3. INTRODUCCION
Es un proceso muscular regional agudo o cronico, primario o secundario,
muy prevalente e incapacitante, pero bastante desconocido,
infradiagnosticado e infratratado, probablemente porque no se acompaña de
alteraciones estructurales detectables con las pruebas complementarias de
imagen o analiticas.
Las lesiones musculares con frecuencia reúnen
criterios de sındrome de dolor miofascial o sındrome
miofascial (SMF), una entidad descrita por los Dres.
Janet Travell y David Simons (1992)
4. DEFINICIÓN
El dolor pélvico miofascial se refiere al dolor en los músculos
del piso pélvico, el tejido conectivo del piso pélvico y la fascia
circundante.
Puede ser un síndrome propio y causar dolor pélvico o puede
estar asociado con una serie de otros trastornos de dolor
abdominopélvico.
DOLOR MUSCULAR REFERIDO
BANDAS TENSAS PALPABLES DEL
MUSCULO ESTRIADO AFECTADO
PUNTOS GATILLO
5. BANDA PALPABLE O
“TENSA”
Grupo de fibras que se extiende a lo largo del músculo, de
inserción a inserción, formando una banda aumentada de
consistencia
Expresa un estado anormal de tensión en la fibra
muscular producido por la contracción del nódulo
palpable
Generalmente no puede ser vista al examen ocular
6. PUNTOS DE GATILLO
Es una pequeña área focal, de 3 a 6 mm de tamaño, de irritabilidad en el músculo
cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura, que produce
tanto un punto de dolor local como un patrón de dolor referido y, ocasionalmente,
fenómenos autonómicos
PG “activos” responsables de la presencia del dolor en
reposo y dolor referido a la presión o punción,.
Los PG “latentes o silentes* se presentan con la contracción
muscular, no espontáneamente, y el dolor se reproduce sólo
con la aplicación de presión externa; pero pueden limitar la
movilidad o causar debilidad muscular y rigidez
7. DOLOR REFERIDO
Dolor que proviene de un PG, pero que se siente a distancia del origen de éste,
generalmente lejos del epicentro.
La distribución del dolor referido por un PG pocas veces coincide con la total
distribución de un nervio periférico o una raíz.
Región suprapúbica
Parte inferior del abdomen
Parte posterior e interna de los muslos y las nalga
Parte baja de la espalda
8. CARACTERISTICAS DEL
DOLOR
En ocasiones se puede presentar hiperalgesia y/o
alodinia que semejan parestesias, lo que obliga a
hacer diagnóstico diferencial con el dolor
neuropático
Relacionado con trastornos del sueño
fenómenos autonómicos en las zonas de
irradiación del dolor referido como
vasoconstricción, sudoración y actividad pilomotora
9. ANATOMIA DE MUSCULOS DE
PISO PELVICO
Los músculos coccígeo y músculos elevador del ano
Se inserta en la pelvis menor
Arco tendinoso del musculo elevador del ano
MUSCULO COCCIGEO
MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
13. EPIDEMIOLOGIA
El síndrome
miofascial afecta
30 al 85%
Ha estado
subtratado como
resultado de no
ser
diagnosticado.
Edad 30 a 50
años
DPC causal de
dolor miofascial
del piso pélvico la
prevalencia fue
13,2 %.
Incidencia
estimada del
4,5%.
Prevalencia
del dolor del M.
elevador del
ano 22%.
Músculo piriforme
50,8% y en el dolor
en el músculo
obturador interno el
31,7 %.
Dolor miofascial y
sensibilidad del
PFM se presenta
en un 15 %
14. EPIDEMIOLOGIA
La relación entre la disfunción sexual y los problemas musculares del
suelo pélvico VAGINISMO es muy frecuente y frustrante para la calidad
de vida de los pacientes.
Más frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de
manera repetitiva los músculos de la cintura pélvica, suelo pélvico y
miembros inferiores.
Relacionado con características de su trabajo, deben adoptar posturas
incorrectas, antifisiológicas y antifuncionales
15. PATOGENESIS
DISFUNCIÓN DE LA PLACA MOTORA
Disfunción en la despolarización anormal de la
placa motora por mecanismos presinápticos,
sinápticos y postsinápticos:
Excesiva liberación de acetilcolina [ACh]
Defectos de la enzima acetilcolinesterasa
Aumento de la actividad del receptor nicotInico
de la ACh
Las demandas de energía local, por el efecto de la
liberación mantenida de ACh, la despolarización y
la contracción sostenida, producen una rápida
depleción local de adenosintrifosfato (ATP), lo que
implica un fallo metabólico que Simons ha
denominado “crisis energética”
16. PATOGENESIS
La isquemia relativa, que puede ser un factor importante, en el
desarrollo de la banda tensa, el acortamiento y el espasmo
continuado de la unidad contráctil puede dañar y distorsionar
los tejidos afectados
Se produce síntesis y liberación de sustancias algógenas e inflamatorias (TNFa, bradiquinina, protones,
noradrenalina, serotonina, IL-1b, histamina, potasio, prostaglandinas, leucotrienos, somatostatina,
sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina [GCRP]), todo ello en un ambiente ácido,
que activan los nociceptores musculares
Incrementan la actividad en la placa motora, con la consecuente
aparición del dolor completando el circulo de la denominada “hipótesis
integrada” de Simons
17. OTRAS CAUSAS PRINCIPALES DE
DOLOR MIOFASCIAL
MECANICOS
Posturas inapropiadas
Dismetrias oseas
Inmovilidad prolongada
Patologias discales
Escoliosis
Sobrecarga muscular
Embarazo y parto
18. OTRAS CAUSAS ASOCIADA
Deficit de
vitamina b1,
b12 y c
Deficit de
acido folico
DEFICIENCIA
NUTRICIONAL
Falta de
sueño
Ansiedad y
estres
portraumatico
Depresión
Antecedetes de
procedimiento
ginecologico
ESTRESORES
EMOCIONALES
Hipotiroidismo,
Obesidad, Hiperuriceridemia,
Menopausia
ALTERACION
METABOLICAS Y
ENDOCRINAS
19. TRASTORNOS ASOCIADOS
GINECOLOGICOS
VULVODINIA DISPAREUNIA ENDOMETRIOSIS
Disfunción sexual y del PFM por hipertónica
con sensibilidad de los músculos, alta
tensión en reposo, irritabilidad muscular y
debilidad.
VESTIBULODINIA PROVOCADA
Tono de reposo elevado, bandas tensas y/o puntos
gatillo activos,
tono elevado de ambos músculos obturadores
internos, aumento de la tensión en uno o ambos
arcos tendinosos de la fascia pélvica y/o el
elevador del ano
Aumento del tono o espasmo visceral en la uretra y
la vejiga
20. TRASTORNOS ASOCIADOS
DISPAREUNIA
La dispareunia se inicia con frecuencia por una experiencia desagradable, lo que
provoca el miedo o la ansiedad del dolor en el siguiente intento.
Este miedo, a su vez, conduce a una hipertónica involuntaria de la musculatura
del suelo pélvico o vaginismo.
21. TRASTORNO ASOCIADO
Más común que se encuentra en pacientes con MFPP es la cistitis
intersticial (CI) o el síndrome de vejiga dolorosa
El espasmo de los músculos de la capa intermedia del piso pélvico, el
esfínter de la uretra y la uretra compresora pueden crear la sensación de
urgencia
PGM en los músculos elevadores, el obturador interno e incluso el recto
abdominal también pueden crear la urgencia como una sensación referida
Reducción del estrés, modificación de la dieta, terapia del piso pélvico y
medicamentos, como amitriptilina, bloqueadores de histamina y polisulfato
de pentosano.
UROLOGICOS
22. TRASTORNO ASOCIADO
El estreñimiento y síndrome de colon irritable
Los músculos elevadores del ano hipertónicos o dolorosos pueden referir el
dolor al abdomen y contribuir a los dolores abdominales que inicialmente
pueden sugerir un proceso de enfermedad gastrointestinal.
Pueden quejarse de estreñimiento; dolor antes, durante o después de la
defecación; así como sensaciones de evacuación incompleta del intestino
o la vejiga
Estas quejas pueden deberse a un músculo puborrectal acortado
Puede crear un ángulo anorrectal que es demasiado agudo, lo que hace
que la evacuación intestinal sea difícil o dolorosa
GASTROENTEROLOGICOS
23. HISTORIA CLINICA
1. Antecedentes
2. La historia obstétrica que resalte el tipo de parto, el desgarro vaginal y la duración
del trabajo de parto, ya que estos pueden indicar una lesión de los PFM o los
nervios
3. Interrogar: Tipo de dolor, factores que lo alivian y lo agravan, intensidad, los
síntomas asociados y las áreas a las que se irradia.
4. Revisión profunda de los sistemas relacionados con la disfunción urinaria, intestinal
y sexual
5. El conocimiento de un historial de ansiedad y/o depresión también es clave ya que
estos pacientes tienen un alto riesgo de estos problemas psiquiátricos
25. SEGUN EL MUSCULO AFECTADO
MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
Dolor en ano y perine.
Dolor al sentarse.
Sensación de pelota de golf o cuerpo extraño en recto.
Dolor referido uretra y vejiga.
Aumento de la frecuencia de y urgencia urinaria.
Dolor defectatorio y postdefecatorio.
Mujeres:. Sensación de pelota de golf o cuerpo extraño en vagina o
dolor en relaciones sexuales.
26. SÍNDROME MIOFASCIAL DEL MÚSCULO
ELEVADOR DEL ANO
Síntomas: Dolor crónico en la zona alta del recto, sensación de peso o ardor,
que empeora con la defecación.
Criterios diagnósticos:
Durante al menos 12 semanas (no consecutivas), en los últimos 12 meses:
a) dolor rectal crónico recurrente
b) episodios de 20 min de duración o más
c) exclusión de otras causas de dolor rectal (enfermedad inflamatoria
intestinal, isquemia, absceso, fisura, hemorroides, úlcera rectal).
27. SEGUN EL MUSCULO
AFECTADO
MÚSCULO COCCÍGEO
Dolor en coxis
Dolor en zona glútea
Dolor con los movimientos intestinales
Plenitud intestinal
Presión y dolor anal
Sensación de cuerpo extraño en recto
28. SEGUN EL MUSCULO AFECTADO
MUSCULO ESFINTER ANAL
Dolor anal
Hormigueo o quemazón en ano
MUSCULO OBTURADOR
Dolor referido en la cádera
Dolor en la parte de atrás del múslo
Dolor uretral en mujeres
Sensación de pelota de golf en el recto
29. SEGUN EL MUSCULO AFECTADO
MÚSCULO PIRAMIDAL
Dolor en vejiga o uretra
Disfuncion erectil
Dolor en la zona pubica
Dolor en gluteo y cadera
Dolor empeora al sentar o estar de pie
Dolor en la parte de atras del muslo
MÚSCULOS GLÚTEO MAYOR, MEDIO Y MENOR
Dolor en vulva
Dolor en coxis y sacro
Dolor en nalgas
Dolor en cara lateral de múslo
MÚSCULOS RECTO Y OBLICUO
ABDOMINAL
Dolor hipogastrio y monte de venus
Dolor irradiado a costillas
Dolor en region inguinal
30. SÍNDROME MIOFASCIAL DEL
MÚSCULO PIRIFORME
Síntomas: Clínica de ciática.
El nervio ciático puede atravesar el músculo piriforme, como una variante anatómica normal.
Exploración: El músculo piriforme es un rotador externo de la pierna.
La rotación de la pierna ejerciendo resistencia reproduce el dolor.
31. SÍNDROME MIOFASCIAL DEL
MÚSCULO OBTURADOR
PATRONES DE REFERENCIA DE LOS PUNTOS GATILLO
a) Punto gatillo del músculo elevador del ano.
b) Punto gatillo del músculo obturador interno
c) Punto gatillo del músculos piriforme
32. MEDICIÓN DEL
DOLOR
Podemos medirlo con la escala analógica visual (EAV), de
uso frecuente.
El cuestionario de Mc Gill es fiable y válido para medir el
dolor como experiencia multidimensional, ya que evalúa los
aspectos sensitivo, afectivo y de intensidad del dolor.
Los diagramas del dolor, descritos por Travell y Simons, son
muy útiles por que reflejan con exactitud la localización y
extensión del dolor.
33. EXPLORACIÓN FISICA
En el examen del piso pélvico, si se obtiene sensibilidad con la palpación de
los músculos elevador del ano y obturador interno, se puede hacer un
diagnóstico de MFPP
El elevador del ano se palpa de las 3
a las 5 en punto y de las 7 a las 9 en
punto.
El obturador interno está ubicado por
encima de las 3 y las 9 en punto y, a
menudo, se puede sentir palpando
primero el arco tendinoso y luego
moviendo el dedo justo por encima de
él.
Pacientes roten externamente la
cadera para que el músculo sobresalga
en la yema del dedo del examinador.
34. EXPLORACIÓN FISICA
Mediante la palpación valoraremos el tono de la musculatura perineal, las paredes
posterior y anterior de la vagina, la uretra, y el grado de movilidad del cóccix.
El examen rectal permite la evaluación de los músculos coccygeus, piriforme y
puborrectal.
Los músculos sensibles también pueden describirse como hiperactivos o hipoactivos
difusos o como hipotónicos o hipertónicos
La evaluación de la fuerza de los músculos también es
importante porque la debilidad, la disinergia o la
contracción inadecuada en el contexto de MFPP
apuntan a una posible lesión nerviosa
En pacientes con antecedentes de cirugía o lesión del suelo
pélvico, se debe tener en cuenta si se forma tejido cicatricial que
restringe el movimiento de los músculos.
35. EXPLORACIÓN FISICA
Exploración de la pared posterior de la vagina, valoraremos la presencia de
cicatrices fibróricas derivadas de una episiotornía o de desgarros perineales,
responsables de posibles dispareunias y asimetrías de la musculatura.
Para la valoración de la movilidad del cóccix podemos realizado en la
posición de cuadrupedia o en decúbito supino mediante una palpación anal.
EXPLORACION DE LA FUERZA MUSCULAR DEL
PISO PELVICO
37. EXPLORACIÓN FISICA
la presencia o no de CONTRACCIONES
PARÁSITAS, principalmente de los músculos
abdominales, aductores y glúteos.
Estas contracciones parásitas son
especialmente evidentes en pacientes con
fuerza de grado 1, o 2, siendo menos
frecuentes su aparición en pacientes con
grados 4 y 5 según la Escala de Laycock.
38. EXPLORACIÓN FISICA
Otro test muy sencillo para evaluar la eficacia de la musculatura elevadora, es
mediante una sonda o un tubo introducido en la vagina.
Si al solicitar a la paciente la contracción del suelo pélvico observamos una
horizontalidad del tubo, nos indica que el músculo elevador del ano es eficaz
en su función elevadora sobre los órganos pélvicos
39. EXPLORACIÓN FISICA
SIGNO DE CARNETT
Se le pide al paciente que se acueste y señale el
área específica del dolor abdominal.
El examinador presiona el punto de máxima
sensibilidad con un dedo mientras el paciente
flexiona la cadera o levanta el tronco.
Si el dolor empeora, el signo de Carnett es
positivo.
40. EXPLORACIÓN FISICA
Para pacientes con MFPP conocida o sospechada,
está indicado un examen neurológico y
musculoesquelético completo de la columna lumbar,
la pelvis y la cadera porque el estado de los PFM
puede verse afectado por trastornos de estas áreas y
viceversa
41. AYUDAS DIAGNOSTICAS
La electromiografía pondrá de manifiesto el incremento
de la actividad eléctrica espontánea en los puntos
trigger.
Las radiografías o resonancia magnética no revelan ningún
cambio patológico en el músculo afecto o en el tejido conectivo.
Sin embargo, estos músculos pueden mostrar patrones
alterados de incremento de su fatigabilidad, rigidez, debilidad
subjetiva, dolor al movimiento y ligera disminución del rango de
movilidad.
43. TRATAMIENTO
ENFOQUE
MULTIDICIPLINARIO
TECNICAS DE
FISIOTERAPIA
CON
EDUCACION
DEL PACIENTE
MANEJO DEL
DOLOR
USO DE AINES,
ANTIDEPRESIVO
, RELJANTES
MUSCULARES Y
NEUROMODULA
DORES
MODIFICACION
DEL
COMPORTAMIENTO
intervenciones están dirigidas a tratar los
PGM activos del piso pélvico, que pueden
desarrollarse a partir de varios factores
estresantes mecánicos, físicos, de
órganos y psicológicos y se cree que son
los principales generadores de dolor.
44. FISIOTERAPIA DE PISO
PELVICO
Educación y modificaciones de comportamiento
Reeducación neuromuscular
Biorretroalimentación y métodos paliativos
Técnicas manuales, como el masaje, el estiramiento y la
movilización ósea y de tejidos blandos
Estimulación eléctrica y el ultrasonido
El objetivo del ejercicio terapéutico es fortalecer los
músculos débiles, estirar los músculos tensos, mejorar la
movilidad, la flexibilidad y disminuir el dolor.
45. MEDICAMENTOS
Acetaminofen
Relajantes musculares en
dosis bajas: diazepam,
metocarbamol,
ciclobenzaprina y baclofeno
Opioides
Se han utilizado cuando otras
modalidades de tratamiento
han fallado
AINES
Los supositorios vaginales de
diazepam o baclofeno
Mejoria del tono muscular del piso
pélvico en múltiples fases (reposo,
contracción, relajación)
Reducción del dolor sexual
Reducción del dolor evaluado en la
escala analógica visual (VAS) para
el dolor.
47. BLOQUEOS
SINDROME MIOFASCIAL REFRACTARIO
la reducción resultante del dolor a través de las siguientes teorías propuestas:
Perturbación mecánica de las fibras musculares y los nervios asociados
Interrupción del ciclo de retroalimentación positiva del dolor
Disminución de la concentración de sustancias nociceptivas
Liberación de endorfinas
Se han descritos vias transvaginal,
paravaginal/subglúteo y transperineal
Los anestésicos que se utilizan
con mayor frecuencia son
lidocaína al 2,0 %, bupivacaína y
ropivacaína al 0,5 %
Evitar los anestésicos que contienen epinefrina deben evitarse debido al mayor riesgo de isquemia
local y esteroides en los PGM debido al aumento de la atrofia muscular
48. TOXINA BOTULINICA
La BTX-A bloquea la liberación de acetilcolina en la unión
neuromuscular, lo que conduce a una disminución del tono de reposo y
la fuerza de contracción
Dosificación y la técnica de inyección de BTX-A, actualmente no existe
una guía estandarizada
Es eficaz en el tratamiento del dolor asociado con el espasmo del
elevador del ano
Disminución significativa del dolor para la dispareunia y la dismenorrea
evaluada por la EVA.
La manometría PFM también mostró una reducción significativa en las
presiones de reposo.
No administrar en trastornos de la unión neuromuscular, como
miastenia grave, y en personas que toman agentes anticolinérgicos o
relajantes musculares.
49. TERAPIA DE
NEUROMODULACION
Implante de un dispositivo neuroprotésico de estimulación del nervio sacro con
estimulación de electrodos de las raíces nerviosas sacras S3 y S4.
El dolor se evaluó al inicio y en intervalos de seguimiento de 1, 3, 6 y 19 meses.
Los resultados mostraron que al menos el 80 % de los pacientes experimentaron una
disminución en la cantidad de horas de dolor y la intensidad del dolor en el
seguimiento a largo plazo
la neuromodulación sacra puede considerarse como una opción de tratamiento
alternativa para pacientes con PPMF refractarios a medidas más conservadoras.
50. CONCLUSIONES
El síndrome miofascial pélvico es una causa frecuente de DPC en mujeres
.A menudo coexiste con otros trastornos del abdomen y la pelvis, así como con problemas de las
articulaciones, los músculos y los ligamentos de la cintura pélvica.
El tratamiento debe ser multidisciplinario para que se aborde cada síndrome, disfunción y lesión
relacionada.
La fisioterapia, los analgésicos orales, los cambios de comportamiento y la terapia cognitivo-
conductual son los pilares del tratamiento de estos pacientes.
La investigación en este campo aún está en evolución.
Se necesitan más estudios para ayudar a los proveedores a diagnosticar MFPP y determinar el
mejor curso de tratamiento.
51. BIBLIOGRAFIA
*1. Borg-Stein J & Simons DG. Focused review: myofascial pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
2002; 83(3 Supplement 1): S40–S49.
2. Simons DG. Myofascial pain caused by trigger points. In Mense S, Simons DG & Russel IJ (eds.). Muscle Pain:
Understanding its Nature, Diagnosis, and Treatment. 1st edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp.
205–288.
3. Travell JG & Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1983.
4. Bennett RM. Emerging concepts in the neurobiology of chronic pain: evidence of abnormal sensory processing in
fibromyalgia. Mayo Clinic Proceedings 1999; 74(4): 385–398.
5. Wheeler AH. Myofascial pain disorders: theory to therapy. Drugs 2004; 64(1): 45–62.
6. Skootsky SA, Jaeger B & Oye RK. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. The
Western Journal of Medicine 1989; 151(2): 157–160
Los procesos musculoesquele´ticos son la causa ma´ s frecuente de dolor, tanto agudo como cro´nico y de discapacidad temporal o permanente
dolor muscular, bandas tensas y puntos gatillo que remiten el dolor a regiones específicas cuando se aplica presión
puntos gatillo miofasciales, que son nódulos dolorosos, sensibles e hiperirritables que se localizan sobre bandas musculares tensas, palpables en el músculo o en sus fascias, que pueden desencadenar una respuesta local contráctil ante la estimulación mecánica, a como una contracción.
Generalmente no puede ser vista al examen ocular; se encuentra normalmente si se realiza una adecuada exploracio´n del mu´ sculo afectado y en la posicio´n donde e´ ste se encuentra con mayor relajacion
Activos: cuando éstos son la causa directa del dolor. , similar al dolor comunicado por el paciente
pero con frecuencia puede simular la irradiación de un dolor producido por compresión nerviosa o atrapamiento, sin déficit motor o sensitivo asociado.
fenómenos autonómicos en las zonas de irradiación del dolor referido como
Alodinia dolor debido a estímulos qie normalmente no son dolorsoso
Hiperalgesia respuesta incrementada a estímulos normalmente doloroso
Digragma pélvico y diafragma urogenital Estos músculos pueden subdividirse con base en sus puntos de inserción, así como los órganos pélvicos a los cuales están asociados. Es importante notar que el músculo elevador del ano está formado por los músculos puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo. El músculo coccígeo (también conocido como isquiococcígeo) no es parte del elevador del ano.
lateralmente sobre el arco tendinoso, se une a la superficie pélvica del agujero obturador y sale de la pelvis alrededor de la tuberosidad isquiática para insertarse en el trocánter mayor.
. Cada uno de los PFM puede contribuir al dolor pélvico, como fuente primaria, como fuente referida o como componente de un trastorno de dolor pélvico más generalizado.
La falta de criterios codificados diagnósticos unificados en base a estudios multicéntrico interncionales y la ausencia de una prueba diagnóstica dificultan el cálculo de su prevalencia real
El estilo de vida, la dieta, fumar, las disfunciones sexuales y las alteraciones anoréctales entre otras situaciones están íntimamente relacionadas con este síndrome. Por tanto, estamos ante un fenómeno mucho más importante de lo esperado
del piso pélvico o puntos gatillo del piso pélvico a través de una entrevista y un examen físico encontró que el 13,2 % tenía dolor relacionado con los PFM
Se encontró que la prevalencia del dolor del elevador del ano en una clínica durant e un período de 7 años es del 22 %
características de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, antifisiológicas y antifuncionales
e han propuesto muchos mecanismos histopatolo´ gicos para explicar el desarrollo de los PG y los patrones de dolor; sin embargo, se carece de evidencia cientı´fica
muchos factores pueden predisponer a la aparicio´n de los PG: traumatismos agudos, microtraumatismos repetidos, falta de ejercicio, posturas inadecuadas y mantenidas, deficiencias de vitaminas, alteraciones del suen˜o, problemas articulares que predispongan a microtraumatismos.
La ACh liberada en el espacio sináptico activa rápidamente los receptores nicotínicos de la ACh de la membrana muscular postsináptica, conduciendo a un potencial de acción y contracción muscular mantenida en condiciones de reposo con acortamiento persistente de los sarcómeros. La contracción muscular resultante puede alterar el flujo arterial y el aporte de oxígeno, calcio y otros nutrientes necesarios para inducir una relajación muscular y satisfacer las mayores demandas de energía local e isquemia. Las demandas de energía local, por el efecto de la liberación mantenida de ACh, la despolarización y la contracción sostenida, producen una rápida depleción local de adenosintrifosfato, lo que implica un fallo metabólico que Simons ha denominado crisis energética4 .
La dismetría de miembros inferiores (DMI). Un miembro inferior más corto que otro, puede causar la inclinación de la pelvis en bipedestación, llevar a una escoliosis compensatoria y a una perpetuación de los PG, Las disfunciones de la articulación sacroilíaca Y articulación sacrococcígea
Los PG de elevador del ano y coccígeo son perpetuados por tensiones posturales por mobiliario mal adaptado, posturas defectuosas (tanto en bipedestación como en sedestación), sobreutilización de grupos musculares, inmovilidad o sedestación prolongada y sobrecarga por movimientos repetitivos
así como también de algunos minerales: Calcio, Potasio, Hierro y Magnesio
La vitamina C, que tiene una especial relevancia en este síndrome, es un cofactor vitamínico esencial en ocho reacciones enzimáticos diferentes, como la síntesis de norepinefrina y de serotonina, agentes ambos intervinientes en la modulación central de la transmisión del dolor.
Una tercera son los factores psicológicos. Períodos prolongados de estrés o de depresión pueden producir cambios subyacentes sobre algunos grupos musculares desencadenando el dolor de tipo miofascial. Otro factor importante son las alteraciones del sueño que por la pérdida de una relajación adecuada del músculo hace que éste mantenga una actividad permanente, lo cual se traduce en focos de hiperirritabilidad y consecuentemente dolor
antecedentes de abuso físico, sexual y emocional dada la alta instancia de MFPP en esta población.
. Las pacientes experimentan dolor en un área específica de la vulva (es decir, el vestíbulo vaginal o el clítoris) con diversas formas de contacto, tampón, espéculo y/o relaciones sexuales.27 La vulvodinia generalizada, por otro lado, suele ser dolor vulvar no provocado. Este dolor puede o no ser exacerbado por la actividad sexual o reproducirse en el examen físico
os pacientes con CI suelen presentar dolor vesical, urgencia, polaquiuria, disuria, nocturia y/o dolor pélvico.3
os pacientes con CI suelen presentar dolor vesical, urgencia, polaquiuria, disuria, nocturia y/o dolor pélvico.3
Antecedentes de abuso físico, sexual y emocional dada la alta instancia de MFPP en esta población, partos, que tipo partos, desgarros
e hace un conjunto típico de preguntas primordiales sobre el dolor: El dolor puede ser constante o intermitente, en reposo o con actividad, y generalmente se describe como adolorido, pesado y profundo.
El dolor el coito a menudo se describe como quemante o agudo
Los pacientes a menudo informan dispareunia, estreñimiento, disquecia, dolor de vejiga y dolor vulvar
a historia obstétrica que resalte el tipo de parto, el desgarro vaginal y la duración del trabajo de parto, ya que estos pueden indicar una lesión de los PFM o los nervios
Las zonas donde va a aparecer el dolor: Músculo afectado y sus puntos gatillo.
Donde aparecer el dolor frecuentemente; ano, zona perineal, hipogastrio o region pelvica, ingle, gluteos, sacro, isquion “puntos de apoyo al sentarnos”, espalda baja y tipico tambien sensacion de ocupación o pelota d golf en recto
INERVADO POR NERVIO RECTAL INNFERIOR RAMA DEL N PUDENDO
Los P.G. se identifican por medio de la palpación, en primer lugar superficial y posteriormente profunda.
La palpación de los PFM superficiales y profundos puede evaluar el dolor miofascial, los puntos gatillo y otras bandas musculares tensas
Para palpar el tono del periné, se introducen uno o dos dedos en la vagina con las articulaciones interfalángicas flexionadas. Mediante un movimiento dirigido hacia abajo y hacia fuera, valoraremos el grado de resistencia pasiva que ofrece la musculatura perineal al estiramiento, es decir el tono de la musculatura.
en el caso de dolor a la palpación, puede ser un signo de uretritis
La Escala de Brink se diferencia de la Escala de Worth en que, además de realizarse de forma bidigital, es más exacta en cuanto que presenta más grados y añade un nuevo grado y una nueva variable a valorar, el desplaza- miento de la musculatura en el plano vertical. Por el contrario, la Escala de Laycock describe de forma más detallada lo que el examinador debe percibir en sus dedos en cada uno de los 5 grados. Además permite grados intermedios con el empleo de los signos + y - en cada uno de los grados. Esta escala es la más empleada en el Reino Unido, si bien solo refleja el grado de fuerza de la musculatura del suelo pélvico.
Durante la valoración de la contracción muscular del suelo pélvico, debemos de prestar especialmente atención a la presencia o no de contracciones parásitas, principalmente de los músculos abdominales, aductores y glúteos. Estas contracciones parásitas son especialmente evidentes en pacientes con fuerza de grado 1, o 2, siendo menos frecuentes su aparición en pacientes con grados 4 y 5 según la Escala de Laycock. Para detectar estas sinergias durante la valoración muscular debemos de situar la mano contralateral a la evaluadora sobre el ab- domen de la paciente, con el objeto de palpar cualquier contracción muscular parásita de esta región, a la vez que observamos posibles contracciones a nivel de los muslos y nalgas (fig. 4). Estas co-contracciones pueden cuantificarse y registrarse en la ficha de valoración con una, dos o tres cruces según su intensidad.
Si el dolor desaparece, se considera que este se origina en las estructuras viscerales.
El mecanismo del aumento del dolor, en casos de originarse en la pared, es que por la contracción de los músculos rectos anteriores, la presión del dedo en el sitio del dolor es más intensa, y en caso de que se originara en estructuras viscerales, el músculo contraído las protege de la presión del dedo y entonces desaparece
la identificación de MFPP no solo requiere una historia clínica completa, sino que un plan de tratamiento eficaz también requiere un enfoque de equipo multidisciplinario que implica el tratamiento de patologías médicas concomitantes.
Estos proveedores deben desarrollar una estrategia de tratamiento que combine técnicas de fisioterapia junto con educación del paciente, manejo del dolor y modificación del comportamiento.12 Se han introducido varios enfoques en la literatura, incluido el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antidepresivos, relajantes musculares, y neuromoduladores.
La frecuencia del tratamiento puede variar; sin embargo, normalmente se atiende a los pacientes 1 hora por semana; la duración dependerá de cuánto tiempo los pacientes hayan estado sintomáticos, así como de su respuesta a la terapia.
Estos cambios pueden incluir ciertas actividades para modificar o eliminar, manejo del dolor La fisioterapia del suelo pélvico (PFPT) abarca una variedad de técnicas utilizadas para tratar la MFPP y la disfunción del suelo pélvico. Juntos, los médicos y los fisioterapeutas del suelo pélvico desarrollan un programa de tratamiento individualizado basado en una evaluación exhaustiva de los síntomas y el examen de los pacientes. Esta admisión por parte de un fisioterapeuta del suelo pélvico altamente capacitado comienza con una historia completa y detallada, un examen musculoesquelético que incluye un examen pélvico externo e interno y, si se justifica, un examen rectal.16 El examen musculoesquelético de pacientes con MFPP incorpora la evaluación de la postura del paciente, la marcha, el rango de movimiento de la columna vertebral y las extremidades inferiores, así como el examen del piso pélvico descrito anteriormente. Dolor pélvico miofascial y trastornos relacionados Terapia física Machine Translated by Google 506 El tratamiento conservador está dirigido a relajar la musculatura del suelo pélvico y las regiones circundantes. Los siguientes tratamientos deben combinarse con fisioterapia cuando sea apropiado: Calor/frío tópico: puede usarse como complemento de otras terapias conservadoras para tratar los espasmos musculares. Los ejemplos incluyen baños tibios, particularmente baños de avena, que también pueden prevenir la sequedad vaginal. La frecuencia recomendada es de 2 veces al día durante más de 15 minutos. Por el contrario, para las mujeres con vulvodinia concomitante, puede ser preferible aplicar una compresa fría.15 Modificación del comportamiento: incluye biorretroalimentación (transvaginal o transrectal), evitación de las maniobras de Kegel o esfuerzo excesivo con la defecación.20 Manejo del intestino/vejiga: el estreñimiento es común tanto en CPP como en MFPP como resultado del aumento del tono y la actividad del suelo pélvico. Por lo tanto, se recomienda un programa óptimo de intestino y vejiga para prevenir el empeoramiento de la hipertonicidad y el posterior desarrollo de PGM.15 Los tratamientos de primera línea comúnmente utilizados para MFPP incluyen analgésicos, como acetamin ophen y AINE.20 Los opioides también se han utilizado cuando otras modalidades de tratamiento han fallado. Los relajantes del músculo esquelético en dosis bajas, como diazepam, metocarbamol, ciclobenzaprina y baclofeno, también han resultado eficaces para aliviar los síntomas cuando se combinan con otras terapias.15,20 Los supositorios vaginales de diazepam o baclofeno son otra opción de tratamiento adyuvante que puede ser prometedor para los pacientes con MFPP. Un estudio retrospectivo realizado por Rogalski y colegas21 investigó el uso de ovulos vaginales de diazepam para el dolor y la disfunción del piso pélvico de tonos altos. Se realizó una revisión de expedientes en pacientes que habían recibido supositorios de diazepam junto con fisioterapia pélvica e inyecciones en los puntos gatillo. También se ha encontrado que los neuromoduladores, particularmente la gabapentina, son útiles en el tratamiento del dolor pélvico. Un estudio prospectivo aleatorizado realizado por Sator-Katzenschlager y colegas22 comparó la eficacia de la gabapentina, la amitriptilina y la combinación de ambas en mujeres con DPC. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir gaba pentina, amitriptilina o una combinación de ambos, con dosis ajustadas a sus dosis diarias máximas equivalentes. En el seguimiento de 6, 12 y 24 meses, el alivio del dolor mejoró significativamente en el grupo de gabapentina y combinación en comparación con el grupo de amitriptilina.22 Sin embargo, los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, pueden usarse para tratar la MFPP y también se ha encontrado que son efectivos para reducir los síntomas depresivos, aumentar la tolerancia al dolor y restaurar los patrones de sueño anormales.20 Los resultados mostraron una mejora significativa en el tono muscular del piso pélvico en múltiples fases (reposo, contracción, relajación), reducción del dolor sexual clasificado por el índice de función sexual femenina y reducción del dolor evaluado en la escala analógica visual (VAS) para el dolor. Varios estudios han evaluado el uso de varias inyecciones en los puntos gatillo como adyuvantes de la farmacoterapia, la fisioterapia y la terapia conductual para el tratamiento de los PGM. Él estrategias, evitación de irritantes, así como el uso de dilatadores vaginales. Específicamente, las actividades que se deben evitar pueden incluir los ejercicios de Kegel, el coito vaginal, estar sentado por mucho tiempo y usar ropa interior elástica y jeans ajustados
son otra opción de tratamiento adyuvante que puede ser prometedor para los pacientes con MFPP. Un estudio retrospectivo realizado por Rogalski y colegas21 investigó el uso de ovulos vaginales de diazepam para el dolor y la disfunción del piso pélvico de tonos altos.
e son efectivos para reducir los síntomas depresivos, aumentar la tolerancia al dolor y restaurar los patrones de sueño anormales
Los PFM que se inyectan con mayor frecuencia incluyen el elevador del ano (iliococcígeo, pubo coccígeo, puborrectal), el coccígeo, el obturador interno y el periné transverso superficial y profundo.15 Las inyecciones de PGM extrapélvicos, como el iliopsoas, los aductores de la cadera y el recto abdominal, también han demostrado ser efectivos en el tratamiento de MFPP
El abordaje transvaginal permite una mayor proximidad del lugar de la inyección al punto gatillo, lo que facilita el acceso a los grupos más profundos del PFM (es decir, el obturador interno)