anatomía - Pared abdominal
1.Piel
2.TCS
3.Oblicuo
mayor +
aponeurosis
4.Oblicuo
menor +
aponeurosis
5.Recto
abdominal
6.Transverso
abdominal +
aponeurosis
7.Peritoneo
parietal
*Importante conocer la relación de vasos epigástricos inferiores con los rectos abdominales para evitar lesionarlos durante la laparotomía.
*Vasos epigástricos inf.

7. Anatomía - Pared abdominal
• Músculos que conforman la pared abdominal:
• Recto anterior del abdomen.
• Oblicuo mayor o externo.
• Oblicuo menor o interno.
• Transverso del abdomen.
• Los oblicuos y el transverso abdominal poseen una inserción aponeurótica distal (en la línea media-
formando la línea alba). Aquí, estos músculos toman relación con los rectos del abdomen:
• A nivel supraumbilical → sus aponeurosis envuelven a los rectos (forman la vaina de los rectos).
• A nivel infraumbilical → sus aponeurosis son anteriores a los rectos.

8. Anatomía - Pared abdominal
Supraumbilical
Infraumbilical Todas las laparotomías de la
cesárea son infraumbilicales,
con lo cual se atraviesa solo
una capa aponeurótica y la
misma es anterior a los rectos
del abdomen.

9. Anatomía - Pared abdominal
El abordaje quirúrgico en la cesárea implica entonces
atravesar:
1. Piel
2. TCS
3. Aponeurosis de los músculos del abdomen (anterior al
recto)
4. Recto abdominal.
5. Fascia transversalis (hoja que recubre la cara profunda
del transverso abdominal)
6. Peritoneo parietal
Aponeurosis
Recto abdominal
Peritoneo
parietal
Fascia transversalis T Om OM
OM: Oblicuo mayor, Om: Oblicuo menor, T: Transverso

10. Anatomía - Útero
Cuerpo: porción superior, constituye la porción muscular más activa.
Fondo: localizado por encima de la incersión de la trompas.
La unión del fondo con los bordes laterales forma los cuernos uterinos.
Istmo: zona de transición entre cuerpo y cuello. Durante
el embarazo y parto, ésta porción se distiende formando el segmento inferior.
Cuello: parte inferior del útero. Se divide en supravaginal e intravaginal.
La mayor parte de las histerotomías se realizan a nivel del istmo o
segmento, dada su naturaleza avascular y menor tasa de ruptura en
embarazos siguientes.

11. Anatomía - Útero
Es importante conocer la relación anterior del útero con la
vejiga.
Durante la cesárea, se escinde el peritoneo visceral y
se coloca un retractor de Balfour para proteger la vejiga
durante el procedimiento.

12. Anatomía - Útero
Es importante conocer el recorrido de la arteria uterina
por la cara lateral del útero.
La ampliación de la histerotomía debe evitar ser hacia los
laterales por el riesgo de lesionar el vaso mencionado.

13. Indicaciones

14. Absolutas
Materna
Fetal
Ovular
Relativas
Materna
Fetal
Ovular
Indicaciones

15. Indicaciones
Absolutas
Maternas 2 o + cesáreas previas *
Rotura uterina actual o pasada *
Cáncer de cuello uterino o vagina
Plástica ginecológica
Tumor previo irreductible
Fetales Situación transversa
Prueba de forceps fracasada con feto vivo
Presentación pelviana con feto vivo
Ovulares Placenta previa oclusiva total
* Ver anotaciones

16. Indicaciones
Relativas
Maternas Cesárea anterior
Inducción de parto fracasada
Agotamiento materno
Miomatosis uterina *
Falta de progresión del trabajo de parto
Preeclampsia-eclampsia
Disdinamias uterinas
Enfermedades sobreagregadas *
Fetales Sufrimiento fetal agudo *
Monitorización fetal electronica insatisfactoria
Malformaciones fetales *
Macrosomia fetal *
Prematurez
Presentaciones cefálicas deflexionadas
Muerte fetal habitual *
Feto muerto
Embarazo múltiple
Ovulares Placenta previa oclusiva parcial
Procidencia de cordón
* Ver anotaciones

17. Procedimiento quirúrgico

18. Puede variar si tienen una cesárea programada o en caso
de que ésta sea indicada durante el trabajo de parto:
• AYUNO previo de 8 hs por riesgos de vómitos y
aspiración.
• NO llevar elementos metálicos en el cuerpo.
• RASURADO del pubis para que sea más fácil la
higiene.
PREPARACIÓN
Preoperatorio
PREPARACIÓN.

19. Debe ser elegida por el médico anestesiólogo según sus
preferencias y la emergencia del procedimiento.
• Bloqueo peridural
y bloqueo raquídeo: más utilizadas.
• Anestesia general: procedimientos en los que
sea imposible acceder al neuroeje;
en estos casos el acceso al feto debe ser
lo más rápido posible para evitar la difusión de sust.
anestésicas al feto.
• Bloqueo local: no debería usarse salvo
para emergencias con riesgo de vida fetal
o materna y ante
la imposibilidad de contar con anestesiólogo.
Preoperatorio
ANESTESIA

20. • En general se coloca para que
no haya distensión de la vejiga que dificulte el procedi-
miento al intentar acceder al segmento uterino.
• Se recomienda realizar 2 antisepsias, una
superficial con solución jabonosa yodada y luego la definitiva.
• Luego se colocan los campos estériles que separan la zona
quirúrgica limpia del resto del cuerpo.
SONDA VESICAL
Preoperatorio
ANTISEPSIA Y CAMPOS ESTÉRILES

21. 1. Incisión de los diferentes planos de la pared abdominal (laparotomía).
2. Incisión uterina (histerotomía).
3. Extracción fetal.
4. Alumbramiento.
5. Histerorrafia.
6. Limpieza de ambos espacios partietocólicos y visualización de anexos.
7. Cierre de los diferentes planos de la pared abdominal.
Procedimientos y técnicas quirúrgicas

22. 1. INCISIÓN DE LOS
PLANOS
ABDOMINALES
1) PIEL
2) TCS
3) APONEUROSIS
4) RECTOS ABDOMINALES
5) PERITONEO PARIETAL
6) PERITONEO VISCERAL

23. 1) INCISIÓN EN
PIEL:
Tipos de incisiones:
• Transversal:
Pfannenstiel
Maylard
Joel-Cohen
• Vertical:
Mediana infraumbilical
Paraumbilical

24. TIPOS DE INCISION.
Verticales Transversas
MEDIANA INFRAUMBILICAL
(área es menos vascular).
PARAUMBILICAL
PFANNENSTIEL
JOHEL COHEN
MAYLARD
INDICACIONES
1.Pacientes con accesos abdominales pr
evios por estas incisiones.
2. Inexperiencia del cirujano con incisi
ones transversas
Mas utilizadas!
VENTAJAS
Más rápida
Mejor campo operatorio
Fácilmente de ser ampliada
Menos sangrado y lesión nerviosa
Más estética
Menos eventraciones
Menor dolor post-operatorio.
Mínimo de dehiscencia posoperatoria.
DESVENTAJAS
Mayor riesgo de dehiscencia PO
Mayor riesgo de eventración.
Cosmético: cicatriz es menos aceptable
Implican + disección
Pueden requerir + aptitudes quirúrgicas.
La pérdida de sangre posterior a la disección
puede ser mayor.
Difíciles de ampliar si se necesita mayor
acceso.

25. Técnicas de incisión transversal:
TÉCNICA DE PFANNENSTIEL:
• 2-3 cm de la sínfisis pubiana con una ligera curvatura
superior siguiendo el pliegue de la piel.
TÉCNICA DE MAYLARD:
• Incisión de piel similar a la anterior pero en este caso es
más alta (los músculos rectos abdominales se seccionan
cuando se emplea esta técnica).
• Permite un acceso más amplio
• Mayor daño a tejidos.
• Mayor posibilidad de complicaciones (hematomas, dolor).
TÉCNICA DE JOEL –COHEN:
• Incisión cutanea transversa recta a 3 cm sobre la sínfisis
pubiana (más alta que Pfannenstiel).
• Recomendada por muchas guías como incisión de 1era
elección.

26. 2) TCS
• Se diseca en forma roma hasta la aparición de
aponeurosis de los rectos (también puede ser con
bisturí o electro bisturí).
3) APONEUROSIS
• Apertura transversal
(si la incisión de piel fue transversal) o
vertical (si la incisión en piel fue vertical).
• Luego se puede extender con tijeras
o mediante la inserción de los dedos de cada
mano por debajo de la fascia.
• Separación de aponeurosis del músculo.

27. 4) RECTOS ABDOMINALES:
• Separados por su línea media de forma digital o
mediante disección con tijeras.
• Seccionado de forma transversal en la técnica de
Maylard y Cherney (a nivel de su incersión).
• Se evita la sección de los músculos para conservar la
fuerza muscular.
5) PERITONEO PARIETAL:
• Se puede abrir digitalmente o mediante disección con
tijeras o bisturí (importante constatar que no haya
daño de las asas intestinales ni la vejiga).
6) PERITONEO VISCERAL:
• Se puede seccionar en forma transversal con pinza y
tijeras para separarlo del útero y descender la vejiga
antes del ingreso al útero o puede no
seccionarse (aumenta la probabilidad de
microhematuria, no previene el traumatismo de
vejiga).

28. 2. INCISIÓN
DEL ÚTERO
1) TÉCNICA ARCIFORME TIPO MUNRO-KERR
2) TÉCNICA DE INCISION EN T INVERTIDA
3) TÉCNICA CORPORAL O CLASICA
4) TÉCNICA DE BECK

29. TÉCNICA ARCIFORME TIPO MUNRO-KERR:
• Incisión utilizada en la denominada cesárea segmentaria actual.
• La más usada por menor sangrado y riesgo posterior de ruptura.
• Incisión en segmento uterino con bisturí.
• Operador mirando hacia los pies de la paciente, ingresa sus
dedos indices.
• Operador aumenta la incisión uterina en forma arciforme con
concavidad superior (esto provee el espacio necesario para
extraer al feto y evita extenderse a lateral donde puede lesionar
las arterias uterinas).
• Reparación más fácil, no promueve adherencias, menos
probabilidad de ruptura en embarazo subsiguiente.
2. INCISIONES
UTERINAS

30. TÉCNICA DE INCISIÓN EN T INVERTIDA:
• Ampliación de la incisión segmentaria en una incisión en forma de T
invertida (segmentocorporal)
• Se utiliza cuando, mediante la incisión segmentaria, existe dificultad
para extraer al feto.
TÉCNICA CORPORAL O CLÁSICA:
• Poco uso en la actualidad.
• Se usa en carcinoma cervico uterino,pretérmino,adherencia vesico
uterino,placentacion anterior y/o acretismo
• Incisión vertical del cuerpo uterino (da acceso importante al útero).
• Mucha pérdida de sangre.
• Mayor riesgo de rotura uterina en embarazos futuros.
2. INCISIONES
UTERINAS

31. TÉCNICA DE BECK:
• Incisión en desuso.
• Incisión vertical a nivel del segmento.
• Empleada en casos de situación transversa, embarazos múltiples,
prematuros.
2. INCISIONES
UTERINAS

32. 3. EXTRACCIÓN FETAL
• Ingreso de la mano del cirujano que actúa como
palanca.
• Ayudante o el mismo cirujano comprime el fondo
uterino para empujar el feto hacia afuera.
• Extracción se realiza con las mismas maniobras
que para un parto (si la extracción se dificulta se
puede utilizar forceps, palanca o ventosa
extractora).
• Luego de la extracción se clampea el cordón y se
dan ATB profilácticos(2gr de cefalosporina de
primera generación EV o, en pacientes
alérgicas,600 mg EV de clindamicina mas 1,5
mg/kg de gentamicina).

33. 4. ALUMBRAMIENTO
• Extracción placentaria mediante tracción
continua por sobre el alumbramiento dirigido.
• Escobillado de la cavidad uterina para evitar
que queden membranas adheridas al útero.

34. 5. HISTERORRAFIA
1. Individualización de bordes uterinos
mediante pinzas hemostaticas y
comprobar retracción uterina.
2. Exteriorizar el útero para mejorar la
exposición y facilitar el cierre.
3. Cierre de la cavidad uterina con suturas
reabsorbibles (puede hacerse en una o
dos capas).
4. Se controla la hemostasia.

35. 6. LIMPIEZA DE AMBOS ESPACIOS
PARIETOCÓLICOS Y VISUALIZACIÓN
DE LOS ANEXOS
• Para mejorar la recuperación postoperatoria.

36. 7.CIERRE DE LA PARED
ABDOMINAL
1) CIERRE DE LOS PERITONEOS
2) APROXIMACIÓN DE LOS MÚSCULOS RECTOS ABDOMINALES
3) SUTURA DE LA APONEUROSIS
4) SUTURA DE LA PIEL

37. 1) CIERRE DE PERITONEO PARIETAL:
•Puede cerrarse o no.
•Depende de la técnica utilizada y de la experiencia del cirujano.
•Existe evidencia a favor del NO cierre por aumentar dolor posoperatorio,
incidencia de infecciones y restauración del tránsito intestinal normal (todo esto
lleva a mayor tiempo de internación).
2)APROXIMACIÓN DE LOS MÚSCULOS RECTOS ABDOMINALES:
•Con puntos separados o con sutura completa de material absorbible, sin tensión.
3)SUTURA DE APONEUROSIS:
•Con material de reabsorción lenta o material no reabsorbible si paciente tiene
cáncer, desnutrición severa, procesos infecciosos.
•Técnica de mahnes:cinco puntos separados,con poca tensión en el nudo
•Evitar colocar muchos puntos con gran tensión con la intención de hacer más
segura la sutura por tener peores resultados (mayor incidencia de necrosis de la
pared y dolor postoperatorio).
4)SUTURA DE PIEL:
•Suturas no reabsorbibles(los puntos se retiran a los 10 dias aprox) o suturas
reabsorbibles rapidas
•En forma intradérmica o con puntos separados
•Luego se cubre con gasa estéril o film protector

38. Resumen del procedimiento general
1. Paciente en posición
supina dorsal
2. Se abren los planos
laparotómicos hasta llegar al
útero y se protege la vejiga
3. Se hace una incisión a
nivel del segmento
4. La salida de líquido indica que se
ha entrado a la cavidad amniótica
5. Los dedos se insertan
dentro de la cavidad uterina
6. La incisión se expande con
los dedos
7. Se extrae el feto y se
clampea el cordón

39. Resumen del procedimiento general
8. Alumbramiento manual
de la placenta
9. Se coloca un retractor y se
inspecciona manualmente el útero
10. Se succiona el remanente de
líquido y sangre
11. Se lleva a cabo la histerorrafia
12. Se cierra el peritoneo 13. Se aproximan los rectos y se
cierra la aponeurosis
14. Se sutura la piel

40. Síntesis por planos- APERTURA-
TÉCNICAS PFANNENSTIEL JOEL-COHEN MISGAV LADACH
Piel​
En U a 3cm x arriba del pubis
(12cm).​
Recta a 3cm por debajo de EIAS​ Recta a 3cm x debajo de EIAS​
TCS​ Bisturí o electrobisturí.
Con separadores angostos a través de
ojal central.​
Ojal de 3cm a bisturí, luego dedo.​
Aponeurosis
A tijera a partir de 2
ojales (a cada lado de la línea 1/2).​
A tijera a partir de ojal central.​ A dedo apartir de ojal central.​
Músculo A tijera, por línea½​ hacia arriba
A dedo por línea media desde región
umbilical.​
A dedo desde ojal central.​
P. Parietal​
Ojal a Bisturí a
nivel umbilical, luego a tijera
longitudinalmente.​
Divulsión a dedo con tracción céfalo-
caudal​, (si hay Resistencia--> ojal).
Divulsión a dedo y tracción
transversal​.
P. Visceral​ Tijera
Ojal Tijera-dedo
(separación lo mas pequeña posible)
Dedo- Ojal bisturí
Histerotomía Bisturí-Kocher-M Kerr​ Bisturí-M Kerr Ojal a dedo o bisturí

41. Síntesis por planos- CIERRE-
TÉCNICAS PFANNENSTIEL JOEL-COHEN MISGAV LADACH
Histerorrafia 2 planos surget pasado 1 plano surget pasado
1 plano surget simple vicryl (en
un plano con sutura continua).
Peritonización Surget simple no no
Músculo Puntos en “U” no no
APO Puntos en “X” Surget pasado vicryl
Surget simple vicryl
(sutura continua sin puntos
atrás).
TCS Puntos simple separados Puntos simple <2cm SIN acercamiento.
Piel 3 puntos simples Nylon

42. Técnica de Pfannenstiel

43. Otras técnicas quirúrgicas
Técnica de Maylard
Los músculos rectos abdominales se dividen de forma
aguda o mediante electrocauterio para permitir mayor
acceso al abdomen. Sin embargo, este procedimiento
puede dar lugar a un daño tisular amplio y se puede
lesionar la arteria subyacente. Su duración es mayor
que Pfannestiel.
Uso:
• Cesáreas imperativas
• Muchas adherencias del segmento
• Visión reducida
• Dificultad en la extracción fetal

44. En el procedimiento de Cherney, la fascia inferior
se refleja y se expone el anexo tendinoso de los
cuerpos musculares de los rectos abdominales hasta
la fascia del pubis.
El músculo se corta tan bajo como sea posible y
los extremos final y proximal se ligan con
una sutura.
Se puede dividir uno o ambos anexos musculares,
según sea necesario
Otras técnicas quirúrgicas
Técnica de Cherney

45. Pfannestiel: https://www.youtube.com/watch?v=dwlwREGR8sM​
Joel Cohen: https://www.youtube.com/watch?v=nrVenUWLLck
Misgav Ladach: https://www.youtube.com/watch?v=R2D1r4loRj
Cherney y Maylard (en
ginecologia): https://www.youtube.com/watch?v=_giNQo9lLmM
VIDEOS

46. Cuidados postoperatorios

47. Manejo postoperatorio
Infusiones intravenosas
Analgesia
Sonda vesical
Alimentación
Cuidado de la herida
Movilización

48. Manejo postoperatorio
1. Retirar cáteter epidural
2. Profilaxis para tromboembolismo pulmonar con Heparina
de bajo peso molecular por 5 días
3. Dieta (prueba de tolerancia a líquidos a las 2hs
y tolerancia oral 4hs.) Importancia de un inicio precoz:
• Menor tiempo de internación
• Acelara eliminación de gases y catarsis espontánea
• Estimula bajada de leche
• Bienestar para la paciente

49. Manejo postoperatorio
4. Analgesia: (monodrogas o combinadas)
• Dosis descendientes de Ketorolac, dextropropoxifen, dipirona
• Más dosis de rescate con meperidina o nubaina primeras horas
• Se suele iniciar con vía EV y luego se cambia a VO
5. Retirar la sonda vesical a las 6 hs
• Ante complicaciones quirúgircas se la mantiene por 12 hs
• Se espera micción espontánea a las 6 hs
6. Movilización precoz:
• 12 horas inicio movimiento con levantarse de la cama
• Deambular con o sin faja abdominal (bombacha alta elastizada)

50. Manejo postoperatorio
• Alta a las 72 hs (72-96hs)
• Cuidado de la herida:
Apósito compresivo por 24 hs + curación
diaria.
Lavado con jabón neutro.
Evaluar diariamente el sangrado,
aumento del dolor, y posibles signos
inflamatorios o dehiscencia de la herida.

51. EMBARAZO Y PARTO
DESPUÉS DE UNA CESÁREA
• Una cesárea previa: Mínimo esperar 12
meses y se aconseja próximo parto via
vaginal (bajo riesgo de rutura uterina
0,5%)
• Dos o más cesáreas previas: Esperar un
mínimo de 18 meses y se recomienda
una cesárea electiva ya que el parto
vaginal tiene un riesgo de 1,4% de
rotura uterina
https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obst
etricia/cesarea.pdf

52. Bibliografía

53. Bibliografía
• Nassif (2012) Obstetricia: Fundamentos y enfoque práctico. 1° edición. Editorial médica panamericana.
• Schwarcz, Fescina, Deverges, Fescina (2014) Obstetricia. 7° edición. Editorial El Ateneo.
• Netter (2015) Atlas de Anatomía Humana. Ed 6°. Madrid, España. Elsevier.
• Standring, S. (2015) Gray´s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. Ed. 41°. Elsevier.
• Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005
Nov;193(5):1607-17.Lyell DJ, Naqvi M, Wong A, Urban R, Carvalho B.
• Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database
Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD004737.
• CORONIS Collaborative Group. Abalos E, Addo V, et al. Caesarean section surgical techniques (CORONIS):a fractional,
factorial, unmasked, randomized controlled trial. Lancet. 2013;382:234–48.
• Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of
caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7:CD004732.
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546707/
• https://www.uptodate.com/contents/cesarean-delivery-surgical-technique
• https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-cesarean-delivery?topicRef=5405&source=see_link
• http://www.atlasofpelvicsurgery.com/5Uterus/4CesareanSection/chap5sec4.html
• https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.pdf

54. ¡Muchas gracias!