Este documento describe la organización y control de la circulación intestinal, con énfasis en el paciente crítico. Explica que la circulación intestinal provee oxígeno a los tejidos y transfiere nutrientes absorbidos, desempeñando un papel protector o promotor en la insuficiencia multiorgánica. Describe la anatomía de los vasos principales como la aorta, el tronco celíaco y las arterias mesentéricas, así como la microcirculación intramural. Finalmente, revisa los mecanismos que regulan el flujo sanguíneo
El documento describe la anatomía y función del sistema circulatorio y respiratorio humano. El sistema circulatorio está formado por el corazón, los vasos sanguíneos, la sangre y la linfa. Transporta sustancias, protege el cuerpo y regula la homeostasis. El sistema respiratorio incluye las vías respiratorias, pulmones y músculos, y permite el intercambio de gases en los alvéolos pulmonares.
1) La hemorragia digestiva superior se define como la pérdida de sangre a través del tubo digestivo superior, que incluye la boca, esófago, estómago y duodeno. 2) Las tres principales causas son las úlceras pépticas, la gastritis y las várices esofágicas. 3) Otras causas menos comunes incluyen desgarros de Mallory-Weiss, neoplasias, malformaciones vasculares y fístulas aortoentéricas.
El documento describe la anatomía del hígado. El hígado es el órgano más voluminoso del cuerpo situado debajo del diafragma. Se describe su forma, tamaño, lóbulos, caras, bordes e irrigación sanguínea. El hígado recibe sangre arterial a través de la arteria hepática común y sangre venosa a través de la vena porta hepática, y drena la sangre venosa a través de las venas hepáticas.
Este documento describe diferentes tipos de shunts, incluyendo shunts cardíacos, cerebrales, pulmonares, portosistémicos y portocavas. Explica que un shunt es un pasaje anómalo que permite el flujo de fluidos de un lado del cuerpo a otro. Luego procede a describir cada tipo de shunt en detalle, incluyendo sus características y causas. También describe las anastomosis portocavas, que son vénulas que permiten la comunicación entre los sistemas venosos porta y cava, y son important
Aparato circulatorio y respiratorio daniela pastranDanielap0503
El documento describe el aparato circulatorio y respiratorio humano. Resume que el sistema circulatorio transporta sangre, oxígeno y nutrientes a través del corazón, arterias, venas y capilares. La circulación pulmonar lleva sangre a los pulmones para oxigenarse, mientras la circulación sistémica distribuye sangre oxigenada al cuerpo. El aparato respiratorio incluye las vías respiratorias y pulmones, donde ocurre el intercambio de gases para oxigenar la sangre y eliminar dióxido de carbono
El documento habla sobre los shunts fisiológicos. Existen varios tipos de shunts como los esofágicos, rectales y peritoneales. El más importante es el sistema de Retzius, formado por pequeñas ramificaciones venosas entre la vena porta y la cava inferior. También existen anastomosis como la umbilical y conductos venosos que permiten la comunicación entre ambos sistemas vascular cuando hay obstrucciones.
El documento describe variaciones anatómicas comunes de las arterias hepática y cística. La arteria hepática normalmente se origina del tronco celíaco, pero puede originarse de otras arterias en aproximadamente el 10-30% de los casos. De manera similar, la arteria cística normalmente se origina de la arteria hepática derecha, pero en aproximadamente el 20-25% de los casos se origina de otras arterias o ingresa al triángulo de Callot desde fuera de la zona. Es importante para los cirujanos conocer estas variaciones anat
El documento describe los sistemas circulatorio y excretor. Explica que el corazón bombea la sangre a través de las arterias y venas hasta los capilares donde ocurre el intercambio gaseoso, y que la sangre contiene glóbulos rojos, blancos y plaquetas. También describe que los pulmones, riñones, intestino grueso y glándulas sudoríparas ayudan en la eliminación de desechos del cuerpo.
El documento describe la anatomía y función del sistema circulatorio y respiratorio humano. El sistema circulatorio está formado por el corazón, los vasos sanguíneos, la sangre y la linfa. Transporta sustancias, protege el cuerpo y regula la homeostasis. El sistema respiratorio incluye las vías respiratorias, pulmones y músculos, y permite el intercambio de gases en los alvéolos pulmonares.
1) La hemorragia digestiva superior se define como la pérdida de sangre a través del tubo digestivo superior, que incluye la boca, esófago, estómago y duodeno. 2) Las tres principales causas son las úlceras pépticas, la gastritis y las várices esofágicas. 3) Otras causas menos comunes incluyen desgarros de Mallory-Weiss, neoplasias, malformaciones vasculares y fístulas aortoentéricas.
El documento describe la anatomía del hígado. El hígado es el órgano más voluminoso del cuerpo situado debajo del diafragma. Se describe su forma, tamaño, lóbulos, caras, bordes e irrigación sanguínea. El hígado recibe sangre arterial a través de la arteria hepática común y sangre venosa a través de la vena porta hepática, y drena la sangre venosa a través de las venas hepáticas.
Este documento describe diferentes tipos de shunts, incluyendo shunts cardíacos, cerebrales, pulmonares, portosistémicos y portocavas. Explica que un shunt es un pasaje anómalo que permite el flujo de fluidos de un lado del cuerpo a otro. Luego procede a describir cada tipo de shunt en detalle, incluyendo sus características y causas. También describe las anastomosis portocavas, que son vénulas que permiten la comunicación entre los sistemas venosos porta y cava, y son important
Aparato circulatorio y respiratorio daniela pastranDanielap0503
El documento describe el aparato circulatorio y respiratorio humano. Resume que el sistema circulatorio transporta sangre, oxígeno y nutrientes a través del corazón, arterias, venas y capilares. La circulación pulmonar lleva sangre a los pulmones para oxigenarse, mientras la circulación sistémica distribuye sangre oxigenada al cuerpo. El aparato respiratorio incluye las vías respiratorias y pulmones, donde ocurre el intercambio de gases para oxigenar la sangre y eliminar dióxido de carbono
El documento habla sobre los shunts fisiológicos. Existen varios tipos de shunts como los esofágicos, rectales y peritoneales. El más importante es el sistema de Retzius, formado por pequeñas ramificaciones venosas entre la vena porta y la cava inferior. También existen anastomosis como la umbilical y conductos venosos que permiten la comunicación entre ambos sistemas vascular cuando hay obstrucciones.
El documento describe variaciones anatómicas comunes de las arterias hepática y cística. La arteria hepática normalmente se origina del tronco celíaco, pero puede originarse de otras arterias en aproximadamente el 10-30% de los casos. De manera similar, la arteria cística normalmente se origina de la arteria hepática derecha, pero en aproximadamente el 20-25% de los casos se origina de otras arterias o ingresa al triángulo de Callot desde fuera de la zona. Es importante para los cirujanos conocer estas variaciones anat
El documento describe los sistemas circulatorio y excretor. Explica que el corazón bombea la sangre a través de las arterias y venas hasta los capilares donde ocurre el intercambio gaseoso, y que la sangre contiene glóbulos rojos, blancos y plaquetas. También describe que los pulmones, riñones, intestino grueso y glándulas sudoríparas ayudan en la eliminación de desechos del cuerpo.
Este documento describe cuatro tipos de anastomosis porto-cavas o portosistémicas que permiten la comunicación entre los sistemas venosos porta y cava. Estas anastomosis son importantes cuando el sistema porta está obstruido, desviando la sangre al sistema cava. Las cuatro anastomosis descritas son: 1) las venas esofágicas, 2) las venas rectales, 3) las venas paraumbilicales, y 4) el sistema venoso de Retzius a nivel del colon ascendente.
Este documento describe la técnica para realizar un frotis sanguíneo y medir la presión arterial. Explica que un frotis sanguíneo permite evaluar las líneas celulares de la sangre para diagnosticar anormalidades. Detalla los pasos para preparar un frotis y teñirlo, así como para observarlo al microscopio. También explica cómo medir la presión arterial, incluyendo los pasos a seguir y los rangos normales y anormales. La conclusión enfatiza la importancia de ambas técnicas para el diagnóst
El documento describe los sistemas circulatorios cerrado y abierto, así como las partes principales del sistema circulatorio humano, incluyendo el corazón, la sangre, los vasos sanguíneos y los tipos de circulación. También explica conceptos como el pulso y las enfermedades cardiovasculares más comunes.
El documento resume la anatomía y fisiología del sistema cardiovascular. Explica que el sistema cardiovascular está formado por el corazón y los vasos sanguíneos, y describe las funciones principales del sistema como transportar oxígeno, nutrientes y desechos a través del cuerpo. Además, detalla las partes clave del corazón como las cámaras, válvulas y vasos sanguíneos principales.
Este documento resume la anatomía del hígado y las vías biliares. Describe las características generales del hígado, sus caras, lóbulos y fijaciones. Explica la anatomía de las venas suprahepáticas y la vena porta. También describe en detalle la anatomía de las vías biliares intra e extrahepáticas, incluyendo la vesícula biliar, conductos hepáticos, cístico y colédoco. Por último, resume brevemente la fisiología de la secreción y concentración de la bil
Este documento describe la anatomía de la vesícula biliar y la vía biliar extrahepática. Explica la historia de su estudio, las variaciones anatómicas comunes y la descripción detallada de cada estructura, incluyendo la forma y posición de la vesícula biliar, el conducto hepático, el conducto cístico y el conducto biliar común. También describe las arterias y venas asociadas a la vesícula biliar.
Anatomia de vesicula biliar y via biliar Jazmin Juarez
Este documento resume la anatomía de las vías biliares, incluyendo la embriología, anatomía intrahepática y extrahepática. Describe la anatomía normal de la vesícula biliar y del coledoco, así como variaciones anatómicas. También cubre quistes de coledoco y la enfermedad de Caroli, resumiendo sus características. Finalmente, presenta cuatro casos clínicos con sus respectivas imágenes.
El documento describe el aparato circulatorio. Tiene tres partes principales: el corazón, los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares), y la sangre. Transporta nutrientes y oxígeno a las células del cuerpo y recoge desechos para su eliminación. Existen dos tipos de sistemas circulatorios: cerrado y abierto. En humanos, la circulación es doble y completa, con circulación mayor a los órganos y menor a los pulmones.
Sistema cardio-respiratorio, circulatorio y aparato respiratorio.Zaida Nuñez
Este documento describe la anatomía y función del sistema cardio-respiratorio. Está compuesto por el sistema cardiovascular, formado por el corazón, las arterias y las venas, y el sistema respiratorio, formado por la tráquea, los pulmones y los bronquios. Juntos, estos sistemas transportan oxígeno a los tejidos a través de la circulación sanguínea y eliminan dióxido de carbono de los pulmones a través de la respiración.
Este documento describe las principales anastomosis porto-cavas o portosistémicas, que son vénulas que permiten la comunicación entre los sistemas venosos porta y cava. Estas anastomosis son importantes cuando el sistema porta está obstruido, desviando la sangre hacia el sistema cava. Se describen 4 tipos principales de anastomosis: 1) esofágicas, 2) rectales, 3) umbilicales, y 4) del sistema venoso de Retzius a nivel del colon ascendente.
Este documento describe el proceso de la respiración y las estructuras que componen el sistema respiratorio humano. Explica que la respiración consiste en el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre los pulmones y las células a través de un conjunto de órganos. Luego describe las características y funciones de las vías respiratorias, laringe, tráquea, bronquios, pulmones y diafragma, que juegan un papel en conducir el aire e intercambiar los gases
Este documento proporciona información sobre la fisiología y fisiopatología de la inflamación pulmonar. En 3 oraciones: Define la inflamación pulmonar como la respuesta de los pulmones a infecciones o daño, describe los principales mecanismos fisiopatológicos como la dilatación vascular, aumento de permeabilidad y migración de leucocitos, e identifica a las citocinas como mediadores clave que activan y regulan la respuesta inflamatoria.
El documento describe las principales anastomosis porto-cavas o portosistémicas, que son vénulas que permiten la comunicación entre los sistemas venosos porta y cava. Estas anastomosis incluyen: 1) las esofágicas, 2) las rectales, 3) las umbilicales, y 4) el sistema venoso de Retzius a nivel del colon ascendente. Estas anastomosis son importantes cuando el sistema porta está obstruido y desvían la sangre hacia el sistema cava sólo en casos patológicos.
Sistema cardiorespiratorio. maria delgadoMARIAJOSED2
El documento describe la estrecha relación entre el sistema cardiovascular y respiratorio. Estos sistemas trabajan juntos para suministrar oxígeno a los tejidos y remover dióxido de carbono de la sangre. El oxígeno es inhalado en los pulmones y transferido a la sangre, la cual es bombeada por el corazón al resto del cuerpo a través de arterias. Ambos sistemas también eliminan el dióxido de carbono del cuerpo.
Este documento describe los sistemas circulatorios de varios organismos, incluyendo humanos. Explica que la circulación transporta nutrientes y oxígeno a las células y recoge desechos. Describe los sistemas circulatorios abierto y cerrado en animales, y cómo varian entre peces, anfibios, reptiles, aves y mamíferos. También cubre la circulación en plantas y el sistema circulatorio humano, incluyendo el corazón, vasos sanguíneos y circulación de la sangre.
El documento describe los sistemas circulatorio y respiratorio del cuerpo humano. El sistema circulatorio está compuesto por la sangre, los vasos sanguíneos y el corazón. La sangre transporta oxígeno, nutrientes, hormonas y desechos a través del cuerpo. El sistema respiratorio toma oxígeno del aire y libera dióxido de carbono a través de las vías respiratorias como la nariz, la tráquea y los pulmones. Ambos sistemas trabajan juntos para suministrar oxígeno a
La vesícula biliar se forma a partir de los conductos biliares hepáticos. La bilis secretada por los hepatocitos drena a través de conductos biliares hasta el conducto hepático común y el conducto cístico, el cual desemboca en la vesícula biliar. La bilis almacenada en la vesícula biliar es conducida al duodeno a través del conducto colédoco, el cual forma una ampolla junto con el conducto pancreático principal al desembocar en la papila duodenal mayor.
El documento describe el sistema cardiorrespiratorio y sus funciones principales. El sistema consta del sistema cardiovascular y respiratorio, los cuales están interrelacionados y son interdependientes. El sistema cardiovascular incluye el corazón y los vasos sanguíneos que transportan la sangre rica en oxígeno por el cuerpo. El sistema respiratorio incluye las vías respiratorias y los pulmones, donde ocurre el intercambio de gases entre la sangre y el aire.
El documento resume la anatomía, fisiología y fisiopatología del sistema respiratorio. Describe las estructuras del aparato respiratorio superior e inferior, incluidos los pulmones, vías respiratorias, pleura y músculos. Explica los procesos de ventilación, perfusión, difusión de gases, circulación pulmonar y relación ventilación-perfusión. También cubre temas como espacios muertos anatómicos y funcionales, distensibilidad pulmonar, producción de surfactante y pruebas
Capitulo 17 milton (control local y humoral del flujo sanguineo por los tejidos)Milton Colque Cuellar
Este documento describe los mecanismos de control de la circulación sanguínea a corto y largo plazo. Explica cómo la disponibilidad de oxígeno afecta la vascularización y los factores vasodilatadores y vasoconstrictores como el óxido nítrico y la endotelina. También cubre la autorregulación de la circulación cuando cambia la presión arterial y cómo los factores humorales como la angiotensina y la vasopresina controlan la vascularización.
Se realizaron estudios experimentales para analizar un fenómeno. Se diseñaron y llevaron a cabo varios experimentos controlados para medir efectos y obtener datos cuantitativos. Los resultados de los experimentos proporcionaron nuevos conocimientos sobre el tema de estudio.
Diapositivas diseño de estudios no experimentalesgenotrypcruzi
Este documento describe diferentes diseños de estudios no experimentales, incluyendo estudios transversales, longitudinales y de casos y controles. Explica que los estudios no experimentales observan fenómenos en su ambiente natural sin manipular variables. Dentro de los diseños longitudinales, describe estudios de tendencia, de cohorte y panel. También describe diseños transversales descriptivos y correlacionales/causales, así como el uso del emparejamiento para controlar variables de confusión en estudios de casos y controles y de cohorte.
Este documento describe cuatro tipos de anastomosis porto-cavas o portosistémicas que permiten la comunicación entre los sistemas venosos porta y cava. Estas anastomosis son importantes cuando el sistema porta está obstruido, desviando la sangre al sistema cava. Las cuatro anastomosis descritas son: 1) las venas esofágicas, 2) las venas rectales, 3) las venas paraumbilicales, y 4) el sistema venoso de Retzius a nivel del colon ascendente.
Este documento describe la técnica para realizar un frotis sanguíneo y medir la presión arterial. Explica que un frotis sanguíneo permite evaluar las líneas celulares de la sangre para diagnosticar anormalidades. Detalla los pasos para preparar un frotis y teñirlo, así como para observarlo al microscopio. También explica cómo medir la presión arterial, incluyendo los pasos a seguir y los rangos normales y anormales. La conclusión enfatiza la importancia de ambas técnicas para el diagnóst
El documento describe los sistemas circulatorios cerrado y abierto, así como las partes principales del sistema circulatorio humano, incluyendo el corazón, la sangre, los vasos sanguíneos y los tipos de circulación. También explica conceptos como el pulso y las enfermedades cardiovasculares más comunes.
El documento resume la anatomía y fisiología del sistema cardiovascular. Explica que el sistema cardiovascular está formado por el corazón y los vasos sanguíneos, y describe las funciones principales del sistema como transportar oxígeno, nutrientes y desechos a través del cuerpo. Además, detalla las partes clave del corazón como las cámaras, válvulas y vasos sanguíneos principales.
Este documento resume la anatomía del hígado y las vías biliares. Describe las características generales del hígado, sus caras, lóbulos y fijaciones. Explica la anatomía de las venas suprahepáticas y la vena porta. También describe en detalle la anatomía de las vías biliares intra e extrahepáticas, incluyendo la vesícula biliar, conductos hepáticos, cístico y colédoco. Por último, resume brevemente la fisiología de la secreción y concentración de la bil
Este documento describe la anatomía de la vesícula biliar y la vía biliar extrahepática. Explica la historia de su estudio, las variaciones anatómicas comunes y la descripción detallada de cada estructura, incluyendo la forma y posición de la vesícula biliar, el conducto hepático, el conducto cístico y el conducto biliar común. También describe las arterias y venas asociadas a la vesícula biliar.
Anatomia de vesicula biliar y via biliar Jazmin Juarez
Este documento resume la anatomía de las vías biliares, incluyendo la embriología, anatomía intrahepática y extrahepática. Describe la anatomía normal de la vesícula biliar y del coledoco, así como variaciones anatómicas. También cubre quistes de coledoco y la enfermedad de Caroli, resumiendo sus características. Finalmente, presenta cuatro casos clínicos con sus respectivas imágenes.
El documento describe el aparato circulatorio. Tiene tres partes principales: el corazón, los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares), y la sangre. Transporta nutrientes y oxígeno a las células del cuerpo y recoge desechos para su eliminación. Existen dos tipos de sistemas circulatorios: cerrado y abierto. En humanos, la circulación es doble y completa, con circulación mayor a los órganos y menor a los pulmones.
Sistema cardio-respiratorio, circulatorio y aparato respiratorio.Zaida Nuñez
Este documento describe la anatomía y función del sistema cardio-respiratorio. Está compuesto por el sistema cardiovascular, formado por el corazón, las arterias y las venas, y el sistema respiratorio, formado por la tráquea, los pulmones y los bronquios. Juntos, estos sistemas transportan oxígeno a los tejidos a través de la circulación sanguínea y eliminan dióxido de carbono de los pulmones a través de la respiración.
Este documento describe las principales anastomosis porto-cavas o portosistémicas, que son vénulas que permiten la comunicación entre los sistemas venosos porta y cava. Estas anastomosis son importantes cuando el sistema porta está obstruido, desviando la sangre hacia el sistema cava. Se describen 4 tipos principales de anastomosis: 1) esofágicas, 2) rectales, 3) umbilicales, y 4) del sistema venoso de Retzius a nivel del colon ascendente.
Este documento describe el proceso de la respiración y las estructuras que componen el sistema respiratorio humano. Explica que la respiración consiste en el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre los pulmones y las células a través de un conjunto de órganos. Luego describe las características y funciones de las vías respiratorias, laringe, tráquea, bronquios, pulmones y diafragma, que juegan un papel en conducir el aire e intercambiar los gases
Este documento proporciona información sobre la fisiología y fisiopatología de la inflamación pulmonar. En 3 oraciones: Define la inflamación pulmonar como la respuesta de los pulmones a infecciones o daño, describe los principales mecanismos fisiopatológicos como la dilatación vascular, aumento de permeabilidad y migración de leucocitos, e identifica a las citocinas como mediadores clave que activan y regulan la respuesta inflamatoria.
El documento describe las principales anastomosis porto-cavas o portosistémicas, que son vénulas que permiten la comunicación entre los sistemas venosos porta y cava. Estas anastomosis incluyen: 1) las esofágicas, 2) las rectales, 3) las umbilicales, y 4) el sistema venoso de Retzius a nivel del colon ascendente. Estas anastomosis son importantes cuando el sistema porta está obstruido y desvían la sangre hacia el sistema cava sólo en casos patológicos.
Sistema cardiorespiratorio. maria delgadoMARIAJOSED2
El documento describe la estrecha relación entre el sistema cardiovascular y respiratorio. Estos sistemas trabajan juntos para suministrar oxígeno a los tejidos y remover dióxido de carbono de la sangre. El oxígeno es inhalado en los pulmones y transferido a la sangre, la cual es bombeada por el corazón al resto del cuerpo a través de arterias. Ambos sistemas también eliminan el dióxido de carbono del cuerpo.
Este documento describe los sistemas circulatorios de varios organismos, incluyendo humanos. Explica que la circulación transporta nutrientes y oxígeno a las células y recoge desechos. Describe los sistemas circulatorios abierto y cerrado en animales, y cómo varian entre peces, anfibios, reptiles, aves y mamíferos. También cubre la circulación en plantas y el sistema circulatorio humano, incluyendo el corazón, vasos sanguíneos y circulación de la sangre.
El documento describe los sistemas circulatorio y respiratorio del cuerpo humano. El sistema circulatorio está compuesto por la sangre, los vasos sanguíneos y el corazón. La sangre transporta oxígeno, nutrientes, hormonas y desechos a través del cuerpo. El sistema respiratorio toma oxígeno del aire y libera dióxido de carbono a través de las vías respiratorias como la nariz, la tráquea y los pulmones. Ambos sistemas trabajan juntos para suministrar oxígeno a
La vesícula biliar se forma a partir de los conductos biliares hepáticos. La bilis secretada por los hepatocitos drena a través de conductos biliares hasta el conducto hepático común y el conducto cístico, el cual desemboca en la vesícula biliar. La bilis almacenada en la vesícula biliar es conducida al duodeno a través del conducto colédoco, el cual forma una ampolla junto con el conducto pancreático principal al desembocar en la papila duodenal mayor.
El documento describe el sistema cardiorrespiratorio y sus funciones principales. El sistema consta del sistema cardiovascular y respiratorio, los cuales están interrelacionados y son interdependientes. El sistema cardiovascular incluye el corazón y los vasos sanguíneos que transportan la sangre rica en oxígeno por el cuerpo. El sistema respiratorio incluye las vías respiratorias y los pulmones, donde ocurre el intercambio de gases entre la sangre y el aire.
El documento resume la anatomía, fisiología y fisiopatología del sistema respiratorio. Describe las estructuras del aparato respiratorio superior e inferior, incluidos los pulmones, vías respiratorias, pleura y músculos. Explica los procesos de ventilación, perfusión, difusión de gases, circulación pulmonar y relación ventilación-perfusión. También cubre temas como espacios muertos anatómicos y funcionales, distensibilidad pulmonar, producción de surfactante y pruebas
Capitulo 17 milton (control local y humoral del flujo sanguineo por los tejidos)Milton Colque Cuellar
Este documento describe los mecanismos de control de la circulación sanguínea a corto y largo plazo. Explica cómo la disponibilidad de oxígeno afecta la vascularización y los factores vasodilatadores y vasoconstrictores como el óxido nítrico y la endotelina. También cubre la autorregulación de la circulación cuando cambia la presión arterial y cómo los factores humorales como la angiotensina y la vasopresina controlan la vascularización.
Se realizaron estudios experimentales para analizar un fenómeno. Se diseñaron y llevaron a cabo varios experimentos controlados para medir efectos y obtener datos cuantitativos. Los resultados de los experimentos proporcionaron nuevos conocimientos sobre el tema de estudio.
Diapositivas diseño de estudios no experimentalesgenotrypcruzi
Este documento describe diferentes diseños de estudios no experimentales, incluyendo estudios transversales, longitudinales y de casos y controles. Explica que los estudios no experimentales observan fenómenos en su ambiente natural sin manipular variables. Dentro de los diseños longitudinales, describe estudios de tendencia, de cohorte y panel. También describe diseños transversales descriptivos y correlacionales/causales, así como el uso del emparejamiento para controlar variables de confusión en estudios de casos y controles y de cohorte.
Este documento describe diferentes tipos de estudios de investigación clínica, incluidos estudios transversales y experimentales. Explica que los estudios transversales miden variables en un momento dado sin un período de seguimiento, lo que permite estimar la prevalencia de una enfermedad. También describe cómo diseñar estudios experimentales aleatorizados y enmascarados para establecer relaciones causales entre una intervención y un resultado.
Este documento presenta un resumen de los métodos utilizados en el estudio experimental "Evaluación al azar de la terapia anticoagulante a largo plazo (RE-LY)". El estudio comparó dos dosis fijas de dabigatrán con warfarina en pacientes con fibrilación auricular, midiendo los resultados de accidente cerebrovascular. El estudio fue aleatorizado, doble ciego y multicéntrico, y fue aprobado por comités de ética. Los resultados mostraron que dabigatrán fue más efectivo que warfarina
Este documento describe los estudios de cohortes y de casos y controles. Los estudios de cohortes implican el seguimiento de grupos a lo largo del tiempo para analizar las asociaciones entre variables predictoras y resultados. Pueden ser prospectivos o retrospectivos. Los estudios de casos y controles comparan personas con una enfermedad (casos) con personas sin ella (controles) para identificar factores de riesgo. Ambos tipos de estudios proveen información sobre causas de enfermedades pero tienen fortalezas y debilidades diferentes.
Estudios experimentales investigacion experimental copiaMireya Saalon
La investigación experimental implica someter a objetos o individuos a condiciones controladas para observar los efectos de las variables independientes sobre las variables dependientes. Un experimento bien diseñado permite controlar variables externas y aislar la causa y el efecto. Las ventajas incluyen un alto grado de validez, pero las desventajas son que los participantes saben que están en un experimento y los fenómenos estudiados pueden ser artificiales.
Este documento describe los dos tipos principales de estudios estadísticos para estudiar la causalidad: estudios experimentales y observacionales. También discute los cuatro niveles de medición en estadística - nominal, ordinal, de intervalo y de razón - y algunas técnicas comunes de análisis estadístico como la prueba t de Student, prueba de χ2, análisis de varianza y análisis de regresión.
Este documento describe los diferentes tipos de estudios experimentales, incluyendo preexperimentales, cuasiexperimentales y experimentos puros. Explica conceptos clave como la manipulación de variables independientes, el uso de grupos de control, y la importancia de la asignación aleatoria para lograr el control. También cubre temas como la tabulación y análisis estadístico de datos, haciendo énfasis en el análisis de varianza como la técnica estadística preferida para estudios experimentales.
Los estudios experimentales involucran la manipulación de una exposición en un grupo de individuos que se compara con otro grupo sin exposición. Existen varios tipos de estudios experimentales como ensayos clínicos en pacientes, ensayos comunitarios con intervenciones a nivel poblacional, y ensayos de campo preventivos. Los estudios experimentales bien diseñados y con muestras grandes pueden proveer evidencia fuerte sobre causas debido a la asignación aleatoria y control de variables de confusión.
MIL DISCULPAS AHORA LA PUEDEN BAJAR DIRECTO Clase nivel especialidad, psiquiatría, o carrera de medicina, si estas interesado en la presentación mándame un e-mail o agregame al facebook y con gusto te paso la presentacion original en Windows 7 ;) porque al Subirla al internet se pierde texto, orden y la fuente original, la cual es mas bonita y presentable
Este documento describe la circulación intestinal, su organización y papel en pacientes críticos. Explica que la circulación intestinal provee oxígeno a los tejidos y transfiere nutrientes absorbidos, jugando un papel protector pero también promotor en la insuficiencia multiorgánica. Revisa la anatomía de la macro y microcirculación intestinal, destacando que la mucosa intestinal es fundamental en el proceso de descompensación y choque, pues su isquemia puede cambiar su papel. Finalmente, analiza los mecanismos que regulan el flujo sangu
El documento presenta información sobre el cáncer colorrectal, incluyendo su embriología, anatomía, factores de riesgo, tipos, y tratamientos. Discute la incidencia mundial del cáncer colorrectal, señalando que es el tercer cáncer más común y una causa importante de muerte. Explica la anatomía del colon y recto, así como los factores genéticos y dietéticos que influyen en el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal. Resume los diferentes enfoques para el tratamiento quirú
El documento describe la anatomía y fisiología del estómago en humanos. El estómago es un órgano muscular hueco localizado en la parte superior del abdomen que sirve como reservorio temporal de los alimentos ingeridos. Contiene múltiples glándulas que segregan ácido y enzimas para digerir los alimentos y convertirlos en una papilla llamada quimo.
1. El documento describe las distintas formas clínicas de isquemia intestinal, incluyendo la isquemia mesentérica aguda, la isquemia mesentérica crónica y la colitis isquémica.
2. Se proporcionan recursos para establecer un diagnóstico precoz de la isquemia intestinal mediante un alto índice de sospecha clínica y el uso adecuado de técnicas de imagen.
3. Se facilitan las claves para un manejo eficiente de la isquemia intestinal, entre ellas un diagnóst
El documento describe la anatomía y fisiología del hígado. El hígado es el órgano más grande del cuerpo y está dividido en lóbulos. Recibe sangre de la vena porta hepática y la arteria hepática. Tiene funciones vitales como filtrar la sangre, almacenar nutrientes, producir proteínas y bilis, y metabolizar medicamentos y toxinas.
La mujer presentó dolor abdominal intenso y vómito, y la ecografía reveló dos cálculos en la vesícula biliar. Fue diagnosticada con colecistolitiasis, que es la presencia de cálculos en la vesícula biliar.
El documento resume los componentes principales del aparato circulatorio humano, incluyendo el corazón, los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares), la sangre y el sistema linfático. Explica la evolución, anatomía y función del corazón y los diferentes tipos de vasos sanguíneos, y describe conceptos como la presión arterial, el ciclo cardiaco y la circulación mayor y menor.
Este documento describe la anatomía, vascularización y cicatrización del intestino, así como consideraciones preoperatorias y principios quirúrgicos para la enterotomía y enterectomía. Explica que la enterotomía implica hacer una incisión en la pared intestinal para extraer un cuerpo extraño cuando la viabilidad no está comprometida, mientras que la enterectomía requiere resecar parte del intestino. También enfatiza la importancia de manipular el intestino con cuidado para preservar la viabilidad y lograr una cicatrización exit
Aspectos generales: Introducción, historia de la cirugía biliar, consideraciones anatómicas, incisiones, fisiología, métodos de estudio preoperatorios, métodos de diagnóstico intraoperatorios, evaluación anatomofuncional del complejo esfinteriano bilioduodeno- pancreático.
Este artículo describe la morfología y variaciones del conducto torácico, un importante vaso linfático. El conducto torácico tiene tres porciones - abdominal, torácica y cervical - cada una con variaciones que son importantes para cirujanos evitar lesiones. El conocimiento de la morfología del conducto torácico, incluyendo su origen, trayectoria y desembocadura, es fundamental para la práctica quirúrgica.
El documento describe la anatomía del estómago. Explica que el estómago está constituido por cuatro capas y tiene una red arterial, venosa y linfática compleja. También describe la inervación del estómago por los nervios vagales y esplácnicos. El estómago tiene funciones motrices y secretoras importantes.
El documento describe la historia y anatomía de la colecistectomía laparoscópica. La primera colecistectomía se realizó en 1882 y la primera laparoscópica en 1987. Entre las variantes anatómicas se encuentran el conducto hepático derecho, el conducto hepático izquierdo, el conducto cístico y la arteria cística. La técnica quirúrgica implica colocar trocares, retraer la vesícula biliar y la bolsa de Hartmann para exponer el triángulo de Calot
El esplenoportograma es un estudio radiológico que visualiza la vena esplénica, vena porta y sistema portal mediante la inyección de contraste a través de una aguja. Se usa para detectar aumentos de presión portal, trombosis de la vena esplénica o cáncer de páncreas. El procedimiento implica puncionar el bazo bajo fluoroscopia y administrar contraste para obtener imágenes del sistema portal.
Este documento describe la circulación sanguínea a través del circuito mayor y su regulación. Explica que el flujo sanguíneo es impulsado por la presión arterial y regulado por las arteriolas en los tejidos. También cubre la distribución del volumen sanguíneo en el cuerpo, incluidos los reservorios venosos como el hígado y el bazo que almacenan sangre adicional.
Este documento describe la circulación sanguínea a través del circuito mayor y su regulación. Explica que el flujo sanguíneo es impulsado por la presión arterial y regulado por las arteriolas en los tejidos. También cubre la distribución del volumen sanguíneo en el cuerpo, incluidos los reservorios venosos como el hígado y el bazo que almacenan sangre adicional.
El hígado es la glándula más voluminosa del cuerpo humano. Recibe 1.5 litros de sangre y tiene dos funciones principales: secretar bilis que ayuda a digerir la grasa y almacenar glucógeno para mantener los niveles de azúcar en la sangre. Está fijado al cuerpo por ligamentos y vascularizado por la vena porta, la arteria hepática y las venas hepáticas.
El documento proporciona información sobre el sistema digestivo y circulatorio humano. Resume las funciones y descripción del sistema digestivo, incluidas algunas enfermedades comunes como la enfermedad celíaca y el síndrome del intestino irritable. También describe los tipos de circulación sanguínea, cuidados para el sistema circulatorio y algunas enfermedades como la insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial.
Este documento proporciona una introducción general a la nefrología. Explica la anatomía del riñón, incluida su estructura macroscópica y la nefrona como unidad funcional. También describe los contenidos de un curso de nefrología, incluidos temas como el riñón y el embarazo, la nefropatía diabética y la insuficiencia renal. El documento proporciona una base para comprender el funcionamiento del riñón y las enfermedades renales.
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Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
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Raúl Narváez Sánchez, Lilian Chuaire, Magda Carolina Sánchez, Javier Bonilla
Circulación intestinal: Su organización, control y papel en el paciente crítico
Colombia Médica, vol. 35, núm. 4, 2004, pp. 231-244,
Universidad del Valle
Colombia
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3. Colombia Médica Vol. 35 Nº 4, 2004
232
dientemente de que el sujeto esté recién
alimentado o no5
. Este volumen equi-
vale a unas diez veces el flujo sanguí-
neo que recibe toda la masa muscular
esquelética en reposo, cifra enorme si
se tiene en cuenta que esta masa tiene el
mayor lecho vascular del cuerpo huma-
no6
. Ese gran tamaño determina que la
circulación esplácnica sea el más im-
portante reservorio de sangre de todo el
cuerpo. Así, cuando la presión sanguí-
nea tienda a disminuir, la vasocons-
tricción intestinal desplazará cerca de
una quinta parte de la volemia hacia los
órganos que la requieran. En animales
como el caballo, el bazo participa tam-
bién como reservorio de sangre, mien-
tras que en el ser humano, en aparien-
cia, carece de esta función.
Esta revisión sobre control del flujo
sanguíneo intestinal se divide en tres
partes: recuento anatómico, recuento
biofísico y revisión de los eventos me-
cánicos y moleculares, hasta hoy cono-
cidos, que regulan el flujo sanguíneo
intestinal, haciendo énfasis en particu-
laridades del paciente crítico.
ANATOMÍA
Para los propósitos de esta revisión,
la circulación intestinal se dividió en:
1. Vasos principales: tronco celíaco y
arterias mesentéricas superior e in-
ferior.
2. Vasos intermedios: arcos que dis-
tribuyen la irrigación desde las
mesentéricas.
3. Microvasculatura:detrayectointra-
mural.
4. Venas: distribuidas de forma para-
lela a las arterias.
5. Vasos linfáticos.
Distribución de los vasos principa-
les.Lasprincipalestécnicasusadaspara
estudiar la anatomía de la macrocircu-
lación intestinal son la disección cada-
vérica y la cateterización arterial selec-
tiva.
abdominales altos. La isquemia causa-
da por oclusión del TC no alcanza a
alterar sensiblemente la función de es-
tos órganos7
.
Arteriamesentéricasuperior(AMS).
Emerge desde la aorta (Gráfica 1),
aproximadamente 1 cm por debajo del
origen del TC. Es la fuente principal de
irrigación intestinal. Su diámetro es si-
milar al del TC. El ángulo que forma su
origenyelejelongitudinaldelaaortaes
menor a 90°, lo que le permite capturar
un importante caudal, pero también
posibles émbolos. En la AMS se origi-
nan ramas muy anastomosadas. Estas
son las arterias intestinales, que irrigan
a todo el intestino delgado, la arteria
cólica media, que irriga al colon
transverso, la arteria cólica derecha,
que irriga al colon ascendente y la arte-
ria ileocólica, que surte al íleon termi-
Tronco celíaco (TC). Se desprende
de la aorta (Gráfica 1), a la altura de la
primeravértebralumbar.Sulongitudes
algo más de un centímetro y su diáme-
tro cercano a la mitad del aórtico. El TC
emite tres ramas: la arteria esplénica,
que irriga al bazo, la arteria gástrica
izquierda, que irriga al cardias y la
curvatura menor estomacal y la arteria
hepática común, que vierte su conteni-
do en la cabeza pancreática, en la pri-
mera parte del duodeno y en el hígado.
El territorio irrigado por el TC es tam-
bién suplido por ramas de las arterias
intercostales inferiores provenientes de
la pared abdominal, así como por las
ramas frénicas de la aorta y por las
ramas esofágicas bajas. Por ello, a pe-
sar de su gran tamaño, la oclusión del
TC causa una perturbación relativa-
mente pequeña al riego de los órganos
Gráfica 1. Distribución de los vasos principales en seres humanos, sus territorios
de irrigación y su drenaje hacia la vena cava inferior. Los números anotados bajo
cada arteria representan flujos en l/min
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233
nal y al ciego.
Adiferenciadelosterritoriosirriga-
dos por el TC, los que son surtidos por
la AMS tienen muy poca circulación
colateral y por ello una oclusión aguda
de su tronco principal puede desenca-
denar la muerte, a veces en pocas horas.
De hecho, los estudios de isquemia
intestinal inducida se realizan, en casi
todos los protocolos, mediante pinza-
miento de la AMS sobre el mesenterio.
Las vías colaterales que irrigan a los
territorios de la AMS son los vasos
pancreáticos, las arcadas gástricas y las
gastroepiplóicas y los vasos extraceló-
micos. Si el bloqueo de la AMS es
gradual, da lugar a la formación de
nuevas vías anastomóticas que son nor-
males en su histología y fisiología8
.
Arteria mesentérica inferior (AMI).
Emerge de la aorta (Gráfica 1) unos
centímetros antes de su bifurcación.
Irrigalapartefinaldelcolontransverso,
el descendente, el sigmoide y la parte
proximal del recto. El diámetro de la
AMI es aproximadamente un tercio del
de la AMS y cuenta con una circulación
colateral abundante.
Distribución de la microvascu-
latura. Los métodos usados son la in-
yección y/o corrosión en especímenes
preparados, así como la fluorescencia
de rayos X. En adición con las técnicas
histológicas convencionales, se aplica
al tejido un medio de contraste radio-
gráficocomoelsulfatodebarioy luego
se efectúan los procedimientos de fija-
ción, corte y microrradiografía.
La microvasculatura intramural
Distribución. En la pared del tubo
digestivo, desde la luz intestinal hasta
el peritoneo, hay cuatro capas o túni-
cas: la mucosa, la submucosa, la mus-
cular propia y la túnica serosa o adven-
ticia.
En el estómago, los vasos submu-
cosos se ramifican en capilares en la
base de las glándulas gástricas. Luego
pasan en forma perpendicular a través
de la mucosa, donde terminan en una
red subepitelial de capilares que drena
en las vénulas de la lámina propria de
lamucosa.Luegoestasvénulasconver-
gen hacia las vénulas colectoras que
pasan al plexo submucoso. Presenta
una arquitectura similar en el intestino
delgado y en el grueso.
La microcirculación nace en las ar-
terias llamadas vasa recta, que reciben
caudal sanguíneo de los vasos interme-
dios. Las vasa recta primero dan unas
ramas que forman el plexo seroso. A
continuación penetran, de manera obli-
cua, en la pared intestinal hasta llegar a
la submucosa, donde dan origen a un
nuevo plexo, que queda entremezclado
con linfáticos y con el plexo ganglionar
nervioso submucoso o de Meissner. El
plexo vascular submucoso es pues una
red tortuosa y muy anastomosada, don-
de se originan vasos más pequeños que
irrigan la mucosa, o recurren hacia la
muscular propia. Así, la muscularis
propria recibe dicha irrigación recu-
rrente, pero además recibe vasos del
plexo seroso, de manera que es muy
resistente a la isquemia. En estudios de
isquemia en que se pinza la AMS, es
habitual encontrar la muscularis propia
casi sana cuando ya la túnica mucosa
está completamente necrosada.
Esta susceptibilidad de la mucosa a
la isquemia se debe también a que la
circulación que discurre por ella es de
tipo terminal y transporta el flujo san-
guíneo apenas necesario para ejecutar
las funciones de esta capa. Cuando se
consideraquetodaslasfuncionesintes-
tinales se realizan en la mucosa, salvo
la actividad motora, es explicable su
abundante irrigación, pero también su
mayor sensibilidad a la isquemia res-
pecto de las demás capas.
La microvasculatura de la mucosa,
en contraste con la intramural, presenta
diferente arquitectura en el intestino
delgado comparada con la del intestino
grueso. Así, en el colon, las ramas del
plexo submucoso forman un auténtico
plexo mucoso basal. Los vasos emana-
dos de este plexo son rectos y paralelos
y no se comunican entre sí a lo largo de
sus dos tercios proximales. En el tercio
distal emiten múltiples ramas que se
anastomosan formando un plexo vas-
cularmucososuperficial,quevistodes-
de la luz intestinal, parece un panal de
vasos rodeando a las criptas de
Lieberkühn.
Entreespecies,laarquitecturamicro-
vascular del intestino delgado varía
considerablemente. En el ser humano
se encuentra un plexo mucoso basal
semejante al del colon, desde donde se
originan los vasos que, de manera indi-
vidual, irrigan a cada vellosidad (Gráfi-
ca 2). Este único vaso se llama arteriola
central (AC) y pierde su capa muscular
lisa de manera paulatina desde la base
de la vellosidad hacia su punta. En el
ápex de la vellosidad, la AC se arboriza
en múltiples capilares que, cual largas
agujas de una sombrilla o chorros que
se separan en el vértice de una fuente,
regresan hacia la base de la vellosidad,
donde se anastomosan en una densa
red justo por debajo del epitelio. En el
humano y el perro, la red subepitelial
drena a las vénulas submucosas antes
dellegaralabasedelapropiavellosidad.
En cambio, en el gato esta red sólo
drena a dichas vénulas cuando ha al-
canzado la base de la vellosidad. La
arquitectura descrita acarrea dos con-
secuencias: la primera es que la
microvellosidad tiene cierta autonomía
funcional con respecto de los vasos
intramurales.Lasegundaconsecuencia
es que puede ocurrir un intercambio
contracorriente entre la sangre arterial
y la venosa, lo que facilita la hipoxia en
la punta de la vellosidad.
La mayor parte de la experimenta-
ción en isquemia intestinal se efectúa
en modelos animales fuertes como el
perro, el cerdo y la rata. Aunque el
conejo tiene la microcirculación intes-
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tinal muy similar a la del ser humano,
no constituye un buen modelo por su
baja resistencia a las condiciones expe-
rimentales.
FISIOLOGÍA DE LA
CIRCULACIÓNINTESTINAL
Se puede modelar el intestino como
un tubo recubierto externamente, que
tiene una capa media donde radica su
capacidad de movimiento y una capa
interna que hace absorción y secreción.
Regulación del flujo en un vaso
principal. La ecuación de Poiseuillea
evidencia que el principal factor regu-
lador del flujo en un vaso sanguíneo es
el radio, pues es el único factor no
lineal. Al reordenar esta ecuación, se
observa que también es el radio el prin-
cipal determinante de la resistencia al
flujo de sangre, porque la resistencia
varía inversamente con la cuarta poten-
cia del radio.
Como la capa media de los vasos
principales es más elástica que muscu-
lar, la modificación de su radio es pasi-
va. Estos son vasos de distribución y no
de resistencia. Es decir, “se dejan lle-
nar” y luego fluctúan alrededor de su
diámetro inicial, de modo que empujan
la sangre hacia delante, sin aumentar la
resistenciab,9,10
.
En los vasos principales el diámetro
y los esfuerzos son lo suficientemente
altos como para que la sangre se com-
porte como un fluido newtoniano11,12
.
Esto hace que no se modifique la visco-
sidad η ni factor alguno de la ecuación
de Poiseuille, de modo que se cumple a
cabalidad esta ecuación. Por lo señala-
do, dentro de lo normal los vasos prin-
cipales no tienen gran importancia en la
regulación del flujo sanguíneo a sus
territorios irrigados.
La presión interna en los vasos prin-
cipales es virtualmente idéntica a la
presión central aórtica. Además, el án-
gulo de emergencia de estos vasos a
partir de la aorta es favorable para no
alterar demasiado el régimenc
laminar
del fluido. Bastaría calcular el número
de Reynolds en un segmento de un vaso
principal distante de una bifurcación,
para encontrar que su flujo es laminar y
por tanto veloz y con menor gasto de
energía que si el flujo fuera turbulento9
.
Regulacióndelflujoenlamicrovas-
culatura.Lamicrocirculacióndeltracto
gastrointestinalpresentacaracterísticas
anatómicas y mecanismos fisiológicos
que le permite ajustarse a los requeri-
mientos tisulares complejos propios de
este tracto. En particular, este órgano
presenta una mayor densidad capilar
que la mayoría de los demás órganos
(se calcula una longitud capilar vellosa
de 100 km/100 g de mucosa, compara-
da p.e., con los 30 km/100 g de tejido
muscular esquelético).
Con el fin de analizar el modo en
que funciona la microvasculatura, se
puede considerar que el lecho vascular
intramural está constituido por seccio-
nes en serie y por secciones en paralelo
(Gráfica 3).
Cuando cambia la demanda meta-
a Flujo= π/8 (N (P1
-P2
) r4
/ηL), donde π/8=constante de proporcionalidad; N=Número de tubos
paralelos, idénticos en radio y longitud, en que se distribuye el flujo; (P1
-P2
)=Diferencia de presión
entre los extremos del vaso; r = radio del vaso; η=viscosidad de la sangre total; L = longitud del vaso.
b Esta propiedad de las arterias grandes se llama elastancia, que matemáticamente se expresa como el
inverso de la pendiente dV/dP (razón de cambio del volumen sobre razón de cambio de la presión).
Mayor elastancia, menor resistencia.
c Organización de la sangre durante su desplazamiento a lo largo de un vaso.
Gráfica 2. Patrón de distribución de microvasculatura
en la vellosidad intestinal
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235
bólica de alguna capa, el arreglo en
paralelo debe satisfacer esa demanda,
ayudado por anastomosis que existen
entre una y otra capa. Esto permite que,
a pesar de desplazamientos ocasionales
de sangre entre capas, no cambie el
volumen sanguíneo total requerido por
el intestino. En resumen, un arreglo en
serie vierte sangre al plexo vascular
submucoso y este distribuye a los arre-
glos en paralelo según la intensidad de
trabajo de cada tejido, sea muscular o
mucoso. Los elementos en serie siguen
en las vénulas y terminan en las venas.
Arteriolas y meta-arteriolas. Son
vasos precapilares. Se les llama muscu-
lares por la abundancia de músculo liso
en su capa media. Gracias a que pueden
cambiar el tono de su músculo liso y,
portanto,elradiodelvaso,lasarteriolas
y meta-arteriolas son las principales
determinantes de la resistencia al flujo
sanguíneo hacia una región particular,
a la vez que se constituyen en el sitio de
control tanto remoto como local para
regular la tasa de flujo sanguíneo. Los
esfínteresprecapilarescontribuyenpoco
a la resistencia vascular total regional,
perosícontrolanelnúmerodecapilares
perfundidos. Así, modifican tanto la
distancia media que hay para la difu-
sión entre la sangre y el tejido, como el
tiempo disponible para el tránsito capi-
lar. Por tanto, regulan el tiempo dispo-
nible para el intercambio de sustancias.
El reajuste hemodinámico en las arte-
riolas acarrea, por una parte, incremen-
to del volumen sanguíneo perfusor, lo
quequieredecirmayornúmerodevello-
sidades perfundidas y por otra parte,
aumenta el tiempo medio de tránsito
sanguíneo a lo largo de la vellosidad.
Capilares. Son los vasos de inter-
cambio. En el intestino hay capilares
tanto continuos como fenestrados. Se-
gún la ecuación de Fickd
, donde el árbol
vascular tenga un área máxima y un
mínimo espesor de pared, tienden a
intercambiarse sustancias solubles y de
poco peso molecular, cuya concentra-
ción difiera a ambos lados de la pared
del vaso. En cuanto al área capilar, una
de las mayores áreas de la circulación
en mamíferos corresponde a los capila-
res intestinales13
. En el ser humano se
calcula un área capilar de 1.9 m2
/100 g
de microvellosidades, lo que en total
equivale al área de un campo de tenis.
En cuanto al espesor, el grosor de la
pared capilar es similar al de la barrera
aire–sangre, es decir, menos de una
millonésima de metro. Esto se debe a
que esta pared está constituida sólo por
endotelio, que separa los comparti-
mentos intra y extravascular. Los capi-
lares fenestrados aumentan la conduc-
tividad hidráulica, lo que permite el
intercambio de pequeños solutos (elec-
trolitos y nutrientes) a la vez que res-
tringelapérdidadecomponentesmacro-
moleculares (coloidales) desde el plas-
ma.
Vénulas. Son vasos de resistencia
postcapilar.Eltonodeestasecciónvas-
cular es un determinante de la presión
hidrostática media capilar y por ende
modifica la tasa de intercambio de flui-
dos a través de la pared capilar (ecua-
ción de Fick). La constricción de las
vénulas incrementa la presión hidros-
tática capilar, de modo que aumenta la
filtración de fluido desde el espacio
intravascular hacia el extravascular14
.
En las vénulas comienza la sección
vascular de capacitancia, que se pro-
longa a lo largo de las venas hasta
regresar al corazón. Cuando cambia el
tono venular, el volumen sanguíneo
regional se altera, pero la resistenciad Flujo=Difusibilidad [área vaso (presión capilar–presión intersticial)]/espesor de la membrana
Gráfica 3. Disposición de la microvasculatura intramural: la microvasculatura es un
continuo de tubos, representados por flechas de mayor o menor tamaño según el
volumen distribuido en reposo. La zona arteriolar, que discurre por la submucosa,
se ramifica para irrigar las capas del intestino. Como las capas intestinales están
organizadas de una manera concéntrica, el flujo sanguíneo a esas capas está en
paralelo
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236
vascular total regional no cambia de
modo significativo15,16
.
Aunque en la submucosa se encuen-
tran shunts arteriovenosos, varios estu-
dios han demostrado que el flujo relati-
vo a través de estos vasos es menos de
1% del flujo total, por lo que parecen
tener una importancia fisiológica pe-
queña17
.
Lagranconductividadhidráulicade
los capilares de la mucosa digestiva
representa un riesgo para el paciente
crítico, debido a que un pequeño incre-
mento en la presión hidrostática capilar
podría translocar grandes volúmenes
de plasma al espacio extravascular. Por
ello existen varios mecanismos que tra-
tan de mantener esta presión a un nivel
casi constante, a pesar de notorias va-
riaciones en la presión arterial del indi-
viduo. Uno de estos mecanismos, quizá
el más importante, es la relación entre
la resistencia precapilar y la post-
capilar16,18,19
.
REGULACIÓN DEL FLUJO
SANGUÍNEO EN EL INTESTINO
Regulación local en el intestino.El
primero en medir el flujo de sangre al
intestino fue Mall, en 1888, citado por
Lundgren20
quien trabajó en perros. A
partir de su investigación, se conoció
que el flujo sanguíneo gastrointestinal
guarda más relación con la intensidad
de la función, que con el soporte vital
mismo del tracto digestivo. La autorre-
gulación de este flujo (ya sea en térmi-
nos de flujo propiamente dicho, o en
términos de mantener una presión
hidrostática constante en el capilar) es
menos eficiente en el intestino que en el
riñón o en el cerebro, pero más que en
el músculo esquelético. Esta autorregu-
lación permite que el flujo sanguíneo
general a todas las capas se encuentra
casi constante, aun a pesar de variacio-
nes en la presión de perfusión entre 80
y 160 mmHg. La respuesta autorregu-
ladora radica principalmente en las
arteriolas precapilares y varía entre los
circuitosparalelos.P.e.,losvasosenlas
vellosidades tienen una mayor capaci-
dadautorreguladoraquelosdelrestode
las capas intestinales. Por ello el flujo
en la parte absortiva del intestino se
mantiene prácticamente constante, a
pesar de reducciones en la presión de
perfusión incluso hasta 30 mmHg21
.
Esta autorregulación se explica por
dos mecanismos. El primero, que se
llama miogénico o “mecánico”, consis-
te en que el músculo liso de un vaso
intestinal se contrae al aumentar la pre-
sión transmural o viceversa, así como
hay contracción precapilar al aumentar
la presión venosa. El segundo mecanis-
mo,quesellama“metabólico”,autorre-
gula el flujo mediante relajación del
músculo liso secundaria a acumulación
de metabolitos vasodilatadores, de
modo similar a como sucede con el
flujo sanguíneo cerebral cuando se acu-
mulan iones hidrógeno.
El intestino recibe más de la mitad
de la circulación esplácnica, en propor-
cionalidad con su área. En muchas es-
pecies, incluido el hombre, hay un
gradiente de flujo sanguíneo por gramo
de tejido (ml/100 g/min), máximo en el
duodeno y mínimo en el colon. El intes-
tino delgado recibe cerca de dos veces
la sangre que recibe el colon, lo que es
consistente con un gradiente corres-
pondiente en el consumo de oxígeno.
Del flujo total que el intestino recibe en
reposo, 70% va al epitelio (criptas y
vellosidades). Al elevarse el flujo, se
eleva el volumen que va a la mucosa,
hasta alcanzar 90% del total. La vaso-
dilatación en el epitelio roba sangre a
las capas más profundas (Cuadro 1).
El estímulo más potente para au-
mentar el flujo sanguíneo intestinal es
la ingestión de alimento, de manera que
la actividad metabólica intestinal se
multiplica para digerir y absorber. La
entrada del quimo a la luz intestinal
eleva, en un mayor o menor grado, el
flujo sanguíneo a la mucosa, según el
tipo de constituyentes de ese conteni-
do. P.e., en el yeyuno, el flujo sanguí-
neo aumenta unas 10 veces más si reci-
be alimento digerido mezclado con bi-
lis, respecto de si recibe sólo alimento
no digerido, sólo bilis o sólo amino-
ácidos23
. La presencia del quimo en la
luz intestinal causa, en términos de
motilidad, interrupciones en el comple-
jomioeléctricomigrante(actividadeléc-
trica intrínseca del músculo liso), de
manera que en la fase digestiva la acti-
vidadmotorapresentaunpatrónirregu-
lar pero efectivo que permite mezclar
los contenidos intestinales, a la par que
los pone en contacto con la máxima
área posible de mucosa. El músculo sin
Cuadro 1
Distribución de flujo entre las capas del intestino delgado en el gato en tres estados:
reposo, vasodilatación máxima y vasoconstricción simpática22
Flujo total (ml/min x 100 g) Vellosidad Criptas Submucosa Muscularis
Porcentaje del total del flujo
Control 30 30 40 5 25
Vasodilatación máxima 200 40 50 2 8
Vasoconstricción simpática 20 45 30 5 20
8. Colombia Médica Vol. 35 Nº 4, 2004
237
actividad rítmica cede parte de su irri-
gación24
, de manera que durante esta
fase la mucosa seguirá teniendo la ma-
yor parte del flujo sanguíneo.
Entre sus funciones normales, el
intestino debe secretar y absorber. En
cuanto a la secreción, se considera que
es una forma de transporte activo de
solutos en que la filtración transcapilar
tiene escasa participación, incluso en
estados de severa hipersecreción tales
como el cólera. En cuanto a los proce-
sos de absorción, la sangre debe pro-
veer sustratos energéticos para que las
células mucosas absorban activamente
algunas sustancias. Es difícil determi-
nar hasta qué punto se altera la tasa de
absorción de los solutos absorbidos de
manera activa cuando cambia sólo el
flujo sanguíneo, o si esta alteración se
debe a un efecto indirecto del metabo-
lismo celular. Es más fácil medir el
grado de la alteración con solutos ab-
sorbidos en forma pasiva. En ratas se ha
determinadoquelatasadeabsorciónde
compuestos lipofílicos se eleva con el
aumento del flujo sanguíneo. En cam-
bio, la tasa de absorción de sustancias
hidrosolubles, con excepción de la pro-
pia agua, no se afecta ni siquiera por
grandes variaciones de flujo sanguí-
neo. Es decir, la velocidad de paso de
estas sustancias a través del epitelio
intestinal es el punto limitante a su
propia tasa de absorción25
.
El peristaltismo afecta la circula-
ción intestinal de dos maneras opues-
tas. Por una parte, puede elevar el flujo
sanguíneo por acumulación de metabo-
litos, del mismo modo que el ejercicio
acarrea hiperemia en el músculo esque-
lético. Por otra parte, puede disminuir
el flujo al exprimir segmentos que se
están contrayendo. Aun así, el movi-
miento per se no alcanza a elevar
significativamente el flujo total intesti-
nal, a pesar de un posible pequeño
desvío de sangre hacia la muscularis,
desde otras capas24
. La mucosa no se
sobre todo donde haya mastocitosis en
la mucosa o la serosa, la histamina
pueda desempeñar un papel importan-
te26,28
.
Un ejemplo de situación patológica
es la colitis ulcerativa fulminante. En
pacientes críticos aquejados por esta
enfermedad, se han medido flujos san-
guíneos colónicos de hasta 150 y 200
ml/min/100 g, cuando el valor normal
enreposoesmenorde30ml/min/100g.
Esto implica que el flujo total al colon
puede alcanzar 1500 ml/min, es decir,
30% del gasto cardíaco en reposo. Ade-
más del posible papel de la histamina,
evidencia reciente soporta que en la
enfermedad inflamatoria del intestino,
lasplaquetasexpresannivelessignifica-
tivamente mayores del ligando CD40,
queinducelaproduccióndeproinflama-
torios en el endotelio microvascular29
y
una consecuente y severa vasodila-
tación.
Regulaciónhormonaldelflujosan-
guíneo en el intestino. En la actualidad
se considera que el intestino es la glán-
dula más grande del cuerpo humano.
Aparte de las hormonas ya nombradas,
otras hormonas tienen efectos hemodi-
námicos experimentales en el intestino,
pero sólo cuando son aplicadas en con-
centraciones superiores a aquellas con-
sideradas fisiológicas (p.e., concentra-
ciones encontradas después de comer).
Las más investigadas de estas hormo-
nas son la colecistoquinina (CCK),
gastrina, polipéptido gástrico inhibito-
rio (GIP), glucagón, neurotensina y
secretina. Muchas de las hormonas
gastrointestinalesliberadasalcomerson
vasodilatadoras cuando se inyectan di-
rectamenteenlacirculaciónesplácnica,
pero ello no constituye evidencia de
que esas sustancias puedan vasodilatar
a las concentraciones que se lograrían
fisiológicamente durante o después de
la ingesta. De las hormonas citadas , en
particular la CCK, secretina, gastrina y
neurotensina,siseinyectansolasocom-
afecta por tal desviación de flujo, en
parte por su autorregulación y en parte
por la rica red de anastomosis que hay
en la submucosa.
Otros factores metabólicos que re-
gulan las microcirculaciones locales y
que se han propuesto como mediadores
importantes en la microcirculación
gastrointestinal, son la adenosina y la
tensióntisulardeoxígeno.Laadenosina
es un potente vasodilatador en el lecho
esplácnico y hay evidencia de su acu-
mulación durante las hiperemias reac-
tivaypostprandialenelintestinodelga-
do. Esta vasodilatación se modifica al
interferir la acción o el metabolismo de
la adenosina, ya sea por cambios en la
presión arterial o en la absorción de
nutrientes26
.
Elpapeldelatensiónlocaldeoxíge-
no en la regulación vascular intestinal
es menos claro. Cuando se reduce la
liberación de oxígeno o se aumenta su
demanda, o ambos, cambia la perfusión
demodoproporcional.Sinembargo,no
se puede determinar el papel de la ten-
sión tisular de oxígeno per se en esta
motricidad vascular, debido a la acu-
mulación concomitante de otros meta-
bolitos vasodilatadores. Por otra parte,
a un determinado consumo de oxígeno,
lamagnituddelahiperemiapostprandial
es mayor si ha sido alta la extracción de
oxígeno en reposo (determinada por la
diferencia arteriovenosa de O2
)27
.
Hay otros posibles reguladores lo-
cales de la circulación intestinal, como
prostaglandinas, angiotensina, hista-
mina, serotonina, hiperosmolalidad,
iones potasio, purinas y purinonucleó-
tidos. De estas, se ha observado que las
prostaglandinas y la angiotensina regu-
lan la motilidad vascular del tracto
gastrointestinal, pues actúan como fac-
tores homeostáticos en la microcircu-
lación. La histamina es un potente
vasodilatador, pero no se le ha encon-
trado un papel fisiológico en el intesti-
no. Quizá en una situación patológica,
9. Colombia Médica Vol. 35 Nº 4, 2004
238
binadas en una arteria a dosis que se
alcanzarían en el período postprandial,
no logran producir vasodilatación. En
cuanto al glucagón, éste estimula el
flujo sanguíneo intestinal, en una res-
puesta que, al menos en cerdos, es me-
diada por el óxido nítrico30,31
.
Por su parte, el péptido intestinal
vasoactivo (VIP) sí logra producir
vasodilatación a concentraciones post-
prandiales o “fisiológicas”. Además, el
bloqueo del VIP endógeno suprime la
hiperemia inducida por infusión intra-
luminal de bilis y ácido maléico. Así, el
VIP liberado por las neuronas del plexo
submucoso parece ser fundamental en
la hiperemia intestinal. El VIP es el
único péptido en el intestino que actúa
por la vía del AMPc, tan sólo compar-
tida por la toxina del cólera. El VIP
produce importante relajación del mús-
culo liso arteriolar y consecuente vaso-
dilatación. El mecanismo específico de
esta relajación muscular ocurre, al me-
nos en parte, sobre canales de potasio
sensibles al ATP [K(ATP)], presentes
en el músculo liso vascular, que tam-
bién responden a una variedad de vaso-
dilatadores farmacológicos y endó-
genos. Los canales K(ATP) se compo-
nen de cuatro subunidades de rectifica-
ción entrantee
que sirven de canal para
el K+ y cuatro receptores de sulfoni-
lurea, que actúan como reguladores.
Los canales K(ATP) son inhibidos por
ATP intracelular y por agentes sulfoni-
lúricos. Ciertos vasodilatadores farma-
cológicos como el cromakalim, el
pinacidil y el diazóxido activan directa-
mente los canales K(ATP). La conse-
cuente hiperpolarización membranal
cierra los canales de Ca2+
, voltaje-
dependientes, produciendo reducción
del Ca2+
intracelular, relajación del
músculolisoyvasodilatación.Losvaso-
dilatadores endógenos VIP, péptido
relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP)26
, prostaciclina y adenosina,
activan los canales K(ATP) por estímu-
lo a la formación de AMPc e incremen-
todeactividaddelaproteincinasaA.Al
menosunapartedelmecanismodecon-
tracción inducida por los vasocons-
trictores endógenos se debe a la inhibi-
ción de los canales K(ATP). Estos ca-
nales K(ATP) son también inhibidos
bajo condiciones patológicas como
hipoxia, isquemia, acidosis y choque
séptico. En consecuencia, estos canales
juegan un papel clave para la regula-
ción de la perfusión tisular32
, sobre todo
en el paciente de cuidados intensivos.
En el paciente crítico es posible
encontrar los eventos patológicos arri-
ba nombrados, debidos p.e., a hemorra-
gia severa. En este caso la respuesta
vasoconstrictora es mediada en parte
porhormonas.Lasquetienenmásefec-
tos demostrados en este tipo de injuria
son las catecolaminas circulatorias, la
angiotensina y la vasopresina33-35
.
La respuesta neuroendocrina indu-
cida por estrés mayor, produce aumen-
to de hormonas contrarreguladoras tipo
catecolaminas, cortisol y glucagón.
Estas hormonas, en gran parte median-
te inducción de una relativa resistencia
a la insulina, buscan aumentar los
sustratos energéticos disponibles, p.e.,
a través glucogenolisis, gluconeo-
génesis, inhibición de síntesis proteica,
y movilización de grasas desde los adi-
pocitos. Así, en el paciente crítico hay
dos características opuestas: hipergli-
cemia y resistencia a la insulina. Se
inhibe la cetosis, que ahorraría proteí-
nas y toda la respuesta catabólica pro-
duce una rápida reducción de la masa
magra corporal y discapacidad para re-
poner hormonas proteicas y enzimas.
Por ello una preocupación fundamental
del intensivista debe ser la reposición
agresivadenutrientes,seaporvíaenteral
o parenteral.
El comportamiento de la circula-
ción intestinal en el paciente crítico que
recibe nutrición enteral, depende com-
pletamentedesubalancecardiovascular
e hidroelectrolítico, y en particular de
su capacidad de oxigenar el tejido, ha-
bida cuenta de que la absorción de
sustancias en el intestino consume una
importante cantidad de energía. Se sue-
le recomendar el inicio temprano de la
vía enteral (a más tardar 48 horas luego
de la admisión a UCI), para reducir la
posibilidadderecurriralavíaparenteral.
El clínico debe tener en mente que por
el catabolismo, el paciente crítico tiene
menos secreción de moco y éste es
pobreenIgA.Lasunionesintercelulares
en la vellosidad intestinal están débiles,
de modo que usar la vía parenteral
como única fuente de nutrientes puede
comprometer aun más la función de
barrerayfavorecerlatraslocaciónbacte-
riana. Esta misma debilidad del intesti-
no explica que en algunas personas el
inicio demasiado temprano de la vía
enteral produce mayor morbimorta-
lidad.Esimportanteanotarquelanutri-
ciónparenteralenperíodoscortos,com-
parada con nutrición exclusivamente
enteral, no altera las concentraciones
séricasdegastrina,colecistocinina,VIP,
neurotensina ni bombesina36
. En ese
orden de ideas, el uso alternativo de
nutrición parenteral por períodos cor-
tos de hasta dos días, no causaría altera-
ciones significativas en el control vaso-
activo intestinal.
Por otra parte, mediciones realiza-
das en cerdos recién nacidos muestran
que la transición de nutrición enteral a
parenteral puede inducir en menos de 8
horas disminución en el flujo sanguí-
neo intestinal, lo que tiende a aumentar
e Canales de rectificación entrante: el término entrante de “inward”, indica que estos canales tienden
a mantener el estado membranal de despolarización; el término rectificador se debe a que su relación
de corriente respecto al voltaje -la conductancia- no es lineal. La corriente es no rectificada u óhmica
cuando la resistencia de la membrana es constante en un rango de potenciales membranales. Cuando
la conductancia varía con el potencial de membrana, es decir, la resistencia membranal depende del
voltaje, se habla de que tiene canales rectificadores.
10. Colombia Médica Vol. 35 Nº 4, 2004
239
la atrofia vellosa. Esta transición pro-
duce también supresión de la síntesis
proteica en 24 horas y suspensión de la
proliferación celular en criptas, amena-
zando la supervivencia a 48 horas37
.
Regulación neural del flujo san-
guíneo en el intestino. El flujo sanguí-
neo se eleva a partir de la fase cefálica
de la digestión, como cuando se ve o se
saborea la comida38
. Durante la ingesta
el flujo sanguíneo intestinal práctica-
mente se duplica. Incluso, de los resul-
tadosobtenidospordiversosautores23,39
puede inferirse que es posible, que el
acto de imaginar la comida tenga un
efecto similar en el aumento del flujo
sanguíneo al intestino. Esto desde la
fase cefálica es mediado por el sistema
nerviosocentral,enespecialporelhipo-
tálamo y el tallo cerebral, con aumento
de la actividad vagal. Gracias a los
avances en la medición de actividad
arteriolar intestinal, hoy se conoce que
la vasodilatación neurogénica en las
arteriolas submucosas se debe a la ac-
ción de la acetilcolina y/o otros neuro-
péptidos liberados por neuronas intrín-
secas submucosas, así como a la libera-
ción de sustancia P y CGRP desde ner-
vios extrínsecos sensitivos. Estas dos
víasvasodilatadorassecaracterizan,pri-
mero porque pueden activarse de modo
independiente por la estimulación mu-
cosa provocada por el alimento y se-
gundo, porque ambas tienen compo-
nentes aferentes y eferentes en los ple-
xos neuronales mucoso y submucoso.
Vanner et al.39
plantean que las vías
entéricas intrínsecas, colinérgicas re-
flejas, están implicadas en el control
local fisiológico de flujo sanguíneo a la
mucosa, mientras que las vías extrínse-
cas, sensitivas reflejas, se activarían de
manera preferente en estados no fisio-
lógicos.
Controlsimpático.En 1855,Pflüger
demostró que el intestino tiene abun-
dantes fibras simpáticas adrenérgicas,
que inducen vasoconstricción cuando
mitosis en las criptas podrían decrecer
si el flujo sanguíneo cae por debajo de
un nivel crítico.
Hay sitios del sistema nervioso cen-
tral cuya estimulación modifica la in-
fluencia vasoconstrictora regional so-
bre el tracto gastrointestinal. P.e., esti-
mular el hipotálamo anterior produce
una reacción de defensa (o alarma) que
incluye el ataque o la huida y una im-
portante vasoconstricción de todo el
intestino. La estimulación simpática
también puede reflejarse al reducir la
presión en el seno carotídeo y/o al au-
mentar la actividad quimiorreceptora.
Esta actividad quimiorreceptora puede
ser inducida a su vez, por aumento de la
PaCO2
, por disminución de la PaO2
, o
por disminución del pH arterial, conco-
mitantes en cualquier combinación, o
en forma separada. Se observa una res-
puesta similar en animales cuando las
aferencias somáticas de presión son
estimuladas en los nervios periféricos.
Estas fibras probablemente conducen
estímulos dolorosos desde la superficie
del cuerpo. El dolor visceral, en con-
traste, evoca una caída en la presión
arterial e incremento en el flujo sanguí-
neo, como resultado de inhibición de la
actividad simpática43
.
Control parasimpático. Debido a la
abundante inervación parasimpática en
todos los órganos abdominales, por lar-
go tiempo se creyó que el intestino
también la tenía. Pero hasta la fecha,
con las mejores técnicas disponibles,
no se han encontrado fibras parasim-
páticas vasodilatadoras en el intestino
delgado. Pero la estimulación eléctrica
vagal produce vasodilatación en el in-
testino, del mismo modo que sucede en
las coronarias. Ello nos permite con-
cluir que la citada vasodilatación en la
fase cefálica de la digestión obedece a
factores metabólicos y/o hormonas lo-
cales, liberados por estímulo parasim-
pático en el epitelio y no por acción
directa. En esta respuesta al estímulo
se estimulan eléctricamente. Por fuera
delaparedintestinal,lasarteriasmesen-
téricas presentan abundante inervación
simpática. Dentro de la pared, hay iner-
vación adrenérgica cerca de los vasos
de la muscularis, la submucosa y en las
criptasdelamucosa(Gráficas2y3).La
inervación vasoconstrictora en las arte-
riolasdelacapasubmucosaestámedia-
dasólopornerviossimpáticosextrínse-
cos que liberan ATP en receptores purí-
nicos P2n arteriolares39
. En las vellosi-
dades hay poca inervación simpática y
poca musculatura lisa, de manera que
en los vasos de la vellosidad no puede
radicar una importante vasomotricidad
activa, como sí sucede en las criptas.
Dresel et al.40
estudiaron en gatos
los efectos de las fibras vasoconstric-
toras en secciones vasculares consecu-
tivas, con un método pletismográfico
combinado con difusión transcapilar
deRb86
.Aliniciarlaestimulacióndelas
fibras constrictoras, se encontró res-
puesta de las arteriolas precapilares,
con muy pobre respuesta de vasos de
capacitancia y de esfínteres precapi-
lares. De manera sorprendente, tanto el
flujo como el volumen y la presión
retornan a sus valores iniciales apenas
transcurridos dos a cuatro minutos des-
pués del inicio de la estimulación y sin
que ésta se haya suspendido, fenómeno
que se llama “escape”. Esto significa
que, de alguna manera, los vasos san-
guíneos intestinales dejan de obedecer
lavasoconstriccióninducidaporelsim-
pático, como una respuesta autorregu-
ladora. El escape podría deberse a que
el músculo liso hace una adaptación de
sus receptores α-adrenérgicos, o bien,
que haya activación concomitante de
receptores ß-adrenérgicos, que causan
vasodilatación41,42
.
Desde un punto de vista funcional,
el patrón de respuesta descrito implica
quelatasadeabsorcióndesolutosnoes
afectada por el sistema nervioso simpá-
tico, aunque la secreción y la tasa de
11. Colombia Médica Vol. 35 Nº 4, 2004
240
eléctricovagalsehaidentificadoalVIP
como el principal mediador44-46
. En el
colon no se logra elevar el flujo sanguí-
neo al estimular el vago, aunque sí al
estimularlosnerviospélvicos.Esdecir,
aunque la influencia del parasimpático
sobre el tubo digestivo puede elevarse
fisiológicamenteenvariascondiciones,
en particular eventos emocionales, al
parecer sus consecuencias vasodilata-
doras no son ejercidas de manera direc-
ta en ninguna parte del intestino.
En resumen, aparentemente el prin-
cipal mecanismo de regulación neural
del flujo a la microcirculación intesti-
nal es la variación del tono vasocons-
trictor simpático. El patrón de flujo en
la mucosa es ante todo afectado por la
influencia adrenérgica nerviosa, aun-
que no induce una marcada redistri-
bución del flujo en las capas de la pared
intestinal. A pesar de que no hay fibras
parasimpáticas vasodilatadoras en la
submucosa, se han identificado reflejos
intrínsecos dilatadores en los vasos de
estacapa,queinvolucranfibrascolinér-
gicas. Estas fibras al parecer actúan
sobreelreceptormuscarínicoendotelial
M3, que a su vez activa la liberación de
óxido nítrico, potente relajante del
músculo liso arteriolar. En estos proce-
sos participan varios neuropéptidos
además del VIP, como son la sustancia
PylaCGRP.Esinteresanteresaltarque
la sustancia P parece contribuir particu-
larmente en la regulación de la circula-
ción intestinal del recién nacido, en
especial durante los primeros días pos-
teriores al nacimiento47,48
.
INTERCAMBIO
CONTRACORRIENTE
INTESTINAL
La expresión “intercambio contra-
corriente” significa el desplazamiento
de sustancias desde un espacio donde
se mueve fluido en un sentido, hacia
otro espacio donde se mueve fluido en
el sentido contrario. Según lo descrito
en la distribución microvascular dentro
de la vellosidad intestinal, se desprende
que es factible el intercambio contraco-
rriente en ésta, pues la dirección total
del flujo capilar subepitelial se opone a
la dirección de la sangre en el centro de
la vellosidad (Gráfica 2). La distancia
entreestosflujoscontracorrienteescer-
cana a 20 mm, teniendo en cuenta que
la sección transversal de la vellosidad
puede ser cilíndrica (como en el gato) o
elipsoide (como en el conejo o la rata).
Además de la distancia entre los
espacios vasculares, hay otros factores
fundamentalesparaelintercambiocon-
tracorriente, como son la permeabili-
dad y el tiempo de tránsitof
. Como el
volumen vascular de la red capilar
subepitelial es aproximadamente nue-
ve veces mayor que el de la arteriola
central, el tiempo de tránsito en esa red
será 9/10 de las velocidades de tránsito
anotadas. Se ha medido la velocidad de
tránsito de eritrocitos en la vellosidad
intestinal en gatos49
y en ratas, y se ha
encontrado en “reposo” una velocidad
de 0.5 mm/s en los capilares. Esta velo-
cidad se reduce en el sujeto con choque
hemorrágico,perolohacesignificativa-
mente más en personas con endoto-
xemia50
.
La primera implicación funcional
del intercambiador velloso intestinal es
que una parte de los solutos absorbidos
desde la luz intestinal se mueve en pro
del gradiente de concentración, hasta la
arteriola central en su parte no muscu-
lar. Además, desde la arteriola central
se moverán solutos hacia la red capilar
subepitelial, en mayor cantidad cuanto
más próximos se esté a la base de la
vellosidad.
Es muy importante resaltar que el
oxígeno es una de las sustancias que se
movilizadesdelaarteriolacentralhacia
la red capilar subepitelial, de modo que
se crea un gradiente de tensión de oxí-
geno desde la base de la vellosidad
hacia su punta. Esto hace crítica la
cantidad del gas que llega a las células
en el ápex de la vellosidad. La tensión
de oxígeno en la punta de la vellosidad
es casi cero51,52
. Este cortocircuito
(shunt) es reforzado por el alto consu-
mo de oxígeno que hacen las células
más próximas a la base vellosa. Las
células epiteliales de la vellosidad se
multiplicanenlascriptas(Gráfica2),es
decir, en la base y van envejeciendo a
medida que llegan hacia el ápex. Por
ello y por la hipoxia a la que se las
somete en tal proceso, es obvio que
sean las células de la punta las que más
descamen, para ser reemplazadas des-
de la base.
La segunda implicación funcional
del intercambiador velloso intestinal
consiste en que este es un multiplicador
de solutos hidrosolubles y transporta-
dos “activamente”, como el sodio. El
sodio se transporta hacia los capilares
en una solución levemente hipertónica,
por lo que puede difundir en los senti-
dos ya descritos. Sin embargo, la per-
meabilidad al sodio es probablemente
baja en la pared capilar que da hacia la
arteriolacentral,pueslasfenestraciones
están en la cara que da hacia las células
epiteliales.Porotraparte,lacélulaendo-
telial capilar que da hacia la arteriola
centralprobablementetienemayorper-
meabilidad al agua que al sodio. Así, la
absorción activa de sodio produce una
diferencia de presión osmótica entre
los dos espacios del intercambiador y
fuerza al agua a pasar desde la arteriola
central hacia los capilares. Por la dispo-
sición que tienen los vasos en la punta
de la vellosidad, la pequeña diferencia
en la concentración de sodio entre los
f Tiempo de tránsito: Tiempo que tarda un fluido, en este caso la sangre, en pasar por una sección de
tubería. P.e., en la microvasculatura pulmonar es de 0.75 segundos, tiempo en el que un eritrocito
pasa cerca de unos tres alvéolos. El tiempo de tránsito es determinante para el intercambio que
alcanza a hacer la sangre con los tejidos.
12. Colombia Médica Vol. 35 Nº 4, 2004
241
capilares y la arteriola se multiplica a lo
largo de la vellosidad, de modo similar
a como sucede en las nefronas. Por ello,
en el ápex velloso la osmolalidad es de
700a800mOsm/KgH2
Oenlapunta,lo
que crea la fuerza suficiente para absor-
ber agua desde la luz intestinal. Así, el
agua se absorbe exclusivamente por
difusión osmótica simple, mientras que
los iones inorgánicos se absorben por
transporte activo. Sólo los iones cloru-
ro pasan por difusión pasiva53
.
El vaso linfático llamado quilífero
central,esuntuboquevadesdelapunta
hacialabasedecadavellosidad.Unade
sus funciones es absorber los quilomi-
cronesg
con diámetro menor a 0.5 mm.
El tamaño de los quilomicrones les
impide atravesar la pared de los capila-
res sanguíneos vellositarios y por eso
los linfáticos son la principal vía de
absorción de estos y otros lípidos hacia
la sangre. Las vellosidades tienen mo-
vimiento activo mediante contracción
de su músculo liso longitudinal. Con
una frecuencia aproximada de seis ve-
ces por minuto, cada contracción acor-
ta la vellosidad hasta 50% de su longi-
tud, lo que reduce su capacidad, de
modo que impulsa hacia la base el con-
tenido del vaso quilífero central y los
capilares sanguíneos. Estos movimien-
tos responden además a la estimulación
mecánica, a la presencia de quimo y a la
hormona villicinina.
REGULACIÓN DEL FLUJO
SANGUÍNEO EN EL ESTÓMAGO
En el estómago, la distribución de la
sangre es similar a la del intestino. En el
estómago, prima el mecanismo meta-
bólico sobre el mecánico, porque allí el
flujo sanguíneo parece depender mu-
cho menos del movimiento que de la
actividad secretora. Se estima que en
reposo, 70% del flujo sanguíneo esto-
hallazgo interesante de Jin et al. consis-
tió en que la motilina induce vasodila-
tación significativamente mayor que la
inducidapordosisequivalentesdeVIP.
En resumen, la motilina es un vasodila-
tador gástrico potente y selectivo, me-
diado en su efecto probablemente tanto
por mecanismos colinérgicos como no
colinérgicos.
Elmecanismoautorreguladormeta-
bólico tiene a su vez, dos mecanismos
que explican la estrecha relación secre-
ción-flujo sanguíneo. Uno de estos
mecanismos es indirecto y el otro, di-
recto. El indirecto es la actividad meta-
bólica celular, si se tiene en cuenta que
el consumo de oxígeno por parte del
estómago aumenta proporcionalmente
con la secreción de ácido. Esto indica-
ría que los estímulos o las inhibiciones
a la secreción modifican indirectamen-
te el flujo, por liberación de vasodila-
tadores en el tejido. Este mecanismo es
dependiente del nivel de flujo sanguí-
neo, porque a altas tasas de flujo (que
proveen adecuado volumen de oxígeno
y remueven bien los metabolitos
secretados por la mucosa) está casi au-
sente.
El mecanismo directo es mediado
por la actividad vasomotora directa de
los secretagogos o de los inhibidores de
secreción gástrica. P.e., la acetilcolina
y la histamina son vasodilatadores gás-
tricos, mientras que la norepinefrina y
la vasopresina son vasoconstrictores.
Debido a que este mecanismo directo
es independiente del flujo, los factores
que sólo modifican el flujo por la vía
indirecta lo harán menos, por unidad de
secreción,queaquellosconacciónvaso-
motora directa. Es importante aclarar
que un vasodilatador directo aumenta-
rá el flujo, pero no hasta el punto en que
el flujo sanguíneo deje de ser un factor
limitante para el incremento en la se-
creción. Como el nivel de secreción
excede el aumento en el flujo sanguí-
neo causado por la vasodilatación di-g Quilomicrones: Partículas grasas de triglicéridos, colesterol y fosfolípidos unidos con proteínas.
macal se distribuye hacia la mucosa.
Comoenelintestino,estevalorseeleva
cuando hay mayores tasas de flujo. A
tasas secretoras pico, cerca de 90% del
flujo total gástrico perfunde la muco-
sa54
. La secreción gástrica, bien sea
estimulada con histamina, gastrina o
acetilcolina, o bien sea inhibida con
catecolaminas, serotonina55
atropina y/
o secretina, induce una variación del
flujo hacia la mucosa de manera pro-
porcional. Otras sustancias que incre-
mentan el flujo sanguíneo a la mucosa
gástricasonlagastrina,secretinaypan-
creocimina. Por otro lado, la somatos-
tatina disminuye ese flujo56-58
.
Diversos autores han trabajado so-
bre los efectos que tiene la motilina
sobre el flujo sanguíneo en la mucosa
gástrica56,59
. A ese respecto, Jin et al.60
demostraron recientemente que el flujo
sanguíneo gástrico de perros se eleva
enfaseconlascontraccionesdigestivas
y la secreción estomacal. Según sus
hallazgos, la motilina puede inducir
este aumento sostenido del flujo en las
arterias gástricas, sin afectar variables
como la presión sanguínea general, la
frecuencia cardíaca, o el flujo en la
arteria mesentérica superior. Las res-
puestas a la motilina, como son las
contracciones gástricas, la secreción y
los cambios fásicos del flujo en la arte-
ria gástrica izquierda, fueron abolidas
mediante la aplicación de atropina o del
antagonista de motilina GM-109 (fe-
ciclo[Lis-Tir(3-tBu)-betaAla]trifluoro-
acetato). También observaron que la
atropina, a diferencia del GM-109, no
tiene mayor efecto en el incremento del
flujo sanguíneo, a menos que se hayan
usado dosis pequeñas de motilina. Las
respuestas a motilina en la arteria gás-
trica izquierda no son inhibidas por el
granisetron (antagonista de la seroto-
nina), ni por bloqueadores H2, ni por
bloqueadores α y ß-adrenérgicos. Otro
13. Colombia Médica Vol. 35 Nº 4, 2004
242
recta,elincrementoextranecesarioserá
aportado por los factores metabólicos
locales, de modo que se mantiene un
cambio similar en el flujo sanguíneo,
con respecto al cambio en la secreción.
En sujetos sanos fumadores y no
fumadores, se ha comprobado que la
nicotina reduce el volumen de secre-
ciones estomacales, la secreción de áci-
do y el flujo sanguíneo a la mucosa, de
manera dependiente de la dosis.
Sonnenberg61
observó que el volumen
de secreciones está más inhibido que el
flujo sanguíneo a la mucosa y por tanto
concluyó que la nicotina eleva el flujo
sanguíneo a la mucosa, relativo a la
secreción gástrica reducida. No encon-
tró asociación de la nicotina con el
desarrollo de úlcera péptica y propuso
que su posible acción ulcerogénica se
debe llevar a cabo por mecanismos di-
ferentes al cambio en la secreción ácida
y en el flujo sanguíneo a la mucosa.
En el paciente crítico, es muy fre-
cuente el desarrollo de úlcera péptica.
La evidencia sobre el papel de la micro-
circulacióngástricaensufisiopatología
muestra que la lesión mucosa precede y
no sucede, al compromiso microcircu-
latorio. Es conocido que la restauración
de la circulación ayuda a proteger la
mucosa de los agentes ulcerantes, del
mismo modo que la insuficiencia circu-
latoriacontribuyeaaumentareltamaño
del daño mucoso. Esto se explica cuan-
do se considera la mucosa gastrointes-
tinal como una interfaz entre los conte-
nidos luminales -sean nutrientes o sus-
tancias peligrosas- y las estructuras
submucosas. El ácido gástrico es uno
de los principales componentes inju-
riosos del contenido luminal. Para pro-
tegerse, el epitelio tiene un sistema de
“alertatemprana”queactiva,entreotras
defensas, la regulación del pH intra-
celular (pHi) epitelial, el flujo sanguí-
neo y la secreción de gel mucoso. A
concentraciones fisiológicas de ácido
luminal, las células epiteliales dismi-
nuyen su pHi, el flujo sanguíneo se
eleva (respuesta hiperémica) y aumen-
ta el espesor de la capa de moco. La
respuesta hiperémica al ácido puede
abolirse mediante el bloqueo del inter-
cambio Na+
/H+
, los receptores vani-
lloides (VR)h
, los receptores al CGRP
ylasintasadelóxidonítrico(NO),opor
denervación sensorial aferente. Sin
embargo,esteefectonoselogracuando
se usa un inhibidor no selectivo de la
ciclooxigenasa (COX). La secreción de
moco como respuesta al ácido puede
disminuir al interrumpir la vía de la
capsaicina, lo que incluye bloquear el
VR, los nervios aferentes sensibles a
capsaicina,CGRPyNOypuedeabolir-
se mediante inhibición de la COX. Esto
ha permitido postular que la vía de la
capsaicina es sensible al ácido y, en
respuesta a la acidificación luminal,
promueve la hiperemia y la secreción
de moco. La vía de la COX ocupa un
lugar secundario para regular la secre-
ción de moco. Existe también en el
colon una vía de capsaicina, sensible al
ácido, similar a la gástrica. Es como si
la mucosa gastrointestinal “saboreara”
la acidez luminal mediante una comu-
nicación epitelio–receptor vanilloide62
.
CONCLUSIONES
El conocimiento detallado de los
mecanismos de regulación del flujo
sanguíneo intestinal es un campo acti-
vo de investigación y publicación mun-
dial. Para realizar un manejo razonable
del paciente en estado crítico, el médi-
co necesita conocer a fondo tanto la
fisiología intestinal, como la fisio-
patología circulatoria del tubo digesti-
vo. Este órgano, cuando se enferma,
pierde su capacidad de barrera para las
bacterias, y pasa a ser un promotor de la
falla multisistémica. Es indispensable
que en cada unidad de cuidado intensi-
vo se disponga de algoritmos de reposi-
ción nutricional basados en una carta
metabólica del paciente, para un inicio
de la vía enteral temprano y agresivo,
pero razonado.
AGRADECIMIENTOS
Sincero agradecimiento al cirujano
Andrés Isaza y al neurofisiólogo Carlos
Moreno,porsusvaliososcomentariosa
estarevisión.TambiénalaseñoraNancy
Cantor, por la realización técnica de las
gráficas.
SUMMARY
Intestine has gained a fundamental
room in monitoring and treatment of
the patient in the Intensive Care Unit,
since this organ can switch its roll from
protector to promoter of multiple organ
failure in critical patients. Moreover,
this organ is an interesting research
fieldinlast20years,runningtovalidate
minimally invasive methods for early
diagnosis and monitoring of shock (for
example, tonometry, impedance spec-
trometry, and endoluminal pulse oxy-
metry). For a better understanding of
functionandcontrolofbloodcirculation
in the digestive tube, an updated review
aboutthatphysiologyispresented,with
an emphasis in human stomach and
intestine. First of all, we present an
elemental and comparative inventory
of the anatomic and histological
distribution of blood vessels in abdo-
men and in the intestinal wall; then, we
review some applicable biophysics;
finally, we study the regulatory
mechanisms of blood flow in the
digestivetube,updatingontheclassical
information.
Key words: Physiology; Intestinal
circulation; Multiple organ failure.
h Receptores vanilloides: también llamados receptores a capsaicina (proteína picante del ají) familia
de canales TRP “transient receptor potential”
14. Colombia Médica Vol. 35 Nº 4, 2004
243
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