Cáncer mama
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Este documento resume la anatomía, tipos, epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico, estadificación, factores pronósticos y tratamiento del cáncer de mama. Incluye información sobre los diferentes tipos histológicos, factores genéticos y ambientales asociados, pruebas de diagnóstico, clasificación TNM, factores pronósticos, opciones quirúrgicas y de quimioterapia, y guías de tratamiento según el riesgo.
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Cáncer mama
- 1. Juan Enrique Martínez de la Plata 19-10-2017
- 2. Índice Introducción Anatomía de la mama Tipos de Cáncer de mama Epidemiología Factores de riesgo Diagnóstico Estadificación Factores pronósticos Tratamiento
- 3. Introducción 1. Neoplasia más frecuente en la mujer del “1er mundo” 2. Incidencia en aumento 3. 1% varones 4. Ppal causa de muerte mujeres 35-55 años
- 4. Anatomía de la mama
- 5. Tipos de cáncer de mama Carcinoma ductal: in situ invasivo: es el tipo más común de cáncer de seno. Carcinoma lobulillar in situ invasivo
- 6. Otros… Representa del 1-3% cancer seno Enrojecimiento de la piel (=+- mastitis) Mal pronóstico Enfermedad Paget del pezón
- 7. Epidemiología Existe una mayor frecuencia de cáncer de mama según: 1. Sexo: relación mujer:hombre es de 100:1. 2. Edad: 1. 0,46% antes de la edad de 40 años 2. 3,83% de los 40 a 59 años 3. 6,77% de los 60 a los 79 años 3. Raza: blancas premenopáusicas 4. Geografía: Occidente> Oriente & Norte > Sur España incidencia media 5. Estatus socioeconómico: Mayor %si nivel socioeconómico alto
- 10. Factores de riesgo • Historia familiar • Nuliparidad • Edad avanzada • Consumo de alcohol • Obesidad • Sedentarismo • Menarquia a temprana edad • THS • Anticonceptivos • Enfermedad benigna de la mama • Raza blanca • Radioterapia dirigida a la mama o pecho • antecedentes personales: – cáncer de mama – lesiones mamarias premalignas (ej:hiperplasia ductal,…)
- 12. Factores genéticos (riesgo) BCRA1: riesgo parece estar entre 55 a 65% (en algunas familias con mutaciones BRCA1 llega al 80%) BRCA2: el riesgo es menor, alrededor de 45% tb tienen más % de padecer cáncer ovario Riesgo mayor para cáncer de mama en el varón
- 13. Componente ambiental • Relación con la carcinogénesis mamaria: » Exposición a radiación (pubertad) » Dieta (dieta hipercalórica) ¿aceite de oliva como protector? » Alcohol:frecuencia diaria » Hormonas (papel aún incierto) • Progestágenos: riesgo de cáncer de mama no aumenta por AO combinados que tengan un contenido elevado • Controversia: AO en mujeres jóvenes antes previo a 1er embarazo • estrógenos conjugados:postmenopaúsicas (no aumenta el riesgo ) • estrógenos no conjugados +- progesterona(largo periodo) Ca Mama • Lactancia: Nada aún (controversia en mujeres premenopaúsicas)
- 14. Diagnóstico Mamografía En 2 posiciones Clasificación BI-RADS Categoría Significado Actitud Riesgo a 2 años Categoría 0 Estudio incompleto Revisar o repeteir estudio - Categoría 1 Negativo Estructura y tejido mamario sin alteraciones 0% Categoría 2 Hallazgos benignos Cambios involutivos, calcificaciones benignas 0% Categoría 3 Probablemente benigno, seguimiento a corto plazo Repetir estudio en 6 meses <2% Categoría 4 Anomalía sospechosa, considerar biopsia Sospecha leve, intermedia o moderada 3-95% Categoría 5 Altamente sospechosa Requiere confirmacion histopatológica >95% Categoría 6 Malignidad comprobadapor biopsia Neoplasia maligna -
- 15. RM: permite evaluar la multifocalidad y comparar ambasmamas. Ecografía. la ecografía del seno se usa en un área específica del seno que causa preocupación y que se encontró gracias al mamograma. La ecografía ayuda a distinguir entre los quistes (sacos llenos de líquido) y las masas sólidas, y algunas veces puede ayudar a indicar la diferencia entre los tumores benignos y loscancerosos Biopsia Distintos tamañosde las agujas= distinta cantidad de tejido mamario
- 16. Estadificación: TNM 1. TxNo puede evaluarse el primario 2. T0 No hay evidencia del primario 3. TisCarcinoma insitu 4. T1 Tumor menor o igual a 2 cm. Incluye T1mic:microinv. < 0.1 cm de diámetro máximo 5. T2 Tumor entre 2 y 5 cm 6. T3 Tumor mayor de 5cm 7. T4 Tumor que infiltra la piel o la pared torácica (la infiltración solo de dermis no se incluye comoT4) T4a Infiltración de la pared torácica, no incluye Solo invasión delpectoral T4b Edema (piel de naranja) o ulceración de la piel mamaria, o nódulos satélites en dichamama T4c Se presentan 4a y4b. T4d Carcinomainflamatorio 8. NxNo pueden evaluarse ganglios linfáticos 9. N0 No metástasis ganglionaresregionales 10. N1 Ganglios axilares ipsolaterales afectadosmóviles N1mi: micrometastasis (≥ 0,2mm y ≤2.0mm) 11. N2 Ganglios axilares ipsolaterales afectadosfijos 12. N3 Ganglios mamarios internos afectados, afectación ganglios infraclaviculares, afectación ganglios supraclaviculares ipsilaterales 13. Mx No puede evaluarse la presencia de metástasis 14. M0 No metástasis adistancia 15. M1 Metástasis a distancia
- 17. Clasificación según los receptores Receptor hormonal +: • mejor pronóstico a corto plazo • Riesgo de recaída tras largos periódos de remisión • terapia hormonal Receptor hormonal – QT HER2 + Terapia contra Her2 HER2 – : • Triple negativo • No tienen R paraestrógenos (ni progesterona ni HER2) • Peor pronóstico
- 18. Factores pronósticos Ca 1º mama
- 19. Tratamiento: generalidades Decisión terapéutica según: -Estadío - Grado histológico - Receptores hormonales - Her2 - Edad, menopausia Cirugía: -Conservadora - Radical - Reconstructiva Quimioterapia: -Neoadyuvante - Adyuvante Tratamiento hormonal: -anastrozol, exemestano y letrozol - tamoxifeno Radioterapia: -Como tratamiento conservador (tumorectomía) - Postmastectomía (si hay ganglio afectadoo tumor > 5cm) Terapias dirigidas: -Anti VEGF, EGFRy HER2 - Antitirosinkinasa - Inhibidor MTOR
- 20. Categorías de riesgo en pacientes intervenidas . St Gallen 2005 Bajo Riesgo: G(-) y TODAS las siguientes características. pT<2 cm y GH I, RH+, No Invasión Vascular Peritumoral y No Her2/ neu amplificado ni sobreespresado y Edad >35 a. Riesgo Intermedio: G (-) y 1 O MAS de estas características. pT > 2 cm y GH II-III / III y Invasión Vascular Peritumoral y HER2/neu amplificado o sobreexpresado y Edad < 35 a G(+) (1-3 ganglios) y HER2/neu sobreexpresado o amplificado. Riesgo Alto: G(+) (1-3 ganglios) y HER2/neu sobreexpresado o amplificado. G(+) (4 o más ganglios). Categorías de riesgo: Según: 1. función de la positividad 2. número de ganglios linfáticos axilares afectos 3. tamaño tumoral 4. GH 5. invasión vascular peritumoral 6. amplificación o sobreexpresión de HER2 7. edad Tipo de tratamiento adyuvante según: 1. categorías 2. estado de hormonosensibilidad 3. hormonosensibilidad incierta 4. hormonoresistencia
- 21. • Comporta (a nivel farmacológico): – Quimioterapia – Hormonoterapia – terapias biologicas • Tratamiento adyuvante erradicar las células micrometastásicas Administrado a pacientes en las que no existe evidencia de enfermedad tras un tratamiento local radical en tumores con riesgo de recaída. • Tratamiento neoadyuvante reducir el tamaño tumoral para facilitar el posterior tratamiento locorregional y valorar la sensibilidad del tumor al tratamiento administrado Administrado como tratamiento inicial (previo a la cirugía o tratamiento local radical) en los tumores ≥ 2 cm clinica o radiologicamente • Tratamiento paliativo control sintomático y la mejoría de la calidad de vida en pacientes con enfermedad diseminada. Empleado en la enfermedad metastásica. Tratamiento
- 22. Tratamiento • Beneficio depende del riesgo de recurrencia o muerte (será menor cuanto menor sea el riesgo) • Eficacia: Poliquimioterapia > Monoquimioterapia. • Ciclos múltiples mejor que exposición única. • No existen ventajas relevantes en la duración mayor de 4-6 meses.
- 23. • Esquemas con Antraciclinas mejores que CMF – (ciclofosfamida, metrotrexate y 5-fluoruracilo) • taxanos + antraciclinas (de forma secuencial o en combinación) aumentan la SLE y SG en: – mujeres con afectación axilar – pacientes con ganglios negativos y factores histologicos de mal pronostico. • ACx 4 4 Taxol es > a 4 • El régimen TAC es superior al FAC – Adyuvante en Ca Mama con ganglios + y ganglios - • Quimioterapia+hormonoterapia mejor que hormonoterapia ó quimioterapia sola en pacientes con RH+ Tratamiento
- 24. • Tamoxifeno produce beneficio en pacientes premenopausicas con RH+ • Postmenopáusicas (Ca mama operable & RH+): – Inhibidores de aromatasa(anastrozol,letrozol, aromasil) durante 5 años: • recaídas y Ca mama contralateral • SLE respecto al tamoxifeno (mismo periodo de tiempo) • Tamoxifeno (2-3 años) exemestano (2-3 años): – reduce las recaídas y el cáncer de mama contralateral respecto al tamoxifeno (5 años) en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama operable hormonosensible • Tamoxifeno (5 años) Letrozol 2-3 años : – reduce las recaídas locales, contralaterales y sistémicas en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama hormonosensible de alto riesgo • Todas las mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama operable hormonosensible deberían recibir terapia adyuvante con inhibidores de aromatasa de tercera generación Tratamiento
- 25. Tto Ca mama metastásico HER2+ Alrededor del 20% de los cáncer de mama sobreexpresan HER2. Históricamente se ha asociado a mal pronóstico y mayor tasa de recaídas Fármacos: Trastuzumab Pertuzumab Trastuzumab-emtansina (TDM1) Lapatinib
- 26. Tratamiento adyuvante en pacientes intervenidas por cáncer de mama. St Gallen2005 Categoría de Riesgo Hormonosensible Sensible Hormono Sensibilidad Incierta Hormona - Resistencia Bajo riesgo HT Nada HT Nada No aplicable Riesgo Intermedio HT QT HT (QT+HT) QTHT (QT+HT) QT Alto Riesgo QT HT (QT+ HT) QTHT (QT+HT) QT Premenopausicas Postmenopausicas Bajo Riesgo. TMX o análogos GnRH TMX o IA Riesgo Intermedio QT +TMX (+/- ab ov) o TMX +/- abl ov +/- QT o QT+ ( IA+ ablov) Abl ov QT +IA o QT +TMX** Alto Riesgo QT +TMX o QT+ TMX+abl ov o QT (IA +ablov) QT+ IA o QT TMX**
- 27. Tratamiento adyuvante en cáncer de mama Hormonoresistente Premenopausicas o postmenopausicas Bajo Riesgo No aplicable Riesgo Intermedio QT Riesgo Alto QT
- 28. Regímenes de quimioterapia adyuvante en cáncer de mama. Régimen CMF Régimen AC CPM 600mg/m2 IV día 1. MTX40 mg/m2 IV día 1. 5- FU 600 mg/m2 IV día 1. (cada 21 días, 6 ciclos) AMD: 60 mg/m2 IV día 1. CPM: 600mg/m2 IV día 1. (cada 21 días, 4 ciclos) Régimen FAC/FEC Régimen AC-Paclitaxel ADM 50/60 mg/m2 IV día 1/Epi 75/90/100 CPM 600mg/m2 IV día 1. 5-FU 600mg/m2 IV día 1. (cada 21 días, 6 ciclos) AC x 4 Paclitaxel 175 mg/m2 IV dia 1 x 4 ciclos FEC x 4 – Paclitaxel semanal x 8 Régimen TAC RégimenFEC-100(3)- Docetaxel x 3 Docetaxel 75 mg/m2 IV día 1. ADM 50 mg/m2 IV día 1. CPM 500 mg/m2 IV día 1 (cada 21 días, 6 ciclos) 4. EPI ADM 100 MG/M2 IV día1. CPM 500 mg/m2 IV día 1. 4. FU 500 mg/m2 IV día1. Docetaxel x 3ciclos Régimen TC x4 Docetaxel 75mg/m2 IV día 1. CPM 600 mg/m2 IV día 1. (cada 21 días,4- 6 ciclos) CPM= ciclofosfamida, MTX=metrotrexate, 5-FU=5-fluoruracilo, 4-EPI ADM= 4-epiadriamicina.
- 30. Regímenes de quimioterapia en cáncer de mama avanzado. Régimen FAC Régimen AT ADM 50/60 mg/m2 IV día 1. CPM 600 mg/m2 IV día 1. 5-FU 600 mg/m2 IV día 1. (Cada 21 días 6 ciclos) ADM 50/60 mg/m2 IV día 1. TAXOL 200 mg/m2 IV día 1. (Cada 21 días 6 ciclos) Régimen FEC-75 Régimen AT EPIRUBICINA 75. CPM 600 mg/m2 IV día 1. 5-FU 600 mg/m2 IV día 1. (Cada 21 días 6 ciclos) ADM 50/60mg/m2 IV día 1. TAXOTERE 70 mg/m2 IV día 1. (Cada 21 días 6 ciclos) Otros regimenes: Taxotere+Capecitabina; Taxol+Gemzitabina, VNR+ADR, Taxol+carboplatino, Gemzitabina +carboplatinoetc
- 48. Bibliografía
Notas del editor
- Exposición a radiación: especialmente en la pubertad es uno de los factores etiológicos más establecidos. Dieta: Algunos estudios indican que la dieta hipercalórica o rica en grasas favorecen el desarrollo de cáncer de mama lo cual podría justificar elevada incidencia en países occidentales, donde la tasa de cáncer de mama es 6 veces superior a la de países asiáticos. Estudios recientes evaluan el papel del aceite de oliva como protector. Alcohol: Ingesta moderada de alcohol (frecuencia diaria) puede aumentar la incidencia de cáncer de mama Hormonas: Existe una clara evidencia de que las hormonas son un factor que favorece la aparición del cáncer de mama sin embargo el papel de cada tipo de hormona es aún incierto.
- Primary tumor classification — The definitions for tumor classification are the same whether assessed clinically or pathologically. A designation of cT or pT is used to indicate whether the staging is based on clinical or pathologic criteria. Pathologic classification is preferred when available. ●Tx – Primary tumor is unable to be assessed. ●T0 – No evidence of primary tumor. ●Tis – Carcinoma in situ. •Tis (DCIS) – Ductal carcinoma in situ. •Tis (Paget) – Paget disease of the nipple not associated with invasive carcinoma and/or DCIS in the underlying breast parenchyma. Carcinoma in the breast parenchyma associated with Paget disease is categorized based on the size and characteristics of the parenchymal disease, although the presence of Paget disease should still be noted. ●T1 – Tumor ≤20 mm in greatest dimension. •T1mi – Tumor ≤1 mm in greatest dimension. •T1a – Tumor >1 mm but ≤5 mm in greatest dimension (round any measurement 1.0 to 1.9 mm to 2 mm). •T1b – Tumor >5 mm but ≤10 mm in greatest dimension. •T1c – Tumor >10 mm but ≤20 mm in greatest dimension. ●T2 – Tumor >20 mm but ≤50 mm in greatest dimension. ●T3 – Tumor >50 mm in greatest dimension. ●T4 – Tumor of any size with direct extension to the chest wall and/or the skin (ulceration or macroscopic skin nodules)*. •T4a – Extension to chest wall, not including only pectoralis muscle adherence/invasion. •T4b – Ulceration and/or ipsilateral satellite nodules and/or edema (including peau d'orange) of the skin, which do not meet the criteria for inflammatory carcinoma. •T4c – Both (T4a and T4b). •T4d – Inflammatory carcinoma**. *Invasion of the dermis alone does not qualify as T4. **Inflammatory carcinoma is restricted to cases with typical skin changes involving one-third or greater of the skin of the breast. While the histologic presence of invasive carcinoma invading dermal lymphatics is supportive of the diagnosis, it is not required, nor is dermal lymphatic invasion without typical clinical findings sufficient for a diagnosis of inflammatory breast cancer. (See "Inflammatory breast cancer: Clinical features and treatment", section on 'Diagnostic criteria'.) Changes in tumor (T) classification — Changes in T staging between the seventh and eighth editions are summarized here: ●Lobular carcinoma in situ (LCIS) is now considered a benign entity and is no longer classified as Tis. ●Tumors >1 mm and <2 mm should now be rounded to 2 mm, so as not to classify tumors between 1 and 1.5 mm as microinvasive (T1mi) carcinomas. ●The eighth edition confirmed that small, microscopic, satellite tumor foci around a primary should not be added to the maximum tumor size. ●It also clarified that the T size for multiple synchronous tumors is that of the largest tumor, but the suffix "m" should be appended to the T score. ●It defined T4b lesions as macroscopic satellite tumor nodules to the skin that are separate from the primary tumor. Microscopic skin and dermal tumor satellite nodules do not qualify and should be classified based on tumor size. Regional lymph nodes (N) — Lymph node classification criteria differ depending on whether the nodes are clinically or pathologically assessed. A designation of cN or pN is used to make the distinction. Pathologic classification is preferred when available. Regional lymph nodes include axillary nodes, ipsilateral intramammary nodes, internal mammary nodes, and supraclavicular nodes. Intramammary nodes reside within the breast tissue and are coded as axillary lymph nodes for staging purposes. Supraclavicular lymph nodes are classified as regional lymph nodes for staging purposes. Metastases to any other lymph node, including cervical, or contralateral axillary lymph nodes are classified as distant (M1). Clinical classification of regional lymph nodes ●cNX* – Regional lymph nodes cannot be assessed (eg, previously removed). ●cN0 – No regional lymph node metastases (neither by imaging nor clinical exam). ●cN1 – Metastasis to movable ipsilateral level I, II axillary lymph nodes(s). •cN1mi** – Micrometastases (approximately 200 cells, larger than 0.2 mm, but none larger than 2.0 mm). ●cN2 – Metastasis to ipsilateral level I, II axillary lymph nodes that are clinically fixed or matted; or in ipsilateral internal mammary nodes in the absence of clinically evident axillary node metastases. •cN2a – Metastasis to ipsilateral level I, II axillary lymph nodes fixed to one another (matted) or to other structures. •cN2b – Metastasis only in ipsilateral internal mammary nodes, and in the absence of clinically evident axillary node metastases. ●cN3 – Metastases in ipsilateral infraclavicular (level III axillary) lymph node(s) with or without level I, II axillary lymph node involvement; or in ipsilateral internal mammary lymph node(s) with clinically evident level I, II axillary lymph node metastases; or metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node involvement. •cN3a – Metastasis to ipsilateral infraclavicular lymph node(s). •cN3b – Metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s) and axillary lymph nodes. •cN3c – Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s). *The cNX category is used sparingly in cases where regional lymph nodes have previously been surgically removed or where there is no documentation of physical examination of the axilla. **cN1mi is rarely used but may be appropriate in cases where sentinel node biopsy is performed before tumor resection (such as in certain cases treated neoadjuvantly). The suffixes (sn) and (f) should be added to the N descriptor to note confirmation by sentinel lymph node biopsy or fine needle aspiration/core needle biopsy, respectively. Pathologic classification of regional lymph nodes ●pNX – Regional lymph nodes cannot be assessed (eg, previously removed, or not removed for pathologic study). ●pN0 – No regional lymph node metastases. •pN0 – No regional lymph node metastasis identified or isolated tumor cells (ITCs) only. •pN0(i+) – Malignant cells in regional lymph node(s) no greater than 0.2 mm (detected by hematoxylin and eosin stain [H&E] or immunohistochemistry [IHC] including ITCs). •pN0(mol+) – Positive molecular findings (reverse transcription polymerase chain reaction [RT-PCR]), but no regional lymph node metastases detected by histology or IHC. ●pN1 – Micrometastases, or metastases in one to three axillary lymph nodes, and/or clinically negative internal mammary nodes with micro- or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy. •pN1mi – Micrometastases (approximately 200 cells, greater than 0.2 mm, but none greater than 2.0 mm). •pN1a – Metastases in one to three axillary lymph nodes, with at least one metastasis greater than 2.0 mm. •pN1b – Metastases in ipsilateral internal mammary sentinel nodes, excluding ITCs. •pN1c – pN1a and pN1b combined. ●pN2 – Metastases in four to nine axillary lymph nodes, or positive ipsilateral internal mammary lymph nodes by imaging in the absence of axillary lymph node metastases. •pN2a – Metastases in four to nine axillary lymph nodes (at least one tumor deposit greater than 2.0 mm). •pN2b – Metastasis only in clinically detected internal mammary nodes with or without microscopic confirmation; with pathologically negative axillary nodes. ●pN3 – Metastases in 10 or more axillary lymph nodes; or in infraclavicular (level III axillary) lymph nodes; or in ipsilateral internal mammary lymph nodes by imaging in the presence of one or more positive level I, II axillary lymph nodes; or in more than three axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected; or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes. •N3a – Metastases in 10 or more axillary lymph nodes (at least one tumor deposit greater than 2.0 mm); or metastases to the infraclavicular (level III axillary lymph) nodes. •pN3b – pN1a or pN2a in the presence of cN2b (positive internal mammary nodes by imaging); or pN2a in the presence of pN1b. •pN3c – Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes. The suffixes (sn) and (f) should be added to the N descriptor to note confirmation by sentinel lymph node biopsy or fine needle aspiration/core needle biopsy, respectively, with no further resection of lymph nodes. Changes in nodes (N) classification — The eighth edition clarified that the largest contiguous tumor deposit should define pN. Dimensions of satellite deposits are not added. Furthermore, clarification was added that cNX should only be used when a nodal basin has been removed and cannot be examined by imaging or clinical exam. cN0 is assigned to tumors in which nodal exam and imaging, if obtained, are negative. Distant metastasis (M) ●M0 – No clinical or radiographic evidence of distant metastases (no pathologic M0; imaging studies are not required to assign the cM0 category). •cM0(i+) – No clinical or radiographic evidence of distant metastases, but deposits of molecularly or microscopically detected tumor cells that are no larger than 0.2 mm are present in circulating blood, bone marrow, or other nonregional nodal tissue in a patient without symptoms or signs of metastases. ●M1 – Distant detectable metastases as determined by classic clinical and radiographic means and/or histologically proven metastases larger than 0.2 mm.
- SLE= supervivencia libre de enfermedad RH = receptores hormonales