El documento trata sobre el dengue y sus efectos en la salud pública. Explica que el dengue es una enfermedad transmitida por mosquitos que ha ido en aumento a nivel mundial. Detalla los factores que han llevado a su reemergencia como cambios ambientales y socioeconómicos. Finalmente, enfatiza la necesidad de estrategias integradas de vigilancia, control vectorial, participación intersectorial y comunitaria para hacerle frente de manera efectiva.

2. Clases de Salud P ública. Dpto. Medicina. PUCMM. 2009

3. Impacto de Las acciones de Salud Pública Esperanza de vida (años) Avances médicos: 5 años Acciones de Salud Pública: 25 años Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 77.4 años 47 años 0 20 40 60 80 1900 2000

5. Dengue es una sola enfermedad Fiebre Indiferenciada SUBCLINICA Fiebre Dengue clásico FHD

6. Evolución de la situación histórica del dengue y la FHD en las América Fuente: reporte de los países a OPS/OMS Década de los 90 hasta 2005 Década del 80 Década del 70

10. El Problema: FHD La tendencia de la FHD en las Américas es de aumento. La situación se va a poner peor antes de mejorar.

11. Evolución de la Fiebre Hemorrágica del dengue en la Región de las Américas Fuente: reporte de los países a OPS/OMS 1968 - 1980 5 Países: 60 Casos 1981 - 2005 28 Países: >139,000 Casos

12. Casos de FHD, <1980–2001

13. Fuente: Bolet ín de Dengue en las Américas. OMS/OPS Información preliminar En 2006 México ocupó el segundo lugar en casos de DH, después de Colombia. 14,38 1 Casos 4,4 77 Casos 5 , 379 Casos En América Latina el dengue hemorrágico va en aumento

14. Casos de Dengue Hemorrágico Casos de Dengue Clásico Año * Hasta el 31 de diciembre 2006 Brotes más agresivos de dengue hemorrágico a partir de 2002 Hemorrágico Clásico El dengue en México está en aumento

15. Número de casos de FHD, 1981–2001 ** todos los otros países

16. Casos de FHD en Asia, 1955–1998

17. Casos de FHD: Asia y las Américas

18. Muertes por dengue hemorrágico en las América 1995-2005 113 78 153 151 82 92 140 255 164 71 159 122 0 50 100 150 200 250 300 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 DHF

19. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, Región de las Américas Vol. 4, No. 9 (26 septiembre 2007)

20. II.PREVENCIÓN

21. Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas Enfasis en la reducción de la fuente Insecticida residual efectivo Programas centralizados, de estructura vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina

22. Reinfestación por Aedes aegypti 1930s 1970 2000

24. Razones por el fracaso de la erradicación No todos los países estaban dispuestos a erradicar al Aedes aegypti. El programa perdió importancia política en la mayoría de los países que obtuvieron erradicación. Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde. El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del trabajador. Resistencia del Aedes aegypti a los inseticidas organoclorados. Crecimiento rápido de los centros urbanos.

25. La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya no es una meta realista El problema es mayor que durante la campaña anterior Recursos insuficientes Resistencia a los programas verticales de control de la enfermedad y al uso de insecticidas Carencia de insecticidas efectivos Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo

26. Factores contundentes La propia biología del Aedes aegypti Capacidad reproductiva Criaderos domiciliares Urbanización desordenada de centros urbanos. Industrialización de desechables. Persistencia de neumáticos y plásticos. Deterioro o falta de servicios básicos.

27. Ciclo del Aedes aegypti

38. Son microscópicos Una hembra pone hasta 100 huevos diarios o más. Huevos

39. Larvas

41. Pupas

42. Mosquito Adulto

44. Virus del dengue Causa dengue y dengue hemorrágico Es un arbovirus Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

45. Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti Viremia Viremia Días 0 5 8 12 16 20 24 28 Humano 1 Humano 2 El mosquito se alimenta / adquiere el virus El mosquito se realimenta / transmite el virus Período de incubación intrínseca Período de incubación extrínseca Enfermedad Enfermedad

47. Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los órganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre 1 2 3 4

48. Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2) 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares 7. El virus se replica en las glándulas salivares 6 7 5

49. Mosquito Aedes aegypti

50. Aedes aegypti El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado Se alimenta principalmente durante el día Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales

51. NO TOMAR

52. Vigilancia anticipatoria (proactiva): Metas y objetivos Proporcionar información precoz y precisa tiempo ubicación serotipo del virus gravedad de la enfermedad Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de control Vincular la vigilancia clínica y entomológica

53. Vigilancia proactiva en Puerto Rico Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, centros de salud, y hospitales públicos y privados Las muestras son transportadas por personal del Departamento de Salud y laboratorios privados Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue del CDC Los resultados son provistos a la fuente que presentó la muestra y al personal de control del vector del Departamento de Salud Los análisis se diseminan por medio del Resumen de Vigilancia del Dengue Organización y funciones:

54. Métodos de control del vector: Control químico Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol

55. Métodos de control del vector: Control biológico y ambiental Control biológico Es en gran medida experimental Opción: colocar peces en recipientes para que se coman las larvas Control ambiental Eliminación de los hábitats larvarios El método que más probablemente sea eficaz a largo plazo

56. Propósito del control Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas

60. … ENTOMOLÓGICA * : casos importados Escenario Vector Casos Estrategia I ( - ) ( - ) Vigilancia entomológica II ( + ) ( - ) Encuesta entomológica Control larvario ( + ) ( + )* Encuesta entomológica y control larvario y adulto III ( + ) ( + ) Control adulticida y control larvario

61. Programas para minimizar el impacto de las epidemias Educación de la comunidad médica Implantación de un plan de contingencia en caso de emergencia Educación de la población general

62. Factores principales que afectan la densidad de Aedes aegypti y Aedes albopictus Suministro y manejo de agua Residuos sólidos (basura no biodegradable) Resistencia a insecticidas Falta de participación comunitaria Descentralización desordenada Urbanización desorganizada Casas cerradas

64. Criaderos potenciales del insecto vector

65. Plantas con agua… Tachos... Botellas... O también artificial Piletas… Neumáticos...

67. Desafíos : Agua y saneamiento

68. ¿Problema? ¿O solución? ¡El comportamiento como punto focal!

69. Desafíos: Agua y saneamiento

70. Desafíos: Almacenamiento de agua Llantas en desuso

73. Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general

74. La mayoría de los obstáculos para el control del dengue continúan siendo los mismos del pasado.

75. REEMERGENCIA DEL DENGUE Factores Ambientales CAMBIO CLIMATICO INCREMENTO DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION VETORIAL ALTERACION DE ECOSISTEMAS ALTERACION DE LA DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE PATOGENOS Y VECTORES Dengue Fiebre Amarilla Condiciones ideales para Dengue: Latitud 35 0 norte 35 0 sur Altitud – 2.200 Mts Temperatura ambiente 15 a 40 grados celsius Humedad relativa alta y moderada Cambios en la transmisión biológica Cambios ecológicos Cambios socio-económicos

76. Los servicios locales de salud , ahora políticamente y administrativamente responsables por los programas de prevención y control, no están suficientemente establecidos ; Obstáculos para el control del dengue

77. Las estrategias de cambio y el comportamiento de individuos y comunidades son débiles o aún no están introducidos en los programas; Obstáculos para el control del dengue

78. El suministro de agua y manejo de residuos son muy limitados en áreas de alto riesgo; Obstáculos para el control del dengue

79. La sostenibilidad y continuidad de actividades de control están constantemente comprometidas por otras demandas de salud y política con las cuales compiten; Obstáculos para el control del dengue

80. Poca capacidad de coordinación intersectorial Obstáculos para el control del dengue El problema de dengue no es la única responsabilidad del Ministerio de Salud.

81. La investigación operacional sobre estrategias individuales o comunitarias no han sido suficientes . Obstáculos para el control del dengue

82. ¿ A dónde vamos? Estrategia integrada para la prevención y control del dengue en los países de las Américas

83. I. Vigilancia integrada epidemiológica y entomológica. II. Abogacía e implementación de acciones intersectoriales entre salud, ambiente y educación además de otros sectores como industria y comercio para nuevos materiales, turismo, legislación y reglamentos. III. Participación comunitaria eficaz. Estrategia integrada (Decálogo)

84. IV. Manejo ambiental y atención a los servicios básicos como suministro de agua, desecho de aguas residuales, manejo de residuos sólidos y de neumáticos usados. V. Atención al paciente dentro y fuera del sistema de salud. VI. Notificación de casos (casos clínicos, confirmados, casos e muertes por FHD, serotipos circulantes). Estrategia integrada (Decálogo)

85. VII. Incorporación del tema dengue/salud en el sistema formal de educación. VIII. Análisis crítica de la función y uso de insecticidas. IX. Capacitación formal de profesionales y trabajadores en salud (del área médica o del área social). X. Preparación para emergencias, implantando mecanismos y preparativos para hacer frente a brotes y epidemias. Estrategia integrada (Decálogo)

86. Abordaje integral a ser incorporado en los programas regulares de control del Dengue, con adecuada asignación de presupuesto

87. Factores de riesgo para el Dengue

88. Pautas para las conductas preventivas del dengue Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva conducta Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada

89. Pautas: Retroalimentación Utilizar la retroalimentación regular de datos entomológicos y epidemiológicos Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar acción Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivo

90. Pautas: Presencia de mosquitos adultos Idea a promover: Una persona ve un mosquito adulto Se pregunta, “¿De dónde vino?” Inmediatamente busca los hábitats larvales Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontrados

91. Pautas: Escasez del agua y racionamiento Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada

92. Pautas: Precipitación Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación

93. El desafío Lograr una participación activa de la comunidad, lo cual es clave. Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de planificación del programa Fomentar la responsabilidad comunitaria No es probable que sean eficaces los programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones.

94. MEDIDAS DE CONTROL SANITARIO CONTRA AEDES AEGYPTI Educación para la Salud Eliminación de criaderos Abatización y fumigación BMG

97. DENGUE SEVERO 1.Escape severo de fluidos 2.Hemorragia severa 3.Daño severo de órgano/s DENGUE Clasificación revisada del Dengue Sin signos de alarma Con signos de alarma Signos de alarma* Dolor espontáneo o provocado de abdomen Vómitos persistentes Acumulacion clínica de fluidos Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del HTO junto con rápida caída de las plaquetas Escape severo de plasma que lleva al: Shock (DSS) Acumulación de fluidos y distrés respiratorio 2. Sangrado severo según evaluación del clínico 3. Daño severo de órgano/s Hígado: AST o ALT>=1000 SNC: Alteración del sensorio Corazón y otros órganos Dengue Probable Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios: Nausea, vómitos Rash Mialgias y artralgias Test del torniquete + Leucopenia Cualquier signo de alarma * Requiere observación estricta e intervención médica ± signos de alarma Confirmado por Laboratorio (importante si no hay escape de llíquido)

98. Manifestaciones del Síndrome Dengue (según la OMS - 1986) Infección por Virus Dengue Asintomático Sintomático Fiebre indiferenciada Síndrome de fiebre Fiebre hemorrágica (Síndrome viral) por Dengue Dengue Sin hemorragia Con inusual hemorragia Shock Síndrome de shock por Dengue (SSD) Fiebre Dengue Fiebre hemorrágica Dengue (FD) (FHD)

99. Dengue es una sola enfermedad Fiebre Indiferenciada SUBCLINICA Fiebre Dengue clásico FHD

100. Síndromes clínicos del dengue Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengue

101. Fiebre indiferenciada Es tal vez la manifestación más común del dengue Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

102. Características clínicas de la fiebre de dengue Fiebre Dolor de cabeza Dolores en músculos y articulaciones Náuseas ó vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas

103. Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatía asociados con una infección de dengue Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma Convulsiones Rigidez en la nuca Parálisis

104. Manifestaciones hemorrágicas del dengue Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia Hematuria Aumento del flujo menstrual

105. Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm 3 o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones 4 criterios necesarios:

106. Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue 4 criterios para dengue hemorrágico + Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: Aceleración y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensión diferencial (  20 mm Hg) o hipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

107. Cuatro grados del dengue hemorrágico Grado 1 Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3 Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

108. Señales de peligro en el dengue hemorrágico Dolor abdominal - intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración Agitación o somnolencia Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

109. Señales de alerta para el choque del dengue Cuándo los pacientes desarrollan SCD: 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas Señales iniciales de alerta: Desaparición de la fiebre Disminución del número de plaquetas Aumento de hematócrito Cuatro criterios para el DH: Fiebre Manifestaciones hemorrágicas Excesiva permeabilidad capilar  100.000/mm 3 plaquetas Señales de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)

110. IgM/IgG Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Viremia Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación Shock Sangrado Reabsorción de sobrecarga Deshidratación Daño de órgano Día de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios laboratoriales Serología y virología Plaquetas Hematocrito

111. Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Fiebre 57 100 % Erupción cutánea 27 47,4% Hepatomegalia 6 10,5% Efusiones 3 5,3% Choque franco 3 5,3% Coma 2 3,5% Cualquier hemorragia** 57 100 %

112. Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Hematuria microscópica 28 51,9% Petequias 26 45,6% Epistaxis 13 22,8% Hemorragia gingival 8 14,0% Sangre en las heces 8 14,0% Prueba de torniquete positiva 5 31,3%

113. Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Sangre en el vómito 4 7,0% Sangrado en el área de venipunción 4 7,0% Hemoptisis 3 5,3% Hemorragia vaginal 2 3,5% Hematuria grande 2 3,5% Otras hemorragias** 2 3,5%

114. Análisis de laboratorio clínico en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Resultado en los casos en que fue hecha la prueba Prueba con resultado anormal Frecuencia* Resultado medio (rango) Trombocitopenia Conteo de plaquetas 57/57 (100%) 45.980 (9 - 99.000) Incremento de la permeabilidad capilar Hemoconcentración  0,20 34/57 (59,6%) 0,26 (0 - 1,0) Baja proteína en suero 18/51 (35,3%) 6,3 (3,8 - 8,3) Baja albúmina en suero 35/52 (67,3%) 3,5 (2,3 - 4,9)

115. Perfil de la progresión de la enfermedad Días promedio desde la aparición de los síntomas y valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas Admisión promedio - día 4,5 Alta promedio - día 11 Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes) 5 6 7 8 DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS Hematócrito máximo (%) 45,2 57 34   Diastólica más baja (mm Hg) 88 42 65,6   Plaquetas por mm 3 99.000 45.980  9.000  Hematócrito mínimo (%) 44   36,3 23

116. Dengue Signos clínico - humorales Dengue Clásico FHD (niños) (adultos) Fiebre + + + + + + + + Prueba del lazo positiva + + + + + + Petequias o equimosis + + + Rash petequial confluente 0 + Hepatomegalia 0 + + + + Rash maculopapular + + + Mialgia / artralgia + + + + Linfadenopatía + + + + Leucopenia + + + + + + Trombocitopenia + + + + + + Shock 0 + + Hemorragia gastrointestinal 0 +

117. Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa Encefalopatía Daño hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severa

119. Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistente infección previa anticuerpos maternos en los menores de un año Genética del huésped Edad

120. Factores de riesgo para el DH (continuación) Mayor riesgo en infecciones secundarias Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

121. Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas Mayor probabilidad de inmunoestimulación Mayor probabilidad de DH Gubler y Trent, 1994

122. Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1) Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

123. Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos 1 1 1 1 1

124. Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 2) En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

125. Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 2 2 2 2 2 2

126. Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 3) La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.

127. Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

128. Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4) Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

130. Factores de riesgo viral para la patogénesis del DH Cepa del virus (genotipo) Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección Serotipo del virus El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

132. VII. DIAGNÓSTICO

133. Recomendaciones generales para la atención médica Consideraciones epidemiológicas Estación del año Historial de viajes Diagnóstico Tratamiento Seguimiento

134. Tendencias estacionales en la incidencia del dengue: Puerto Rico

135. Historial de viajes Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico Determinar cuándo tuvo lugar el viaje Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial

136. Diagnóstico diferencial del dengue Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales

137. Evaluación clínica en la fiebre de dengue Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis Prueba de torniquete

138. Petequias

139. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. Indice de efusión pleural A B IEP = A/B x 100

140. Prueba de torniquete Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada 2 (6,25 cm 2 ) Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control . OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

141. Prueba de torniquete positiva

142. Pruebas de laboratorio para dengue Pruebas de laboratorio clínico Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito Albúmina Pruebas de la función hepática Orina--verifique si hay hematuria microscópica Pruebas específicas para dengue Aislamiento del virus Serología

143. Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue, Sección del Dengue del CDC Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico

144. Aislamiento del virus: Cultivo de células

145. Aislamiento del virus: Cultivo de células

146. Aislamiento del virus: Inoculación del mosquito

147. Aislamiento del virus : Prueba de anticuerpos fluorescentes

148. Prueba ELISA para el diagnóstico serológico

149. Placa ELISA

150. Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio Tipo de especímen Momento de recolección Tipo de análisis Sangre de la fase aguda (0 a 5 días después de la aparición) Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecencia Aislamiento del virus y/o serología Sangre de la fase convalesciente (  6 días después de la aparición) Entre los días 6 y 21 posteriores a la aparición Serología

151. Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengue Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica

152. Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis , 1997; 176:322-30. Día de defervesencia Positividad (%) para virus -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 39.5 39.0 38.5 38.0 37.5 37.0 Temperatura (grados Celsius) IgM contra dengue (unidades EIA) IgM anti-dengue Temperatura media máxima Virus 0 20 40 60 80 100 300 150 0 75 225

153. VIII. TRATAMIENTO

154. Tres normas para pacientes ambulatorios Tratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrágicas No hay señales de presión arterial baja o deshidratación Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios Manifestaciones hemorrágicas Presión arterial o hidratación precaria Hospitalización Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque por dengue

155. Seguimiento del paciente Pacientes tratados en el hogar Instrucciones con respecto a las señales de peligro Considerar una repetición de la evaluación clínica Pacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días Todos los pacientes Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30 Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

156. Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 1) Líquidos Reposo Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales) Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

157. Barreras contra mosquitos Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero

158. Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 2) Continuar la vigilancia después de la defervescencia En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)

159. Reemplazo de líquido para una deshidratación moderada Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/ Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals , WHO, 1999. peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día < 15 100 < 7 220 16 - 25 75 7 - 11 165 26 - 40 60 12 - 18 132 41 - 88 40 19 - 40 88

160. Rehidratación de pacientes de más de 40 kg El volumen necesario para la rehidratación es el doble del requisito recomendado de mantenimiento Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20) Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control . OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

161. Tratamiento de la fiebre de dengue. (Parte 3) Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva

162. I ndicaciones para el alta del hospital Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito Mejora visible del cuadro clínico Hematócrito estable 3 días después de la recuperación del choque Plaquetas  50.000/mm 3 Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control . PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

163. Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico Dengue + sangrado = DH Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar El DH mata sólo por hemorragia El paciente muere como resultado del choque Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, pero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar Prueba de torniquete positiva = DH La prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad capilar

164. Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico El DH es una enfermedad pediátrica Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Américas El DH es un problema de las familias de bajos recursos económicos Todos los grupos socioeconómicos están afectados Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infección Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

165. ¿Una vacuna contra el dengue? No existe una vacuna certificada por el momento Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente En la actualidad se están efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediato

166. Este promoción no recomienda “Untar Cloro” a los recipientes de almacenaje de agua.

169. Visión sistémica integral del desarrollo HUMANOS Salud Educación Identidad cultural Agua limpia (potable) Aire limpio Biodiversidad e integridad de ecosistemas (microclimas) Uso y acceso a recursos naturales no renovables Acceso al crédito Mecanismos de compensación Aseguramiento Tipo y calidad de asentamientos y vivienda Infraestructura de comunicaciones y transportes Otra infraestructura construida Redes y sistemas (seguridad, solidaridad) Lazos familiares y familia ampliada Violencia y seguridad Migración Gobernabilidad Transparencia Participación e inclusión