. clase dismenorrea-2020

1. Dismenorrea
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Luis M. Manrique Nole
U.N.P.
PIURA-2020

2. GENERALIDADES
 Es la principal causa de dolor pélvico agudo y uno de los trastornos
más estudiados y cuya etiología aún no está muy definida.
 Afecta a un gran numero de mujeres, con mayor o menor
intensidad, limitándolas en su actividad diaria y causando
ausentismo laboral.
 Se estima aue 50% de las mujeres que menstrúan sufren de
dismenorrea, 1 a 3 días en cada ciclo.

3.  Esta patología se presenta con mayor frecuencia en nulíparas
 Aparece en el periodo perimenstrual
 Es de carácter recidivante y se considera patológico cuando no
sigue un patrón cíclico o provoca una alteración importante en las
actividades de la vida diaria.

4. ETIMOLOGIA
- Del griego: dis, difícil
meno, mes
rea, flujo
- «Flujo menstrual difícil»

5. DEFINICIÓN
 Dolor pélvico o abdominal que acompaña la
menstruación
- puede iniciarse horas antes de la misma
- usualmente persiste por 1 a 3 días.

6. INCIDENCIA
La mayoría de los estudios reporta una incidencia por
encima del 50 %

7. PREVALENCIA
 Prevalencia: 30 a 70 %
Es Variable.
Dependiendo de la población estudiada

8. DISCAPACIDAD
 Discapacitante (1 a 3 días) en 3 a 10 % de
las pacientes
 Esta discapacidad es solo durante el
episodio.

9. IMPACTO SOCIAL
 Tiene un elevado impacto social
 El estrés y las pérdidas individuales (ausentismo laboral o escolar
no pueden ser cuantificados)
 Pérdidas económicas (USA 1984):
- 600 millones de horas laborales
- 2,000 millones de dólares

10. MORTALIDAD
 Nula. La dismenorrea no causa la muerte.

12. TIPOS DE
DISMENORREA
 PRIMARIA, también llamada espasmódica
 SECUNDARIA, también llamada congestiva

13. DISMENORREA PRIMARIA

14. DEFINICIÓN
- Ausencia de patología orgánica
- La mayoría de casos se asocia a ciclos
ovulatorios
- Más frecuente en adolescentes y nulíparas
- Se manifiesta 6 a 24 meses después de la
menarquia

15. ETIOPATOGENIA
- Sin causa aparente
- Después de la ovulación hay un aumento de ácidos
grasos en los fosfolípidos de las membranas celulares
del endometrio
- La disminución de la concentración de progesterona
en la fase lútea tardía provoca la liberación de estos
ácidos grasos (específicamente acido araquidónico)

16. - Luego se produce la cascada de prostaglandinas
endometriales, con sobreproducción de ellas, en
especial de la E2 y F2 alfa
- También hay aumento de tromboxanos,
leucotrienos y vasopresina circulante

18. ¿Qué causan las prostaglandinas?
- cambios en la motilidad uterina
- cambios vasculares locales
- cambios neurosensoriales

19. Motilidad uterina alterada:
- Aumento en la frecuencia de contracciones
uterinas
- Arritmia en la peristalsis uterina
- Aumento del tono uterino en reposo (> de 10
mmHg)
- Aumento de la fuerza de la contracción uterina
de 120 mmHg)

20. Vascularidad uterina alterada:
- Vasoconstricción
- Disminución del flujo por presión del miometrio
- Isquemia uterina (angina uterina)

21. Sensibilidad alterada:
Los productos de la muerte celular
provocan hipersensibilidad de las fibras
nociceptivas.

22. FACTORES DE RIESGO
Se ha sugerido predisposición genética
directa, pues afecta con mayor frecuencia a
hijas de madres con dismenorrea primaria.
Se han identificado algunos factores de
riesgo que incrementan el dolor.

23.  Menarquia temprana
 Menstruación prologada
 Cantidad de flujo menstrual
 Tabaquismo
 Historia familiar de dismenorrea

24. FACTORES DE RIESGO EN
CONTROVERSIA
 Obesidad
 Alcoholismo
 Poca actividad física
 Obsesión por bajar de peso (adolescentes)

25. FACTORES DE RIESGO DE GRAVEDAD
 Antecedente de abuso sexual
 Trastornos de la personalidad
 Otros trastornos psiquiátricos

26. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Dolor siempre cíclico, que va asociado a la
menstruación.
 Es un dolor tipo cólico en el hipogastrio y región
lumbosacra, a veces con irradiación a los miembros
inferiores.

28.  Se relaciona con ciclos ovulatorios
 Se inicia horas o días (2 a 3) antes del despeño
menstrual y alcanza su pico con el mayor volumen
del flujo menstrual
 Disminuye gradualmente.
 Generalmente dura horas o hasta 3 días.

29. Otros síntomas asociados:
 Náuseas y vómitos
 Diarreas
 Cefalea
 Astenia o sensación de cansancio y debilidad
muscular
 Lumbalgia
 En casos extremos se puede acompañar de lipotimias
o pérdidas súbitas de conciencia, mareos y
nerviosismo

30. Examen físico :
 Los signos vitales son normales.
 Existe hipersensibilidad en la parte baja del
abdomen, no así en la parte alta.
 No hay signo de rebote.

31.  En el tacto vaginal bimanual existe hipersensibilidad
uterina, pero la movilización del cérvix y la
palpación de los anexos no generan dolor intenso.

32. DIAGNÓSTICO
Persigue dos objetivos:
 Identificar si se trata de una dismenorrea
 Identificar si es primaria o secundaria

33. El diagnóstico se basa en:
 Historia del dolor (los antecedentes de la historia
menstrual es fundamental)
 Ausencia de antecedentes patológicos: ETS, uso de DIU,
dispareunia, infertilidad, cirugía pélvica o abdominal
previa
 Presencia de un examen ginecológico normal.

34. LABORATORIO
 No hay pruebas específicas para dismenorrea
primaria

35. DISMENORREA
SECUNDARIA

36. DEFINICIÓN
- Presencia de patología orgánica que explique el
dolor.
- Suele ocurrir años después de la menarquia o
inmediatamente se inicia el periodo menstrual.
- El dolor suele iniciarse unas dos semanas antes de la
menstruación y persiste hasta unos cuantos días
después de haber concluido el sangrado menstrual.

37. ETIOPATOGENIA:
Los mecanismos causales son diversos y no están del
todo claros, pero en su mayor parte tienen que ver con:
1)Una producción excesiva de prostaglandinas.
2)Con contracciones uterinas hipertónicas
secundarias a una obstrucción (estenosis) cervical.
3)Tumoraciones intrauterinas o cuerpos extraños dentro
del útero

38. 1) causas uterinas
- Malposición uterina
- Enfermedad inflamatoria pélvica
- Adenomiosis
- Embarazos patológicos
- Adherencias pelviperitoneales
- Leiomiomas o Pólipos endometriales
- Dispositivo Intrauterino
- Obstrucción (estenosis) cervical
- Várices pélvicas.

39. 2) Causas Extrauterinas:
- Endometriosis pélvica
- Quistes de ovario
- Tumores en cavidad pélvica
- Adherencias abdominales
- Sindrome de colon irritable

40. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 En la dismenorrea secundaria el dolor puede
presentarse durante otras etapas del ciclo menstrual
(una o dos semana antes).
 Es un dolor continuo, prolongado, persistente, que va
en aumento durante el periodo menstrual.
 Puede durar 1 a 3 días después de la regla

41. En la dismenorrea secundaria el examen físico va a depender de la
patología orgánica asociada, por ejemplo:
 Nodularidad uterosacra: Endometriosis?
 Anexos engrosados y dolorosos: EPI ?
 Útero aumentado de tamaño y superficie irregular: Miomatosis?
 Útero aumentado y esponjoso: Adenomiosis?
 etc., etc.

42. DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa en:
 Historia del dolor ( la historia menstrual es
fundamental)
 Antecedentes patológicos: ETS, uso de DIU,
dispareunia, infertilidad, cirugía pélvica o abdominal
previa
 Presencia de un examen ginecológico anormal

43. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Definir si dismenorrea es primaria o secundaria.
 Causas urológicas: ITU, Litiasis renal, Diverticulosis, Cistitis
intersticial, Neoplasia cervical.
 Causas gastrointestinales: Sindrome de colon irritable,
Diverticulitis, Hernias, Constipación crónica, Neoplasias,
Endometriosis intestinal

44.  Causas músculo esqueléticas: Desviaciones de la
columna lumbar, Hernia discal, Lesiones músculo
esqueléticas
 Causas Psicógenas

45. LABORATORIO
 Según la patología asociada:
- Cultivos y pruebas serológicas para ETS
- Cuenta blanca y VSG
- Examen completo de orina

46. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Ultrasonografía pélvica o transvaginal.
Histerosalpingografía
Histeroscopía
Tomografía
RNM

47. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
 Laparoscopía
 Laparotomía
 Biopsia endometrial

48. TRATAMIENTO

49. ÚTILES CON EVIDENCIA
 AINEs
Anticonceptivos hormonales
 Parche térmico
 TENS

50. POSIBLEMENTE ÚTILES SIN EVIDENCIA
SUFICIENTE
 Acupuntura
 Neuroablación o neurectomía
 Intervenciones alimenticias:
- Vitamina B1
- Magnesio
- Ácidos grasos omega-3
 Bloqueadores de canales de calcio
 DIU con progesterona
 Anticonceptivos progestágenos puros

51. AINES
 Primera elección
 Eficacia: 64 a 100 %
 Sirven como prueba diagnóstica
 Mecanismo:
- Inhiben la ciclooxigenasa
- Disminuyen la producción de
prostaglandinas endometriales

52.  Naproxeno/ Ibuprofeno/ Ac. Mefenámico/ Diclofenaco/
Celecoxib/ Ketoprofeno/, entre otros.
 Evitar la aspirina dado que la dosis efectiva para
dismenorrea es muy alta.
 Un AINE puede ser más efectivo que otro en una
determinada paciente.
 Si la paciente no responde bien en dos o tres ciclos
intentar con otro AINE

53.  La causa de falla más común es la falta de apego de la
paciente. Hasta el 40% de las adolescentes no logran
dosis terapéuticas por falta de apego al tratamiento.

54. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
 Segunda elección
 Primera elección si se busca un MPF
 Hasta 90% de eficacia
 Suprimen la ovulación
 Reducen la masa total de endometrio (sustrato)

55. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
 Etinilestradiol + levonorgestrel
 Etinilestradiol + desogestrel
 Etinilestradiol + norgestimato
 Etinilestradiol + noretindrona
 Etinilestradiol + drospirenona
 Etinilestradiol + norgestrel
 Etinilestradiol + dienogest

56. AINES + ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
 No se ha probado que la eficacia de la asociación sea
superior al uso de un agente único (AINE o AO).

57. PARCHE TÉRMICO
 La aplicación local de calor se ha utilizado en todo
tipo de trastornos por dolor
 Se ha estudiado el uso del calor local por 12 horas
diarias, con o sin AINEs

60. NEUROESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
TRANSCUTÁNEA (TENS)
 A través de dos electrodos se hace pasar una corriente
eléctrica de alta frecuencia
 Bombardea las fibras pre ganglionares, con lo cual se
satura las neuronas del asta dorsal medular y se bloquea
la propagación de los impulsos dolorosos.

63. NEUROABLACIÓN UTERINA Y
NEURECTOMÍA PRE SACRA
 Interrupción quirúrgica de las fibras sensoriales uterinas.
 Puede ser abierta o laparoscópica.
 Opción a tener en cuenta cuando falla el tratamiento
médico.
 Mejora los índices de curación en dismenorrea
secundaria a endometriosis ( de 60 sube 90%)
 No existe evidencia suficiente como para recomendar su
uso rutinario

64. VITAMINA B1
 Solo un estudio lo ha validado
 Curación: de 87%
- las pacientes continuaron asintomáticas por 2
meses
- se piensa que esas pacientes tenían
deficiencias nutricionales previas (sesgo)

65. MAGNESIO
 Varios estudios lo validan.
 Se desconoce la dosis mínima efectiva.
 Se desconoce el mecanismo de su acción
terapéutica.

66. ÁCIDOS GRASOS OMEGA-3
 Preparados de acido eicosapentaenoico y ácido
docosahexaenoico.
 Reducción parcial de los síntomas.
 Efecto después de dos meses de su uso.
 Posiblemente:
- los AG omega-3 en exceso compitan con la
familia omega-6 por la COX2
- aumenta la síntesis de prostaglandinas de la
serie PGE3
- disminuyen las PGE1 y PGE2

67.  CUANDO FALLAN TODOS LOS TRATAMIENTOS, EN
UNA PACIENTE QUE ESTAMOS TRATANDO COMO
DISMENORREA PRIMARIA, DEBE CONSIDERARSE EL
DIAGNÓSTICO DE DISMENORREA SECUNDARIA

68.  EL TRATAMIENTO EN LA DISMENORREA
SECUNDARIA VA DIRIGIDO A RESOLVER LA
PATOLOGÍA ORGANICA SUBYACENTE.

69. DATOS DE SOSPECHA PARA DISMENORREA
PRIMARIA
 Inicia varios meses después de la menarquia
 Comienza con la menstruación o poco antes
 Dura menos de 72 horas
 Dolor cólico o suprapúbico
 Exploración física normal

70. DATOS DE SOSPECHA PARA DISMENORREA
SECUNDARIA
 Inicia inmediatamente con la menarquia
 Comienza después de los 25 años
 El dolor inicia con la fase lútea, con el máximo al inicio de
la menstruación
 Examen pélvico anormal
 Poca o Sin respuesta al tratamiento usual (AINEs/ACHs)
 Dispareunia

71. SINDROME PREMENSTRUAL

72. DEFINICION
• Nombre que se le da a un grupo de
síntomas físicos, psíquicos o de
comportamiento, de orden cíclico que
comienzan 7 a 14 días antes de la
menstruación y que ceden al poco tiempo
de iniciada.

73. EPIDEMIOLOGIA
• Es un trastorno de intensidad y
prevalencia variable, se dice que del 5 al
10% de todas las mujeres sufren este
problema en forma severa y que requieren
tratamiento. No se conocen diferencias
por raza, estado civil, nivel
socioeconómico o cultural, pero parece
existir predisposición genética.

74. CAUSAS
• Se desconoce la causa.
• Existen varias hipótesis que intentan su
explicación. Su íntima relación con la fase
lútea indica que el o los factores
desencadenantes son posiblemente
producidos por el cuerpo lúteo.

75. Existen factores predisponentes, como el
antecedente de haber padecido algún otro
desorden emotivo (histeria, neurosis,
depresión, etc.); con lo que puede postularse
alguna susceptibilidad individual o
idiosincrasia.

76. También se considera el factor nutricional,
debido a que en años recientes se ha
usado como tratamiento elementos
nutricionales, en base a la suposición de
que las pacientes con este trastorno
consumen más azúcar refinada,
carbohidratos refinados, productos lácteos
y vitaminas y minerales, que otras
mujeres.

77. Lo que se sabe a ciencia cierta es que la
causa esta ligada a una respuesta
anormal del organismo a las
fluctuaciones hormonales que se sufre en
cada ciclo menstrual; pero el mecanismo
exacto por el cual se produce, es aun
desconocido.

78. Hipótesis sobre la etiología del SPM
• Alteración de los estrógenos
• Alteración de la relación E / P
• Neurohormonas y neurotransmisores:
serotonina, GABA, colecistoquinina,
péptidos opiáceos, dopamina
• Renina / angiotensina / aldosterona
• Prolactina
• Prostaglandinas

79. • Alteraciones tiroideas
• Alteraciones adrenales
• Hipoglicemia
• Alteraciones vitamina B6
• Alteraciones de minerales (Na, Ca, Mg)
• Alteración de la secreción de la melatonina
• Alteraciones psicosomáticas

80. SINTOMAS
a) ALTERACIONES SOMATICAS:
Mastalgia, cefalea-fatiga, dolores pélvico-
dorso-lumbares, hinchazón del vientre,
mialgias, insomnio-bochornos, acné-
alergias, síntomas gastrointestinales,
palpitaciones-vértigos, dolor en las
articulaciones, retención hídrica.

81. b) ALTERACIONES TIMICAS:
Tristeza, ansiedad-depresión, irritabilidad,
ataques de llanto, anorexia o sentir
hambre, sentirse cansada, no sentir interés
por el sexo, apatía, labilidad emocional.
c) ALTERACIONES COGNITIVAS:
Falta de concentración, confusión,
impaciencia, poco control mental,
disminución de la memoria, bajo
rendimiento escolar o laboral.

82. d) ALTERACIONES CONDUCTUALES:
Agresividad, aislamiento social,
personalidad conflictiva, antojos.
SIGNOS Y LABORATORIO
Ninguno.

83. DIAGNOSTICO
Se inicia con una buena y prolija anamnesis que
tenga como base:
• La existencia de una sintomatología compleja.
• La aparición del dolor solo en la fase lútea.
• Una intensidad de dolor suficiente para
alterar la vida de la paciente.

84. No debe confundirse con un trastorno
afectivo primario (síntomas no cíclicos) o
con dismenorrea (solo dolor menstrual con
pico durante la regla) o migraña menstrual
(acentuación de una cefalea vascular
premenstrual).
Realizar siempre un examen físico y
ginecológico para descartar otras patologías.

85. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• El SPM es verdaderamente un diagnóstico
de exclusión.
• Una buena historia clínica y un minucioso
examen clínico descarta la mayor parte de
diagnósticos diferenciales.
• No existen métodos auxiliares de
diagnóstico que confirmen el SPM.
• Algunos estudios recomiendan el registro
de un diario prospectivo de síntomas.

86. TRATAMIENTO
• No existe cura, pero se debe recomendar:
- Dieta saludable (cambios en sus hábitos
alimenticios)
- Ejercicio (con regularidad)
- Medicamentos sintomáticos (ayudan mucho)
• El tratamiento varía de una persona a otra.
• Puede ser necesario probar más de un
medicamento.

87. CONDUCTA
• Educar a la paciente. Manejo conductual.
Explicación efectiva. Manejo del diario
personal cada mes.
• Dieta baja de sal para disminuir la
hinchazón y la retención de líquidos.

88. • Disminuir la cantidad de cafeína para
sentirse menos tensa e irritable y para
aliviar la sensibilidad en sus senos.
• Eliminar el alcohol. Tomar antes de su
menstruación puede hacerla sentir más
deprimida.

89. • Hacer ejercicio aeróbico durante 30
minutos, entre 4 y 6 veces a la semana.
• Dormir suficientemente (ocho horas cada
noche).
• Mantener un horario regular para comer,
dormir y hacer ejercicio.
• Programar en su horario los eventos
estresantes para la semana después de su
regla.

90. MEDICAMENTOS
• Suplementos: de magnesio, calcio,
manganeso y vitamina E.
• Diuréticos: pueden aliviar la hinchazón,
el aumento de peso, el dolor de los senos
y del abdomen. es mejor tomarlos antes
de que se inicien los síntomas.
Espironolactona 25 mg. dos o tres veces
al día.

91. • Antidepresivos: pueden ayudar con la
irritabilidad severa, con la depresión:
Fluoxetina 20 mg por día.
• Ansiolíticos: Alprazolan 0.5 mg.

92. • Anticonceptivos orales: algunas
mujeres responden bien. El fundamento
es “nivelar” sus niveles hormonales. Tener
en cuenta que estos pueden provocar “per
se” efectos secundarios.
• AINEs: pueden resultar muy efectivos,
sobretodo en los casos leves y moderados.

93. GRACIAS