Este documento describe varias condiciones relacionadas con el ano y el esfínter anal, incluyendo la neuropatía del nervio pudendo, el trastorno esfinteriano por traumatismo obstétrico, el síndrome del perineo descendido, y la hipertrofia muscular del esfínter anal interno. Explica las causas, síntomas y características de cada condición.

2. INTRODUCCION
En el reposo, el ano forma un ángulo aproximado de 90 grados con el
eje del recto. Durante la contracción voluntaria, este ángulo se torna
más agudo mientras que se vuelve más obtuso durante la defecación.
El esfínter anal interno está formado por músculo liso que genera una
actividad mecánica que contribuye a su presión de reposo en un 70% a
85%, pero sólo en un 40% luego de la distensión súbita del recto y en
65% luego de su distensión constante.
Así, este esfínter es principalmente responsable del mantenimiento de
la continencia en el reposo.
El ano se encuentra cerrado normalmente por la actividad tónica de
este esfínter. Esta barrera se refuerza mediante la contracción
voluntaria del esfínter anal externo. Los pliegues de la mucosa anal,
junto con los almohadones vasculares expansibles, proveen un cierre
hermético.

3. La región anorrectal se encuentra
ricamente inervada por fibras
sensitivas, motoras y autonómicas.
El nervio principal es el pudendo, que
surge de los nervios sacros S2, S3 y
S4 e inerva el esfínter anal externo.
Este nervio es mixto ya que tiene
funciones motoras y sensitivas.
Su bloqueo crea una pérdida de la
sensación de la piel perineal y de la
genital, la abolición de los reflejos
contráctiles anorrectales y debilidad
en el músculo esfinteriano, pero no
afecta la sensación rectal.

5. •NEUROPATÍA DEL NERVIO PUDENDO
Esta condición no es realmente una coccigodinia( dolor en el area
del coccix), ya que el cóccix no está implicado. Pero puede ser
una causa de dolor al sentarse y por tanto confundirse con
coccigodinia.
El nervio pudendo transmite los impulsos nerviosos desde los
genitales externos, la parte baja del recto y el perineo (entre los
genitales y el ano).
La neuropatía es una enfermedad o un daño en los nervios, de
forma que la neuropatía del nervio pudendo puede causar
síntomas en estas zonas. Algunas personas padecen sobre todo
dolor rectal, en ocasiones con problemas para defecar. Otros
padecen sobre todo dolor en el perineo o los genitales.

6. Los síntomas pueden incluir punzadas dolorosas
o quemazón, hormigueo, entumecimiento o
hipersensibilidad. Con frecuencia los síntomas
se agravan al sentarse, mejorando al levantarse
o tumbarse.

7. El daño sobre el nervio pudendo puede producirse por un
traumatismo, como una cirugía en la región pélvica, caídas,
accidentes en bicicleta, el parto, o en ocasiones incluso por un
estreñimiento grave.
Puede producirse también por una presión mantenida a lo largo
del tiempo, como montar en bicicleta o el levantamiento de pesas
que conlleva tensión en los músculos pélvicos. También puede
producirse por algunas enfermedades, como la diabetes o la
esclerosis múltiple.
Un traumatismo puede causar el estiramiento o la compresión
directa del nervio, o puede originar una fibrosis que provoca un
pinzamiento del nervio.

8. •TRASTORNO ESFINTERIANO POR TRAUMATISMO
OBSTETRICO
Es la causa mas común; sin embargo, no queda claro por qué las
mujeres que presentaron estos traumas a los 20 o 30 años no
presentan de forma típica incontinencia fecal hasta los 50 años.
La lesión puede involucrar el esfínter anal interno, el externo, los
nervios pudendos o una combinación de estas estructuras.
En un estudio prospectivo, el 35% de las mujeres primíparas
mostraron algún signo de trastorno esfinteriano luego del parto
vaginal.

9. Otros factores de riesgo asociados son el uso de fórceps, la
prolongación de la segunda etapa del parto, el peso elevado
del bebé al nacimiento.
Más aun, los desgarros peritoneales, aun luego de haberse
reparado cuidadosamente, pueden estar asociados con
incontinencia y las pacientes pueden presentarlos varios
años después del parto.

10. Se cree que la episiotomía (realización de una incisión
quirúrgica en la zona del perineo femenino, que comprende
piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la
de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y
apresurar la salida del feto) es un factor de riesgo para la
alteración del esfínter anal, ya que en un estudio la
episiotomía medial se asoció con un riesgo 9 veces mayor
de trastornos del esfínter anal.

12. Es más común en la mujer y puede manifestársele en cualquier
edad, siendo rara antes de la tercera década.
La mayoría de los pacientes admiten que hacen grandes
esfuerzos en la defecación.
El esfuerzo continuado y complementado o favorecido por el
incremento de la presión intraabdominal, transmitida a través
de la pared anterior del recto, hace que la mucosa se prolapse
dentro.
•SÍNDROME DEL PERINEO DESCENDIDO

13. Cuando el suelo pélvico desciende, el nervio pudendo y
sus ramas, que inervan el esfínter externo y el elevador del
ano, son distentidas, apareciendo una neuropatía.
La función nerviosa, neurológica, puede quedar seriamente
afectada por esta distensión forzada y esto puede ser la
causa de un esfínter externo y un dolor perineal en la
experiencia de estos pacientes.
Los potenciales electromiográficos registran, desde el
esfínter externo durante el tenso esfuerzo, una inhibición
rápida en el paciente con suelo pélvico descendido.

14. •HIPERTROFIA MUSCULAR DEL ESFINTER
ANAL INTERNO
La hipertrofia muscular del esfínter anal interno fue descrita por
primera vez hace unos años y ha recibido probablemente menor
atención de la que merece.
Se han descrito formas familiares de transmisión autosónica
dominante, pero no se conoce su incidencia.
A la exploración física se detecta una masa esfinteriana anal muy
aumentada de tamaño. A veces, el propio paciente se ha
apercibido de la misma.
La masa muscular puede simular un tumor anal y a veces dificulta
el tacto rectal. Es característico que la consistencia y el volumen
de la masa puedan variar a lo largo del tiempo en función del
grado de contracción muscular, que suele ser oscilante.
Generalmente no se aprecia una fisura anal

15. La hipertrofia esfinteriana se manifiesta clínicamente como
episodios de proctalgia fugax (es un espasmo del esfínter anal
que causa un dolor episódico intenso). Suele ocurrir durante el
sueño y el dolor puede durar desde menos de un minuto hasta más
de treinta.
La mayoría de los pacientes afectados sufren menos de seis
episodios por año y pueden pasar muchos meses sin sufrir uno.,
pero otras veces con ritmo regular y en estos casos se puede
evidenciar manométricamente la relación entre contracción y dolor.

16. En algunos pacientes los episodios de hipertonía y
proctalgia se repiten de forma horaria, impidiendo el
descanso nocturno.
Frecuentemente existe el antecedente de esfinterotomía
anal (sección del tercio distal del esfínter interno), por un
diagnóstico a veces difícil de confirmar de fisura anal, sin
que se solucione el cuadro de proctalgia.
Los pacientes presentan estreñimiento con dificultad
expulsiva seguidamente.