como la to trabaja en la salud funcional de extremidad superior

1. TERAPIA OCUPACIONAL EN
PATOLOGIAS ASOCIADAS A
EXTREMIDAD SUPERIOR.
EQUIPO DOCENTE
TERAPIA OCUPACIONAL
2023

2. UNIDAD 2
RESULTADOS DE APRENDIZAJE
RAA5 Proponer estrategias de intervención de Terapia Ocupacional en
personas adultas con problemáticas de salud física (traumatológico y
reumatológico) y/o mental, las cuales contemplen de manera global su
situación de salud.
RAA6 Proponer estrategias de intervención familiar en el proceso de
intervención de Terapia Ocupacional con personas adultas con
problemáticas de salud física y/o mental.

3. Tendones
Tejido conjuntivo blando
Estabilizan las articulaciones
Facilitan el movimiento de deslizamiento
Unen al músculo con el hueso
Transmiten fuerzas a la estructura ósea
Resisten las fuerzas de tracción generadas en el músculo
COLAGENO TIPO I

4. Biomecánica de los tendones y ligamentos
• Comportamiento no lineal
• Propiedades viscoelásticas
• Elongación y resistencia

5. FASES DEL PROCESO DE CURACIÓN TENDINEA
(Delgado. Cirugía y Ortopedia)
INFLAMACIÓN PROLIFERACIÓN
CELULAR
REMODELACIÓN / MADURACIÓN
Presencia de células inflamatorias y
agregado de plaquetas y se crea un
coagulo de fibrina para estabilizar
los bordes del tendón roto.
Los fibroblastos infiltran la herida y
proliferan. Se produce la matriz
celular y grandes cantidades de
colágeno tipo III.
Se degrada la matriz de colágeno y
se reemplaza el colágeno tipo III
por colágeno tipo I.
Se reorganizan las fibras en
dirección de la carga muscular.
Duración: 1 día (máx. Primeros 7
días)
Duración: semanas (día 7 a 28) Duración: meses a años (3er a 4to
mes)

6. SÍNDROME DE
HOMBRO
DOLOROSO
Se define como aquel dolor que se sitúa en
la región del hombro y aparece con
algunos movimientos del brazo.

8. Síndrome de Hombro
Doloroso
Conjunto de signos y síntomas a
causa de alteraciones de:
Músculos
Tendones
Nervios
Vainas tendinosas
Sd. De
atrapamiento
tendinoso
Articulares
Neurovasculares
Servicio Salud Aconcagua. (2017). Protocolo Hombro Doloroso.

9. Síndrome de Hombro Doloroso
• Origen multifactorial.
• Alta prevalencia (16% de las patologías musculoesqueléticas en APS).
• Directamente asociada a la edad:
< 30 años = asociado a inestabilidad
> 30 años = asociado a Sd. Subacromial y/o patología manguito rotador
• Exámen médico: RX y Ecografía, diversos test (maniobras)
• De alta recurrencia de síntomas post diagnóstico y tratamiento inicial (40%
al 50% durante un año).
• Provoca limitación funcional, generando incapacidad prolongada.
• Atención se efectúa principalmente en atención primaria (CESFAM)
Servicio Salud Aconcagua. (2017). Protocolo Hombro Doloroso.

10. Causas de un Sd. HD
• TENDINITIS MANGUITO ROTADORES (70% DE LAS CAUSAS)
• TENDINITIS BICIPITAL
• ROTURA DEL TENDÓN LARGO DEL BICEPS
• BURSITIS
PERIARTICULARES
•CAPSULITIS ADHESIVA (HOMBRO CONGELADO)
• ARTRITIS
• ARTROSIS
• LUXACIÓN Y SUBLUXACIÓN
ARTICULARES
• ENFERMEDAD DE PEAGET
• NEOPLASIAS
• OSTEOMELITIS
• TRAUMATISMO
• NECRÓSIS ÓSEA AVASCULAR
PATOLOGÍA ÓSEA
Servicio Salud Aconcagua. (2017). Protocolo Hombro Doloroso.

11. Lesión de Manguito Rotador
• Manguito de los rotadores esta
compuesto por los tendones
de 4 músculos:
ROTACIÓN DE LA
CABEZA
HUMERAL
ESTABILIZACIÓN DE LA
CABEZA HUMERAL
ESTABILIZACIÓN
DE LA
ARTICULACIÓN
GLENOHUMERAL

12. Tratamiento
TTO Médico: 0 – 15 días
• Reposo articular relativo
• AINES
• NO inmovilizar ni usar cabestrillo,
excepto en tratamiento quirúrgico
(4-6-8 semanas de inmovilización con
cabestrillo dependiendo de la severidad
de la lesión).
• Fisioterapia casera (hielo, 15 min, 3
veces al día)
• Entrenamiento en AVD
• Pauta de ejercicios
Rehabilitación
Inicia post día 15 (en caso de que
el dolor no ceda con tratamiento
médico ortopédico inicial).
En caso de cirugía, inicio de
rehabilitación inmediata.
Servicio Salud Aconcagua. (2017). Protocolo Hombro Doloroso.

13. Evaluación de TO en Sd de HD
• Anamnesis (historia clínica, patologías secundarias, antecedentes previos de lesión de hombro,
tratamientos recibidos, etc.)
• Observación clínica (braceo en la marcha, posición en sedente, posturas antiálgicas, alineación
postural, la forma de desvestirse, etc.)
• Palpación (puntos dolorosos)
• ROM pasivo-activo
• Dolor (reposo o en actividad)
• Sensibilidad
• No se deben aplicar evaluaciones de fuerza en etapa aguda.
• Función manipulativa (prensiones finas y gruesas, kapandji)
• Independencia funcional (AVDB)
• Participación ocupacional (AVDI, trabajo, Ocio y tiempo libre, juego, descanso y sueño, participación
social)
Servicio Salud Aconcagua. (2017). Protocolo Hombro Doloroso.

14. Rehabilitación: fase aguda (2 a 4/6/8 semanas*)
*dependiente de la fecha de derivación a Rehabilitación, tratamiento quirúrgico u ortopédico y evolución del usuario.
OBJETIVOS
Mantener y/o aumentar independencia
funcional
• Manejo del dolor y la inflamación.
(TERMOTERAPIA – CRIOTERAPIA)
• Aumentar gradualmente la movilidad
articular.
• Normalización de la sensibilidad.
• Aumentar destrezas manipulativas.
• Modificación de patrones de ejecución de
las AVD para mantener independencia.
ACTIVIDADES
• Movimientos pendulares de ES
• Movilización pasiva
• Movilización activa en plano
transversal.
• Entrenamiento en AVD

15. ESTRATEGIAS DE INTERVENCION:
Importante para disminuir dolor
• TERMOTERAPIA
- Calor local
- Vasodilatador
- 10 minutos
- Antes de comenzar ejercicios
- Provoca elongación y relajo de tejidos blandos
- Efecto analgésico e antiinflamatorio
• CRIOTERAPIA
- Frio local
- Vasoconstricción
- 5 minutos
- Después de realizar los ejercicios
- Efecto anestésico e
antiinflamatorio

16. Ejercicios pendulares de Codman
Martín Piñero, Bismarck, Batista Herrera, Yurlen, Águedo Santiesteban, Marisol, Osorio Hernández, Maday, & Triana Guerra, Iliomar. (2014). Ejercicios
pendulares en el síndrome del hombro doloroso. Correo Científico Médico, 18(3), 479-490. Recuperado en 15 de mayo de 2020, de
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1560-43812014000300009&lng=es&tlng=es.

17. Ejercicios pendulares

18. Ejercicios y
recomendaciones
Servicio Salud Aconcagua. (2017). Protocolo Hombro Doloroso.

19. Ejercicios y
recomendaciones
Servicio Salud Aconcagua. (2017). Protocolo Hombro Doloroso.

20. Rehabilitación: fase subaguda (4/6/8 a 12
semanas*)
*dependiente de la fecha de derivación a Rehabilitación, tratamiento quirúrgico u ortopédico y evolución del usuario.
• FASE DE MOVILIZACIÓN ACTIVA PROTEGIDA
MOVILIZACIÓN ACTIVA ASISTIDA Y ACTIVA SUAVE (bajo los 90°
de elevación de hombro)

21. Rehabilitación: (12 a 16 semanas)
• FASE DE FORTALECIMIENTO PRECOZ

23. Rehabilitación: 16 semanas
en adelante
• FASE DE FORTALECIMIENTO
AVANZADO
Actividades funcionales terapéuticas
Orientado al retorno ocupacional

24. HOMBRO CONGELADO

25. Hombro Congelado (Frozen Shoulder)/ Hombro Rígido / Capsulitis Adhesiva
• El hombro congelado, causa dolor y rigidez en el hombro. Con el paso del
tiempo, se genera gran dificultad para mover el hombro.
• Dolor agravado a la movilidad y se alivia al reposo.
• El hombro congelado ocurre aproximadamente en el 2% de la población. Es más
frecuente que afecte a personas en edades entre los 40 y 60 años, y ocurre más
en las mujeres que en los hombres.
• En el hombro congelado, la cápsula del hombro se espesa y se endurece. Se
desarrollan bandas rígidas de tejido, llamadas adherencias. En muchos casos, hay
menos líquido sinovial en la articulación. Perdida dolorosa progresiva y
discapacitante de la movilidad activa y pasiva de la articulación glenohumeral en
múltiples planos.
• La capsulitis adhesiva se resolverá de forma espontánea de 1 a 3 años,
independiente del tratamiento. Sin embargo pudiesen persistir las limitaciones
funcionales hasta 10 años.

26. Hombro Congelado
• Movimiento con mayor impacto rotación externa con hombro en
neutro, debido a la contractura del complejo “intervalo rotador “ y el
Ligamento coracobraquial .

27. Etapas
En la etapa de
"congelamiento",
lentamente hay cada vez
más dolor.
A medida que el dolor
empeora, el hombro pierde
rango de movimiento.
El congelamiento
típicamente dura de 6
semanas a 9 meses.
Congelamiento
(dolorosa)
Congelado
(rigidez)
Descongelado
(restitución)
Los síntomas dolorosos
podrían mejorar durante esta
etapa, pero la rigidez
permanece.
Durante los 4 a 6 meses de la
etapa de "congelado", las
actividades diarias pueden
ser muy difíciles de
efectuarse.
El movimiento del hombro mejora
lentamente durante la etapa de
"descongelado".
La recuperación completa de la
fuerza y movimiento normales o
cercanos a lo normal típicamente
lleva de 6 meses a 2 años.

28. Causas
• Sin causa directa asociada.
Factores predisponente:
• Diabetes. El hombro congelado ocurre mucho más en personas con
diabetes, y afecta del 10% al 20% de estas personas. No se conoce la razón.
• Otras enfermedades. Algunos problemas médicos adicionales asociados
con el hombro congelado incluyen hipotiroidismo, hipertiroidismo,
enfermedad de Parkinson y enfermedad cardíaca.
• Inmovilización. El hombro congelado puede desarrollarse después de que
un hombro ha sido inmovilizado durante un período de tiempo debido a
una cirugía, una fractura u otra lesión. Con frecuencia se indica que el
paciente mueva el hombro poco después de una lesión o cirugía como
medida para prevenir el hombro congelado.

29. Hombro Congelado
Signos y síntomas
• Dolor
• Disminución del ROM activo y
pasivo
• Impotencia funcional de la
extremidad superior
Diagnóstico
• Rx (diagnóstico diferencial, por
ej. Osteoartitis)
• Resonancia Magnética
(visualización de tejidos blandos
enfibrosados)

31. Tratamiento
Médico
• 90% de los pacientes mejoran con
tratamiento conservador.
• AINES
• Corticoides
• Tratamiento quirúrgico en los casos de
fracaso del TTO conservador. Apunta a la
liberación de la cápsula articular
Rehabilitación
• Ejercicios de elongación
• Movilización pasiva, activa
asistida y activa.

32. Ejercicios de
elongación
https://youtu.be/sF6iHOVVcB0

33. Fibromialgia

34. Fibromialgia
La fibromialgia (FM) es una
enfermedad caracterizada por
dolor musculoesquelético
generalizado crónico, asociado a
fatiga, alteraciones del sueño y
otros síntomas cognitivos y
somáticos.
Bair MJ, Krebs EE. Fibromyalgia. Ann Intern Med. 2020 Mar 3;172(5):ITC33-ITC48. doi: 10.7326/AITC202003030. PMID: 32120395.

35. Prevalencia de la FM
Se estima que la prevalencia a nivel mundial es 1.78% en
población general, con mayor predominio en mujer (10:1) y en
poblaciones con patologías específicas tales como síndrome de
intestino irritable y usuarios de clínicas reumatológicas.
En Chile, el dolor crónico no oncológico alcanza una
prevalencia de 32.1%, grupo dentro del cual se encuentra la
fibromialgia con una prevalencia de 2.6% (3).
En relación con el impacto de la fibromialgia en la vida de las
personas, un estudio transversal de 800 pacientes de diversas
nacionalidades con esta enfermedad mostró que un 18%
perdió su trabajo, un 33% gastó dinero en ayuda para realizar
sus actividades de la vida diaria y un 34% debió postergar sus
carreras.
El diagnóstico se realiza hasta 2.3 años luego del inicio de los
síntomas .

36. Síntomas FM
El síntoma clave es el dolor generalizado (con
alodinia e hiperalgesia).
La fatiga física y/o mental, problemas atención y
concentración.
Rigidez articular matutina
Trastornos del sueño
Ansiedad y depresión
Otros síntomas frecuentes en fibromialgia :
Parestesias , vertidos, mareos, sequedad en ojos y
boca, síntomas somáticos (cefalea, dispepsia, dolor
abdominal, dismenorrea, disuria, etc.)

37. Diagnostico
Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, Mease PJ, Russell AS, Russell IJ, Walitt B. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria

38. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, Mease PJ, Russell AS, Russell IJ, Walitt B. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria

39. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, Mease PJ, Russell AS, Russell IJ, Walitt B. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria

40. Para su diagnóstico, se utiliza en Índice de Dolor Generalizado (WPI) en el
que se describen 19 puntos gatillo en los 4 cuadrantes del cuerpo sobre los
que se estudia el dolor.
También se utiliza la Escala de Severidad de los Síntomas (SS) para indicar el
nivel de gravedad de 3 síntomas (fatiga, despertar cansado y síntomas
cognitivos) más la severidad de los síntomas somáticos en general
(puntuación de 0 a 12).
Los criterios diagnósticos que deben cumplirse para la presencia de FM son:
No presenta ningún otro trastorno que explique el dolor.
Los síntomas han estado presentes en un nivel similar durante al menos 3
meses.
Índice de Dolor Generalizado (WPI) ≥ 7 y puntuación de la Escala de
Severidad de los Síntomas (SS) ≥ 5
o WPI de 3-6 y puntuación de SS ≥ 9 2.
Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, Mease PJ, Russell AS, Russell IJ, Walitt B. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria

41. Tratamiento (físico, psicológico y Fármacos)
• Eliminar o aliviar el dolor
• Evitar o disminuir la contracción muscular.
• Tratar de disminuir el número de puntos dolorosos a la
presión. Aumentar o mantener la fuerza muscular o
trofismo.
• Orientar y aprender posturas correctas.
• Compensación psicológica o soporte emocional al paciente
y su familia.
• Orientar y aprender el programa terapéutico individual de
la persona
• Educación individual y familiar
• Reincorporación laboral activa

42. Terapia Ocupacional en FM
El terapeuta ocupacional ayuda a la persona a que comprenda
los efectos y el por qué de la FM, ayudándole a aceptarla, de
que mantenga o restablezca su autonomía en las AVD.
Conservación o restauración de ingresos laborales o adaptación
del puesto laboral.
Educación frente al dolor tanto a él como a sus familiares.
Técnicas de conservación de energía, protección articular y
ergonomía.
Terapia de relajación a través de técnicas de manejo de estrés o
autocontrol emocional (respiración o mindfullnes).
Arteterapia, planificación de actividades y rutinas enseñando la
alternancia de trabajo – reposo.
Grupos de autoyuda de personas con FM.
Un estudio de Ollevier et al demostró que 12
semanas de tratamiento estructurado de terapia
ocupacional grupal, en conjunto con fisioterapia y
psicología, mejoró significativamente la sensación
de dolor, índice de depresión y la fuerza de agarre.
Todo ello a través de la combinación de el ejercicio
físico y la terapia cognitivo-conductual

43. Conclusiones
• La FM tiene un alto impacto tanto económico, laboral y emocional en los pacientes.
• El diagnóstico de la FM es clínico y la solicitud de exámenes debe ser guiada por la sospecha de
diagnósticos diferenciales específicos
• Es crucial el diagnóstico y manejo adecuado de las comorbilidades en un paciente con FM
• La base del manejo de la fibromialgia es el tratamiento no farmacológico y multidisciplinario
• El tratamiento farmacológico debe ser individualizado, considerando las características y comorbilidades
de nuestro paciente
La intervención desde terapia ocupacional, basada en la
educación y manejo del dolor, ahorro de energía y
participación en talleres de actividades significativas de manera
grupal ayuda a estos pacientes, en su mayoría mujeres, a
aumentar su calidad de vida e independencia funcional.

44. SÍNDROME DE TÚNEL
CARPIANO

45. SINDROME DE TUNEL
CARPIANO
• Es la neuropatía compresiva periférica más
frecuente de los nervios de la extremidad
superior.
• Se produce un atrapamiento del nervio
mediano en el túnel del carpo, por disminución
del espacio o aumento de volumen intratúnel.
• Se caracteriza por molestias
predominantemente nocturnas en la mano,
adormecimiento de los dedos en la distribución
del nervio mediano y eventualmente atrofia de
la musculatura tenar.

46. GENERALIDADES
El túnel carpiano esta formado por un piso
constituido por los huesos carpianos y un techo
rígido que es el ligamento transverso del carpo.
Por este túnel transcurren los flexores de
muñeca - mano y el nervio mediano

47. Componente
Motor y
Sensitivo

48. CAUSAS
• Alteración neuro anatómica
• Tenosinovitis de flexores: Inflamación de la vaina de los
tendones flexores.
• Flexión de muñeca por períodos prolongados
(mecanismos repetitivos)
• Retención hídrica durante el embarazo
• Secuelares de patologías: Tiroidea, Artritis Reumatoide
y Diabetes
• Secuelas traumáticas post fracturas
• Tumores
• Gangliones (quiste de tendones y articulaciones)
PERO HABITUALMENTE: combinación de factores.

49. CLÍNICA
DOLOR.
Hipoestesia y/o Parestesias.
Frecuentemente de
predominio nocturno.
Habitualmente los usuarios
perciben disminución
progresiva en la fuerza de
prensión y torpeza.
En casos severos, puede
haber pérdida permanente
de la sensibilidad y atrofia
muscular topográfica

50. El curso del síndrome es…
Dinámico
Sin síntomas
Molestia después
de la actividad
Leve
Síntomas
intermitentes
Al comienzo de la
actividad
Moderado
Síntomas
frecuentes
Incluso en
descanso y
nocturno
Severo
Síntomas
persistentes
Incapacidad para
realizar
actividades
cotidianas

51. EXÁMEN FÍSICO
Golpeando ligeramente sobre el Túnel del Carpo se
produce dolor y parestesias.
Positivo en el 60 - 70% de los casos.
La hiperflexión bilateral de muñecas durante 60
segundos produce hipoestesia y parestesias.
Positivo en el 80 % de los casos.
Los síntomas se manifiestan cuando el examinador
presiona sus pulgares sobre el Túnel del Carpo
durante 30 segundos.
Positivo hasta en el 90 % de los casos.
Test Tinel Test de Phalen Test de Compresión
Carpal

52. PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
ECOTOMOGRAFíA ELECTROMIOGRAFíA

53. TRATAMIENTO
CONSERVADOR
0 a 3 meses:
• AINES
• Inmovilizador: muñequera u órtesis cock up
en 0º
• Uso de órtesis de 0 a 4-6 semanas (depende de la
persistencia de los síntomas), nocturno y diurno, con
intervalos de descanso para ejercicios de elongación.
> 3 meses (sin respuesta al tratamiento conservador):
• Infiltración de corticoides
• Uso de órtesis por 7 días post infiltración

54. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
> 6 meses a 1 año (sin respuesta al tratamiento
conservador)

56. Manejo del dolor
Organización de
tareas
Elimine o disminuya la
realización de actividades
Tomar descansos entre las
tareas de 20 a 30 minutos.
Evitar movimientos
repetidos
Órtesis
Uso diurno: Evitar presión
en la zona afectada
Uso nocturno:
alivia dolor
Otros
Frio: etapas iniciales para el
dolor producto de la
inflamación
Calor: para el dolor en
etapas avanzadas
Técnicas de
relajación

57. Uso de ayudas
técnicas
• Ayudarán a la economía biomecánica del
segmento afecto
• Facilitarán el desempeño ocupacional

58. Técnicas de protección
articular
• Reducir dolor
• Disminuir sobrecarga en zona de presentación
sindromática
• Conservación de estructuras de la mano muñeca
• Evitar evolución de síntomas

59. Protocolo de
rehabilitación

60. Protocolo de rehabilitación

61. Tenosinovitis
de Quervain

62. Generalidades
• Se produce como resultado de una
desviación ulnar repetitiva de la muñeca.
• Se produce inflamación y tumefacción de la
vaina que rodea los tendones
• Donde el abductor largo y el extensor corto
del pulgar pasan a través del canal
osteofibroso.
• Factores predisponentes: Diabetes, artritis
reumatoide, hipertiroidismo, embarazo

63. Tenosinovitis de Quervain
Prueba de Finkelstein

64. Tratamiento
El objetivo reducir la inflamación, conservar el movimiento del pulgar y prevenir la recurrencia de
la enfermedad.
Si empiezas el tratamiento de manera temprana, los síntomas deberían aliviarse en un plazo de
entre 4 y 6 semanas.
Inmovilizar el pulgar y la muñeca para mantenerlos derechos con una férula o con un dispositivo
de inmovilización para sostener los tendones
Evitar los movimientos repetitivos del pulgar tanto como sea posible
Aplicar hielo en la zona afectada
Ejercicios para las muñecas, las manos y los brazos. Estos ejercicios pueden fortalecer los músculos,
reducir el dolor y limitar la irritación del tendón.
Es posible que se recomiende la cirugía para los casos más graves.

65. Ejercicios
Tenosinovitis de Quervain

66. https://www.youtube.com/watch?v=RbPbDmWkdJw

67. Inmovilización
• ORTESIS OPONENTE DE PULGAR CON BASE EN
ANTEBRAZO:
• Muñeca 0° a 15° de extensión.
• Pulgar 30° a 45° de ABD, posición funcional (prensión
cilíndrica), IF libre.

68. Bibliografía
• Polonio López, Begoña. (2015). Terapia Ocupacional aplicada en disfunciones físicas.
Buenos Aires. Editorial Panamericana.
• S. Brent Brotzman. (2012). Rehabilitación ortopédica clínica.3ª edición. Editorial
Elsevier Mosby.
• A.D. Delgado Martínez (2006) Cirugía Ortopédica. 2ª Ed. España, Madrid. Editorial
Panamericana.
• Servicio Salud Aconcagua. (2017). Protocolo Hombro Doloroso. Servicio de Salud
Aconcagua.
• Martín Piñero, Bismarck, Batista Herrera, Yurlen, Águedo Santiesteban, Marisol,
Osorio Hernández, Maday, & Triana Guerra, Iliomar. (2014). Ejercicios pendulares en
el síndrome del hombro doloroso. Correo Científico Médico, 18(3), 479-490.
• Amante Céspedes M. (2013). Intervención del Terapeuta Ocupacional en el
Síndrome del Túnel Carpiano. TOG (A Coruña). 10(17): 23p
http://www.revistatog.com/num17/pdfs/original10.pdf
• A. Gómez Conesa. M.F. Serrano Gisbert. (2004). Síndrome del túnel del carpo. 171.
Fisioterapia. 26(3):170-85p http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-
adulto/tunel_del_carpo.pdf
• Brotzman, Brent. (2014). Rehabilitación Ortopédica Clínica. Elsevier. 3era Ed.