La mayoría de las neoplasias surgen en el interior de los ductos debido a la transformación clonal de una célula epitelial, infiltrando en una fase posterior los conductos. Su crecimiento puede producirse localmente, por vía linfática y hematógena a través de los vasos sanguíneos

1. CANCER DE MAMA
CÁNCER
DE MAMA
F A C U L T A D D E C I E N C I A S M É D I C A S - E S C U E L A P R O F E S I O N A L D E M E D I C I N A
INICIO

2. La mayoría de las neoplasias surgen
en el interior de los ductos debido a
la transformación clonal de una
célula epitelial, infiltrando en una
fase posterior los conductos.
Su crecimiento puede producirse
localmente, por vía linfática y
hematógena a través de los vasos
sanguíneos
CÁNCER
DE MAMA

3. Factores hormonales y reproductivos
La exposición prolongada a los
estrógenos
 Menarquia temprana (antes de los 12
años),
 Menopausia tardía
 Nuliparidad
 Edad tardía en el primer embarazo
 La terapia hormonal sustitutiva.
Dieta y estilo de vida
El sobrepeso:  2-3 veces el riesgo
Edad y género
 Mujeres > hombres
 Su incidencia aumenta con la edad hasta
los 50-60 años.
Historia familiar y personal
 AP de CM:  2 a 6 veces
 AF de CM ( Fam. De primer grado: se
duplica el riesgo
Antecedentes de patología mamaria
 Hiperplasia lobulillar y ductal atípica
 CDIS
 Mmamografía con patrón denso
Factores ambientales
 Radiaciones ionizantes
Factores genéticos
 Mutaciones genéticas: BCRA1 y BCRA2
 Síndromes hereditarios: Li Fraumeni,
Cowden, Peutz-Jeghers, ataxia-
telangiectasia y el relacionado con el gen
CHEK2.

4. VISTA ESQUEMÁTICA DE LA PROGRESIÓN DEL CARCINOMA NORMAL, IN SITU, INVASIVO Y METASTÁSICO.
Breast cancer: origins and evolution J Clin Invest. 2007 1 de noviembre; 117 (11): 3155-3163. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2045618/figure/F1/

5.   
 
  
 


7. *CARCINOMAS
 Representa a la mayoría de los tumores malignos de la mama.
 Surgen en el epitelio de los conductos

8.  Se origina en el epitelio ductal.
 No tiene capacidad de invasión ganglionar.
 Su incidencia está aumentando debido a las
campañas de detección precoz.
CDIS multicéntrico, 1/3 de casos
 Varios focos tumorales en más de un cuadrante
de la mama)
CDIS multifocal, en un 20%.
 Varios focos en un solo cuadrante
El tiempo medio de evolución hacia un carcinoma
infiltrante es de 6 a 10 años.
CARCINOMA in situ
1. Carcinoma Ductal in situ (CDIS)

9. Clasificación patológica del CDID

10.  Proviene del epitelio de la unión ducto-lobulillar.
 No se disemina a los ganglios de la axila = CDIS
 No se considera una lesión premaligna, sino un
marcador de riesgo en el desarrollo del cáncer de
mama.
 Suele ser un hallazgo casual en una biopsia
realizada por otra razón.
 Habitualmente es multicéntrico y bilateral
 Representa un 3% de los casos.
 El tiempo medio de transformación en invasivo es
de 10 a 15 años
CARCINOMA in situ
2. Carcinoma Lobulillar in situ (CLIS)

11.  incidencia baja (1%)
 se presenta clínicamente como una lesión
eccematosa (rojiza, pruriginosa, con descamación)
del pezón y areola de larga evolución.
 Es unilateral
 Persiste mas de 3 semanas.
 Suele asociarse con CDIS con o sin componente
infiltrante, dependiendo de ello su pronóstico
Enfermedad de paget
CARCINOMA in situ

12.  Subtipo más fc. (70-80%).
 Suele tener asociado CDIS.
PRESENTACIÓN
 Masa palpable (habitual).
 Invade precozmente los ganglios axilares, pese a no
alcanzar un gran tamaño
CARCINOMAS INFILTRANTES
1. Carcinoma Ductal Infiltrante

13.  Su incidencia es del 5-10%.
 Se origina en los pequeños conductos terminales.
PRESENTACIÓN
 Como una masa o engrosamiento difuso.
 Multifocal y bilateral = CLIS
METASTASIS  G de la axila
 Vía sanguínea  leptomeninges, peritoneo, TGI ,
aparato ginecológico y huesos.
CARCINOMAS INFILTRANTES
2. Carcinoma Lobulillar Infiltrante (ILC)

14. Manifestaciones clínicas
 Masa indolora que descubre la paciente (2/3 de las pacientes).
 Dolor y secreción por el pezón (telorragia)
 Telorragia, descartar tumor intracanalicular
 Masa dura fija o no a planos profundos con/sin retracción de la piel
 Retracción del complejo areola-pezón
 Edema y eritema cutáneo con «piel de naranja»
 Adenopatías axilares o en fosa supraclavicular
 Aumento de tamaño de la mama, eritema y calor : sugiera carcinoma
inflamatorio (si no hay rpta al tto)
Síntomas relacionados a metástasis (menos del 10% al diagnóstico)
 Disnea
 Dolor óseo
 Fracturas patológicas
 Dolor abdominal
 Síntomas neurológicos
 Hepatomegalia o ictericia en la exploración

15. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
Mamografía
Indicaciones
 Principal prueba diagnóstica en
el cáncer de mama
 Cribado del cáncer de mama
 Delimitación de lesiones
 Previamente a la cirugía
 Realización de biopsias
Ventajas
 El sistema BI-RADS se encuentra
estandarizado, estableciendo
categorías que marcan pautas de
actuación
Incovenientes
 En mamas densas su resolución
es menor

16. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
Ecografía
indicaciones
 Técnica diagnóstica y de cribado complementaria a la mamografía
 Muy útil para realizar punciones diagnósticas en lesiones mamográficas sospechosas visibles por ecografía
Ventajas
 Alta capacidad para diferenciar lesiones quísticas de sólidas
 De gran ayuda en mamas densas
Desventajas
 Deficiente visualización de las zonas profundas en la hipertrofia mamaria
 No detecta las microcalcificaciones agrupadas
 Es una técnica operador dependiente.

17. Resonancia magnética
ghg
Indicaciones
 Pacientes jóvenes de alto riesgo (portadoras de mutaciones en genes BRCA)
 Mamas densas
 Estudio de integridad de prótesis
 Para descartar multifocalidad,multicentricidad y bilateralidad
 Seguimiento de algunas pacientes intervenidas por cáncer de mama con cirugía conservadora
Ventajas
 Su sensibilidad no se afecta por la densidad mamaria
 Ausencia de radiación
 Gran utilidad en la estadificación prequirúrgica por su capacidad para detectar multifocalidad
Desventajas
 Muchos falsos positivos (baja especificidad para diferenciar lesiones benignas y malignas)
 Baja especificidad en tumores in situ y tipo lobulillar
 Tiempo largo para realizar la prueba
 Empleo de contraste (gadolinio)
 Coste elevado
 Baja disponibilidad
 Debe realizarse entre los días 7-15 del ciclo menstrual
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS

18. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
Técnicas invasivas para el diagnóstico histológico
Punción aspiración con aguja fina (PAAF)
Para la evaluación de masas sólidas y quísticas en
la mama y en casos de adenopatía axilar palpable
para confirmar la afectación neoplásica.
para determinar diagnóstico citológico de
malignidad,
Pr determinar el tipo histológico y el grado, así
como los RH, el Her2, el índice de proliferación
(Ki 67) y el p53.
Tiene una tasa de falsos negativos del 2 al
10%.
Biopsia con aguja gruesa
Con esta técnica se obtiene más tejido
tumoral para su estudio.
Tiene una sensibilidad comparable a la PAAF
pero mayor especificidad.
En lesiones no palpables se realizará con
control ecográfico.
Al igual que con la PAAF, su análisis nos
informará sobre el subtipo histológico, la
sobreexpresión o no de los RH y el Her2 y
el grado de diferenciación.

19.  Si hay sospecha de metástasis se harán las pruebas precisas en base a la misma.
Las pacientes serán clasificadas en base al estudio histológico del tumor primario y los
ganglios afectos y a la presencia o no de metástasis, según la clasificación TNM del
AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Antes de decidir el tratamiento,
en estadios precoces
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX,
ANÁLISIS COMPLETOS
ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA.
Estudio de extensión
Considerar tomografía por emisión de
positrones combinada con tomografía
computadorizada (PET-TC).
En el caso de elevación de marcadores tumorales y
pruebas radiológicas habituales sin hallazgos

20. Afectación ganglionar
 Factor pronóstico más importante en el
cáncer de mama localizado.
 Peor pronóstico: 10 o más ganglios afectados,
> Fc de recidiva a pesar de los tratamientos
adyuvantes.
 Invasión de los ganglios supraclaviculares,
conlleva peor pronóstico
Tamaño tumoral
 Es el principal factor pronóstico si no
hay metástasis ganglionares.
 A partir de los 5 cm, el 75% tienen
ganglios axilares afectos.
 Existe una relación lineal entre
tamaño y pronóstico, de manera que
este empeora a medida que aumenta el
tamaño tumoral.

21. Receptores
hormonales
La presencia
(RE) y (RP)
conlleva un mejor
pronóstico.
Factores biológicos
Her2
En el 10-15% de los carcinomas invasivos de mama está
sobreexpresado el receptor HER-2/neu.
Se relaciona con un aumento de la tumorogenicidad, con el
VEGF, la angiogénesis y el potencial metastático, por lo
que las pacientes con tumores Her2 positivos tienen mal
pronóstico si no reciben un tratamiento adyuvante
específico.
Su determinación se realiza por inmunohistoquímica o
bien midiendo la amplificación génica mediante FISH
(hibridación por fluorescencia in situ).

23. Estadificación del CM según la clasificación TNMMetástasis a distancia (M)
 Mx No evaluadas
 M0
No existen pruebas clínicas o radiológicas de
metástasis a distancia
 cM0 (+)
No existen pruebas clínicas o radiológicas de
metástasis a distancia, aunque sí hay evidencia
de células tumorales en sangre circulante, MO
o tejidos ganglionares no regionales (≤ 0,2 mm)
 M1
Metástasis a distancia detectada clínica o
radiológicamente o por medios histológicos >
0,2 mm

24. CIRUGÍA QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA HORMONOTERAPIA
TERAPIAS BIOLÓGICAS

25.  TTO LOCAL DE ELECCIÓN EN EL CM.
 APORTA INFORMACIÓN PRONÓSTICA
OBJETIVO DE LA CIRUGÍA
RESECAR EL TUMOR CON MÁRGENES DE SEGURIDAD Y
ANALIZAR SI HAY O NO AFECTACIÓN DE LOS G. AXILARES.
1. Mastectomía radical modificada
Incluye la mama y la fascia del pectoral mayor.
Otra técnica es la ahorradora de piel (en las pacientes que desean ser reconstruidas, pudiendo
conservarse el complejo areola-pezón)
INDICACIONES
1. Tumores multicéntricos, (cuando hay afecto más de un cuadrante)
2. Microcalcificaciones sospechosas difusas.
3. Radioterapia previa sobre la mama o pared costal.
4. Lesión difusa que no puede ser extirpada con márgenes negativos y un resultado cosmético aceptable.
5. Márgenes positivos tras repetidas resecciones.
6. Desproporción entre el tamaño del tumor y la mama.
7. Higiénica o de limpieza.
8. Esclerodermia o lupus activos.
CIRUGÍA

26. 2. Tumorectomía o cuadrantectomía (cirugía conservadora)
Es la técnica más empleada en la actualidad.
CONTRAINDICACIONES
1. Tumores > 5 cm
2. Mujeres < 35 años o premenopáusicas con mutaciones BRCA 1 y 2
 Tienen mayor riesgo de recurrencia local después de un tto conservador
 Tienen más riesgo de CM contralateral
3. Gestación.
Resección del tumor con márgenes microscópicos negativos:
a) En los carcinomas infiltrantes, «no tumor en la tinta» (no ink on tumor)
En pacientes con tumores localmente avanzados se valorará la administración de
tratamiento sistémico y, si hay buena respuesta, se considerará la realización de
cirugía conservadora; en caso contrario el tratamiento debe ser la mastectomía.
b) En los carcinomas in situ, los márgenes deben ser de 2 mm.
CIRUGÍA

27. 2. Abordaje de la axila
Se realizará con la técnica del ganglio
centinela o con una linfadenectomía.
BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO
CENTINELA (BSGC)
Procedimiento de elección para la estadificación
axilar del CM.
Consiste en extirpar el primer ganglio de
drenaje axilar y se continuará de
linfadenectomía en el caso de estar infiltrado
por el tumor.
CIRUGÍA

28. 2. Abordaje de la axila
LINFADENECTOMÍA
INDICACIONES
Cuando hay ganglios afectos
OBJETIVO: informar sobre el pronóstico*** de la enfermedad más que de controlar localmente la enfermedad
***Cuando hay metástasis ganglionares existe una alta probabilidad de diseminación a distancia.
Debe incluir los niveles I y II y se extraerán al menos 10 ganglios para considerar adecuado el vaciamiento axilar.
CIRUGÍA

29. Indicada para el TTO de CM en estadios precoces y en enf. metastásica.
OBJETIVOS
• RT adyuvante: erradicar la enf. residual y  la recurrencia local.
• RT Paliativa: aliviar síntomas provocados por el CM o las metástasis.
EFECTOS SECUNDARIOS
Astenia, radiodermitis, linfedema
Efectos a largo plazo en la mama tratada: neumonitis rádica, cardiotoxicidad (incidencia
menor gracias a la mejora en las técnicas de planificación) y aplasia medular en aquellas
pacientes que requieran radioterapia sobre lesiones óseas.
RADIOTERAPIA

30. RT en Enfermedad localizada
Carcinoma in situ.
Un ensayo demostró que la cirugía conservadora seguida de RT de la mama es una terapia aceptable para el
tratamiento del CDIS localizado, no identificando ningún subconjunto de pacientes que no se beneficiara de este
abordaje.
Carcinoma infiltrante precoz.
Se emplea después de realizarse una cirugía conservadora.
En n pacientes con mastectomía previa.
Aplicar RT a la totalidad de la mama en mujeres tratadas con Qx conservadora
La RT como parte del TTO conservador consiste en radiar a toda la mama tras la operación con dosis de 45 Gy a 50 Gy,
en fracciones diarias de 1.8 Gy a 2.0 Gy x 5 semanas.
RADIOTERAPIA

31. RT y CM en estadios avanzados
La RT tiene un papel muy importante en la paliación de las metástasis sintomáticas localizadas.
Debe valorarse su indicación en pacientes tras la exéresis de recidivas locorregionales, metástasis óseas
dolorosas, síndrome de compresión medular, metástasis irresecable o inoperable del SNC, obstrucción
bronquial y lesiones de la pared torácica o lesiones exofíticas o dolorosas.
La RT debe administrarse también después de la cirugía para la descompresión de metástasis intracraneales o
vertebrales y después de la fijación de fracturas patológicas.
RADIOTERAPIA

32. INDICACIONES
Hormonoterapia adyuvante
Pacientes premenopáusicas Pacientes posmenopáusicas
 Después de finalizar la QT
 En sobreexpresión de Her2, puede administrarse junto a trastuzumab.
Tamoxifeno* (20 mg diarios) X 5 - 10 años
EFECTOS SECUNDARIOS:
Hemorragia o flujo vaginal, sofocos, náuseas, astenia, cambios en el estado de
ánimo, depresión, cefalea, estreñimiento, sequedad cutánea y disminución de
la libido.
Exemestano - Anastrozol - Letrozol
EFECTOS SECUNDARIOS
Aumento de osteoporosis y el mayor riesgo con el
tiempo de fracturas osteoporóticas.
Subtipo tumoral luminal, (RE Y RP+; Her2-)
En todos ellos, el tratamiento hormonal ha de
considerarse tanto tras la cirugía como en el manejo
terapéutico de la enfermedad metastásica.
* Antiestrogénico
HORMONOTERAPIA

33. HORMONOTERAPIA EN
ENFERMEDAD AVANZADA
Contraindicaciones
 Crisis visceral (metástasis viscerales rápidamente progresivas que requieren una respuesta rápida)
 Resistencia primaria al tto hormonal (definido como recaída en los 2 primeros años de la adyuvancia con
hormonoterapia
Pacientes posmenopáusicas
Primera línea - IA
Exemestano - Anastrozol - Letrozol
Segunda línea
Fulvestrant* - Exemestano + Everulimus**
* Antiestrógeno puro SERD
**Inhibidor de la vía mtor
Pacientes premenopáusicas
Primera línea - IA
Tamoxifeno + ablación ovárica con
análogos de LHR
HORMONOTERAPIA
1 línea en CM subtipo luminal

34. Quimioterapia en adyuvancia
Es la que se administra tras la cirugía en tumores en los que no se detecta enfermedad sistémica
con el objetivo de evitar recurrencias
Iniciar 3-4 sem. post a la cirugía por 4 a 6 meses
Quimioterapia en neoadyuvancia
Se administra de forma preoperatoria con el objetivo de reducir el tamaño tumoral que permita
el abordaje quirúrgico u obtener respuestas patológicas completas y evaluar la quimiosensibilidad del
tumor.
Se utiliza en tumores localmente avanzados o inflamatorios que no son susceptibles de cirugía de
inicio
QUIMIOTERAPIA

35. REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA
 CMF: Ciclofosfamida, Metrotrexato, y 5-fluorouracilo.
 CAF (FAC): Ciclofosfamida, Doxorrubicina O Epirrubicina Y 5-fluorouracilo o CEF (FEC),
si se emplea Epirrubicina en vez de doxorrubicina.
 AC, EC: doxorrubicina o epirrubicina y ciclofosfamida.
 TAC: docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida.
 AC→T: doxorrubicina y ciclofosfamida seguida de paclitaxel o docetaxel. Trastuzumab
se puede administrar con el paclitaxel o el docetaxel en tumores HER2/neu+.
 TC: docetaxel y ciclofosfamida.
QUIMIOTERAPIA

36. ENFERMEDAD
Trastuzumab + QT adyuvante en pacientes con ganglios positivos y ganglios negativos de alto riesgo
disminuye el riesgo de recaída y aumenta significativamente la supervivencia.
Los esquemas más utilizados son los secuenciales con antraciclinas y trastuzumab concomitante a los taxanos
o TCH (docetaxel-carboplatino y trastuzumab).
La duración del tratamiento es de un año y debe monitorizarse la cardiotoxicidad cada 3 meses con un
ecocardiograma.
 Debe realizarse un doble bloqueo antiHer2 con trastuzumab y pertuzumab asociados a
docetaxel.
 Se ha visto que el doble bloqueo con QT aumenta el porcentaje de respuestas completas
patológicas en estas pacientes
QT NEOADYUVANTE
QT ADYUVANTE
QUIMIOTERAPIA

37. QT ADYUVANTE
 El cáncer de mama metastásico se considera una enfermedad incurable, aunque en ciertos subtipos
(Her2 positivo y luminal A) se podría hablar de enfermedad crónica gracias al aumento en
supervivencia global que han conseguido las nuevas terapias.
 Los objetivos del tratamiento son prolongar la supervivencia y mejorar los síntomas y la
calidad de vida de las enferma
El tto sistémico es la primera opción y las terapias locorregionales (radioterapia o cirugía) se aplicarán en
situaciones específicas (metástasis óseas sintomáticas o metástasis cerebrales)
QUIMIOTERAPIA
EN ENFERMEDAD METASTÁSICA

38. ENFERMEDAD HER2 +
PACIENTES POSMENOPÁUSICAS +y enfermedad de bajo riesgo
Combinación de un anti-her2 (trastuzumab o lapatinib) + un inhibidor de la aromatasa (exemestano,
anastrozol y letrozol)
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA ESTÁNDAR
• Doble bloqueo con trastuzumab y pertuzumab junto a docetaxel
SEGUNDA LÍNEA
• T-DM1 (Trastuzumab emtansina), un conjugado anticuerpo-fármaco, compuesto por el anticuerpo anti-HER2
trastuzumab, y por el agente citotóxico antimicrotúbulos, DM1.
QUIMIOTERAPIA
EN ENFERMEDAD METASTÁSICA

39. TRATAMIENTO DE LAS METÁSTASIS EN EL SNC
 En el 10% de las enfermas con cáncer de mama diseminado se diagnostican metástasis cerebrales.
TRATAMIENTO
 RT holocraneal, reservándose la cirugía o radiocirugía en casos muy seleccionados con oligometástasis
(3 o menos metástasis) y enfermedad sistémica controlada

40. Á Ó
 Los bifosfonatos (pamidronato y ácido zoledrónico): retrasan las complicaciones de las metástasis óseas del
CM (dolor, hipercalcemia y fracturas patológicas), por lo que deben asociarse a las terapias sistémicas
específicas.
Denosumab es más eficaz que A. zelendrónico
 Es un anticuerpo monoclonal humano inhibidor del ligando RANK que comparado con ácido zoledrónico es
más eficaz en la reducción del número de eventos relacionados con el esqueleto, y tiene la ventaja de la
administración subcutánea una vez al mes, además de no requerir ajuste en IR.

41. A corto plazo
Alopecia, náuseas y vómitos, neutropenia y mucositis.
La astenia es muy frecuente que aparece y se va incrementando a lo largo del tto.
Los taxanos producen neuropatía y onicodistrofia.
Con fc se produce una menopausia precoz debido a la eliminación de la función ovárica en las pacientes
premenopáusicas.
A largo plazo
Cardiotoxicidad (dosis acumulativa para adriamicina de 450 mg/m2 y para epirrubicina de 1.000 mg/m),y
Leucemias Agudas (1%).
QUIMIOTERAPIA

42. Edad avanzada, el sexo femenino y la raza blanca son todos FR establecidos para DX de CM
Obesidad está asociada con un > riesgo de CM, en mujeres que no usan la terapia hormonal.
IMC bajo se ha asociado con un > R CM en premenopáusicas
Estrógenos: El  de la exposición a los estrógenos; Menarquia temprana y Menopausia tardía: FR para CC
Factores reproductivos primer embarazo en edad más avanzada; Ausencia de lactancia materna;
Nuliparidad.
El ejercicio físico: Proporciona una protección modesta contra el CC.
El consumo de alcohol: Se asocia con un > riesgo de CC con una relación dosis-respuesta.
Tabaquismo
Dieta rica en frutas y verduras, el pescado y el aceite de oliva puede resultar en un menor riesgo
de CC
FACTORES QUE MODIFICAN
EL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA