El documento discute las técnicas quirúrgicas para el cáncer de cuello uterino, incluida la tendencia a procedimientos menos radicales para estadios precoces. Describe la clasificación FIGO y opciones de tratamiento para los estadios IA1, IA2 e IB1 como conización, traquelectomía simple o radical. También analiza técnicas de histerectomía radical laparoscópica y su correlación con la clasificación de Piver/Querleu, con el objetivo de preservar estructuras nerviosas.

1. Racionalización de la
radicalidad en cirugía del
cáncer de cérvix. Técnica
quirúrgica
A. Zapico
Sº de Obstetricia y Ginecología.
Hospital “Príncipe de Asturias”.
Facultad de Medicina. U.A. Madrid
III Congreso de la Sociedad Madrileña de Ginecología y Obstetricia
16-17de Noviembre de 2018. El Escorial. Madrid

2. Introducción
 Primer tipo de cáncer ginecológico en
países no desarrollados
 Beneficios demostrados de los programas
de prevención y diagnóstico precoz
 Los estadios precoces son susceptibles de
abordaje quirúrgico (Evidencia moderada.
Recomendación fuerte).
 Tendencia a menor radicalidad

3. Clasificación FIGO
FIGO stage T criteria
I Cervical carcinoma confined to the uterus (extension to corpus should be disregarded)
IA
Invasive carcinoma diagnosed only by microscopy. Stromal invasion with a maximum depth of 5.0
mm measured from the base of the epithelium and a horizontal spread of 7.0 mm or less. Vascular
space involvement, venous or lymphatic, does not affect classification.
IA1 Measured stromal invasion of 3.0 mm or less in depth and 7.0 mm or less in horizontal spread
IA2
Measured stromal invasion of more than 3.0 mm and not more than 5.0 mm, with a horizontal
spread of 7.0 mm or less
IB
Clinically visible lesion confined to the cervix or microscopic lesion greater than T1a/IA2. Includes all
macroscopically visible lesions, even those with superficial invasion.
IB1 Clinically visible lesion 4.0 cm or less in greatest dimension
IB2 Clinically visible lesion more than 4.0 cm in greatest dimension
II
Cervical carcinoma invading beyond the uterus but not to the pelvic wall or to lower third of the
vagina
IIA Tumor without parametrial invasion
IIA1
Clinically visible lesion 4.0 cm or less in greatest dimension
IIA2 Clinically visible lesion more than 4.0 cm in greatest dimension
IIB Tumor with parametrial invasion
III
Tumor extending to the pelvic sidewall* and/or involving the lower third of the vagina and/or causing
hydronephrosis or nonfunctioning kidney
IIIA Tumor involving the lower third of the vagina but not extending to the pelvic wall
IIIB Tumor extending to the pelvic wall and/or causing hydronephrosis or nonfunctioning kidney
IVA
Tumor invading the mucosa of the bladder or rectum and/or extending beyond the true pelvis
(bullous edema is not sufficient to classify a tumor as T4)

4. Clasificación FIGO
2018
IB
Clinically visible lesion confined to the cervix or microscopic lesion greater than T1a/IA2. Includes all
macroscopically visible lesions, even those with superficial invasion.
IB1 Clinically visible lesion < 2.0 cm or less in greatest dimension
IB2 Clinically visible lesion > 2 cm and < 4.0 cm in greatest dimension
IB3 Clinically visible lesion more than 4.0 cm in greatest dimension
IIIC1 Afectación de ganglios pélvicos
IIIC2 Afectación de ganglios aórticos
IA
Invasive carcinoma diagnosed only by microscopy. Stromal invasion with a maximum depth of 5.0
mm measured from the base of the epithelium.
IA1 Measured stromal invasion of 3.0 mm or less in depth
IA2 Measured stromal invasion of more than 3.0 mm and not more than 5.0 mm

5. Indicación Tratamiento Quirúrgico
 IA1
 IA2
 IB1 (< 4 cm)
 < 2cm (IB1 FIGO 2018)
 >2-< 4 cm (IB2 FIGO 2018)
 IIA1
Evitar la suma de tratamientos

6. Criterios evaluación preterapéutica
 Afectación ganglionar
 Tamaño tumoral
 Invasión espacio linfovascular
 Profundidad afectación estromal
 Afectación parametrial
 Metástasis a distancia

7. Estadio Ia1-Ia2

8. Estadio Ia1-Ia2 (SEGO 2018)
 Conización/ HT
 IA1 (No IELV)
 Traquelectomía simple/ HT
 IA1 (+ IELV) con BSGC (-)
 Traquelectomía Radical /HT radical tipo A
 IA2 (BSGC -)

9. Traquelectomía radical
Procedimiento
 LPS Ganglio centinela o linfadenectomía
pélvica
 Parametrectomía laparoscópica
 Traquelectomía radical vía vaginal

10. Técnica
Manguito vaginal
12:00

11. Tabique vésico-vaginal

12. Fosa paravesical
S

13. Localización de uréter en el pilar
vesical

14. Uréter
Disección ureteral

16. Parametrectomía
A. Uterina A. Uterina
SCHAUTA

17. Traquelectomía radical
----
1 cm

19. Resultados oncológicos
n Preservación imposible Recidivas Muertes
Lanowska et al.
(2011)[1] 225 13 (6%) 8 (3.8%) 4 (1.9%)
Shepherd et al.
(2012)[2] 208 24 (11.5%) 8 (3.8%) 5 (2.4%)
Covens et al.
(2013)*
180 17 (9.4%) 9 (2.7%) 2 (1.1%)
Plante et al.
(2011)[3] 140 15 (10.7%) 6 (4.8%) 2 (1.6%)
Marchiole et al.
(2007)[4] 135 17 (12.6%) 7 (5.7%) 5 (4.2%)
Kim et al.
(2012)[5] 51 9 (17.6%) 2 (3.9%) 1 (1.9%)
Total 924 95 (10.2%) 40 (4.4%) 19 (2.1%)

20. Resultados perinatales
(N= 506)
Embarazos 200
Nacidos vivos 70-80 %
<32 sem: 10 %
Abortos I trimestre 6- 20 %
Abortos tardíos 4 %
Jolley JA, Battista L, Wing DA Am J Perinatol. 2007;24(9):531.

21. Histerectomía radical
 Wertheim 1900
 Schauta 1908
 Schauta-Amreich
1920
 Schauta-Stoeckel
1928
 Meigs 1940

22. Introducción
 Mitra (1959) linfadenectomía
retroperitoneal más Schauta
 Dargent (1987) Linfadenectomía
retroperitoneal endoscópica más Schauta
Amreich

23. Introducción
 Dargent (1992) “Coelio-Schauta”
 Canis (1992) HT radical laparoscópica
 Nezhat (1992) HT radical laparoscópica
 Querleu-Dargent (1993) “Coelio-Schauta
mod”

24. Clasificación de Piver
Class l
Extrafascial hysterectomy. The fascia of the cervix and lower uterine segment, which is rich in lymphatics, is removed with the uterus.
Class ll
Modified radical hysterectomy. The uterine artery is ligated where it crosses over the ureter and the uterosacral and cardinal ligaments
are divided midway towards their attachment to the sacrum and pelvic sidewall, respectively. The upper one-third of the vagina is resected.
Class lll
Classic Radical hysterectomy. The uterine artery is ligated at its origin from the superior vesical or internal iliac artery. Uterosacral and
cardinal ligaments are resected at their attachments to the sacrum and pelvic sidewall. The upper one-half of the vagina is resected.
Class lV
Radical hysterectomy. The ureter is completely dissected from the vesicouterine ligament, the superior vesical artery is sacrificed, and three-
fourths of the vagina is resected.
Class V
Radical hysterectomy. There is additional resection of a portion of the bladder or distal ureter with ureteral reimplantation into the bladder.
Piver MS. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974; 44:265

25. Clasificación de Querleu

26. Correspondencia Piver -Querleu

27. Técnicas de Histerectomía
Radical

28. Técnica
 Histerectomía radical
 Schauta-Amreich-Stoeckel
 Wertheim laparoscópico
 Técnica Querleu-Dargent

29.  Histerectomía Radical
vaginal
 Incisión de
Schuchardt
SCHAUTA-AMREICH

30.  Linfadenectomía laparoscópica
 Histerectomía radical laparoscópica
completa
 Dificultad de manejo del túnel
ureteral en pilar anterior para
obtener una radicalidad apropiada
a este nivel.
Nezhat-Canis

33.  Linfadenectomía laparoscópica
 Disección espacios paravesical y para-
rectal. (Dargent)
 Ligadura laparoscópica de uterina y
parametrio. Opción de uterosacros
(Querleu)
 Tiempo vaginal
Dargent-Querleu
(Coelio-Schauta)

35. Radicalidad estadios IB1/IB2/IIA1
(FIGO 2018)

36. Radicalidad estadios IB1/IB2/IIA1
(FIGO 2018)

37.  Yabuki (2000)
HTR con
preservación
nerviosa
 Preservación
función vesical,
sexual y colo-
rectal
Preservacion nerviosa

38. Inervación pélvica
Concepto del “nerve sparing”

39. Estudio LACC (2018)
 LPS y robótica vs LPM
 Parece existir un mayor número de
recidivas vaginales (x4) en los casos de
LPS y robótica
 Mayor riesgo de muerte (x6)

41. Técnicas conservadoras
SEGO
 Conización
 IA1 (No IELV)
 Histerectomía o Traquelectomía simples
 Microinvasión preclínica (No IELV).
 Traquelectomía radical
 IA1 (+ IELV) IA2-IB1
 Tumores menores 2 cm
 Escasa afectación estromal (< 10 mm)

42. Técnicas conservadoras.
Nuevas evidencias
 IA1 (IELV +), IA2 (IELV -)
 Conización más linfadenectomía o BSGC
 Reade C J; Gynecol Oncol. 2013 Oct;131(1):222-30.

43. Técnicas conservadoras.
Nuevas evidencias
 Afectación parametrial menor del 1 % en
tumores menores de 2 cm con invasión
estromal menor de 10 mm y ganglios
negativos

44. Técnicas conservadoras.Nuevas evidencias
(IA2-IB1)

45. Técnicas conservadoras.Nuevas evidencias
(IA2-IB1)
 ¿Papel de la neoadyuvancia quimioterápica en
las técnicas conservadoras?

46. Conclusiones
 La cirugía es la primera opción en los estadios
precoces del cáncer de cérvix.
 La radicalidad de la histerectomía debe
adaptarse a los factores pronósticos
preterapéuticos.
 Existe una tendencia creciente a
procedimientos más conservadores