ayuda para novatos en hemostasia

1. Fármacos coagulantes
y anticoagulantes
DR . EDERTH
CORDERO

2. Esquema teórico
1. Introducción: hemostasis
2. Antiagregantes plaquetarios: AAS, clopidogrel
3. Anticoagulantes: heparinas, warfarina, anticoagulantes orales
directos
4. Procoagulantes: factor VIII y IX plasmáticos, aFVIIr recombinante

3. Introducción
Hemostasis: mecanismo para impedir la pérdida de sangre luego de la lesión
de un vaso.
Etapas:
1. Hemostasia primaria
2. Hemostasia secundaria
3. Fibrinolisis

4. HEMOSTASIA PRIMARIA:

5. HEMOSTASIA SECUNDARIA:

6. ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS

7. Fármacos con la capacidad de interferir en
distintas fases de la activación
plaquetaria, modulando o bloqueando
alguno de sus mecanismos.
H
E
M
O
S
T
AS
IAP
R
I
M
A
R
I
A

8. Según mecanismo de acción:
Inhibidores de la COX-1: ácido acetil salicílico (AAS) y trifusal.
Interferencia en la función del complejo GP IIb/IIIa:
● Por inhibición de mecanismos dependientes de ADP: clopidogrel.
● Antagonistas del complejo.
Modulación de mecanismos relacionados con el AMPc y GMPc:
● Por modulación de ciclasas: prosaciclina (PCI2).
● Por inhibición de fosfodiesterasas: dipiridamol.
Clasificación

9. L
Ae
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A
C
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11. Ácido acetil salicílico
(AAS)

12. ● Inhibición irreversible de COX (1 y 2) por acetilación, disminuyendo
síntesis de tromboxano A2 generada a partir de ácido araquidónico
liberado de los fosfolípidos de la membrana plaquetaria. Esto reduce su
acción potenciadora sobre la agregación.
● Plaquetas NO TIENEN CAPACIDAD DE SINTETIZAR COX, por lo que al ser
inhibidas de forma irreversible el efecto dura toda la vida de las plaquetas
(10 días).
Mecanismo de acción

13. ● Buena absorción en tracto digestivo.
● Vida media corta: 30-40 min. Pero acción inhibidora de COX-1 es
irreversible como vimos y el efecto dura 10 días. Fundamento de su
administración 1 vez al día.
Características farmacocinéticas

14. Efectos adversos
● El principal efecto adverso es la hemorragia, sobretodo GI, la cual es
dosis dependiente. Al administrar dosis bajas se maximiza su eficacia y se
minimiza la toxicidad.
● Otros efectos adversos a nivel gastrointestinal: epigastralgia, dispepsia,
náuseas, vómitos.
● Se debe prestar atención cuando se administra junto con otros fármacos
gastrolesivos como por ejemplo otros AINEs (ibuprofeno, ketoprofeno,
etc), corticoides sistémicos; otros antiagregantes como clopidogrel;
anticoagulantes orales o parenterales; antecedentes de enfermedad
gastrointestinal como gastritis o pacientes añosos porque en estas
situaciones aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

15. Clopidogrel

16. Mecanismo de acción
● Antagoniza de forma poderosa, selectiva y no competitiva la
agregación plaquetaria provocada por ADP, por bloqueo de
receptores P2Y12 de ADP situados en la membrana plaquetaria,
disminuyendo la agregación plaquetaria.
● La acción antiagregante máxima del clopidogrel tarda 4-7 días
en alcanzarse.

17. Características farmacocinéticas
● Absorción: profármaco.
● Metabolismo y eliminación:
○ Metabolismo hepático por CYP2B6 y 3A4.
○ t1/2 8-10 hs.
○ Eliminación renal 50%.

18. Efectos adversos
● Perfil de seguridad similar al AAS, pero presenta menos sangrados GI.
● Se ha descrito algunos casos de púrpura trombótica trombocitopénica.
● Puede causar diarrea, a veces grave.

19. ANTICOAGULANTES

20. Clasificación: según vía de administración
● Anticoagulantes parenterales indirectos:
○ Heparinas
○ Inhibidores sintéticos del factor Xa (fondaparinux).
● Anticoagulantes parenterales directos (no se utilizan).
● Anticoagulantes orales:
○ Antagonistas de la vitamina K (warfarina)
○ Inhibidores directos de la trombina (dabigatrán)
○ Inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán)

22. Heparinas

23. CARACTERÍSTICAS GENERALES:
● Pertenece a familia de glucosamino-glucanos.
● Unidades repetitivas de disacáridos.
● Heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
MECANISMO DE ACCIÓN:
● Unión a antitrombina (AT), lo que provoca aceleración de la velocidad con la que AT
inactiva varias enzimas de la coagulación.

24. La principal diferencia en el
mecanismo de acción entre HNF y
HBPM consiste en su
comportamiento frente al factor Xa y
trombina.
La HBPM inactiva el
factor Xa en mucho
mayor grado que el FIIa.

25. Diferencias farmacocinéticas entre HNF y HBPM:
HNF HBPM
A - No se absorbe por mucosa GI.
-Vía de administración de elección i/v en infusión
continua.
- Vía subcutánea Bd 22-40%.
-t1/2 dependiente de dosis y tiempo: mayor si se
aumenta dosis y duración de administración.
- Buena Bd vía subcutánea.
- t1/2 superior a HNF.
D - Principalmente en espacio intravascular.
- Fijación a proteínas y endotelio vascular.
-Escasa fijación a proteínas y endotelio
vascular.
- Pasa a tejidos.
ME - Saturable a dosis bajas, no saturable a dosis altas
(principalmente renal).
- Excreción renal.

26. EFECTOS ADVERSOS:
● Más frecuente e importante: HEMORRAGIA
Depende de varios factores: dosis terapéuticas altas, alteraciones hemostáticas
concomitantes, uso asociado con antiagregantes plaquetarios o fibrinolíticos.
● Trombopenia: de aparición temprana, leve y reversible, o tardía (5-10
días desde comienzo de tto) y grave.
● Osteoporosis: aparición luego de ttos prolongados (más de 3 meses) y a
dosis elevadas.
Estos dos últimos son más frecuentes con la HNF.
ANTAGONISTAS DE LAS HEPARINAS:
● Sulfato de protamina.

27. Antagonistas de la
vitamina K:
WARFARINA

28. ● Interviene en la síntesis de la vitamina K, fundamental para terminar de
sintetizar en el hígado 4 proenzimas factores de la coagulación: II, VII, IX y
X.
Existe un retraso entre el momento que se alcanza la concentración máxima
en sangre y la respuesta terapéutica, debido a que debe transcurrir cierto
tiempo para que se agoten los factores de coagulación, cuyas semividas son 6
h para el factor VII, 24 h para IX, 40 h para el X y 60 h para el II.
Mecanismo de acción

29. ● Absorción:
○ Buena v/o.
○ t1/2 3-9 h.
○ Máxima actividad a las 72-96 H, dura 2-5 días.
● Distribución:
○ UPP intensa (>95%).
○ Atraviesa barrera transplacentaria.
● Metabolismo y eliminación:
○ Metabolización hepática: citocromo P450 (principalmente CYP2C9).
INTERACCIONES
Características farmacocinéticas

32. INTERACCIONES CON ALIMENTOS
- Pueden disminuir su efecto como los vegetales verdes que poseen
grandes cantidades de vitamina K, o el consumo crónico de alcohol que
aumenta el metabolismo hepático. Otros: hierbas, jugo de pomelo.
- Tabaco: disminuye los efectos de AVK.

33. Principal: hemorragia. Los mayores de 75 años presentan una incidencia anual
de sangrado mayor, principalmente mayor riesgo de hemorragia intracraneal.
Efectos adversos

34. Raros:

35. Monitorización paraclínica

37. Anticoagulantes orales directos:
DABIGATRÁN,
RIVAROXABAN,
APIXABAN

40. Efectos adversos
Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban
Efectos adversos Vinculado a la prevención
de TVP en cirugía
ortopédica: Frecuente
(1/100 a < 1/10):
alteración de la función
hepática.
Frecuentes (≥1/100 a
<1/10):
Hemorragias
superficiales y
profundas se destacan:
epistaxis, hemorragias
GI, sangrado urogenital.
Frecuentes (≥ 1/100 y
< 1/10) :
hemorragias
superficiales y
profundas, se
destacan: epistaxis,
hemorragias GI.
Vinculado a prevención
de stroke: Frecuentes
(1/100 a < 1/10): anemia,
epistaxis, hemorragia
gastrointestinal (GI).
Anemia. Anemia.
Vinculado al tratamiento
de la TVP y EP
Frecuentes ( 1/100 a <
1/10): epistaxis,
hemorragia GI, piel y
genitourinario.

41. PROCOAGULANTES

42. COAGULANTES
Promueven los procesos de la coagulación
- Sistémicos (Vit. K, Estrógenos conjugados)
- Locales (Trombina, Fibrina)

43. Agentes procoagulantes

44. COAGULANTES
VITAMINA K
- K1 o Fitonadiona O Fitoquinona
- K2 o Menaquinona
- K3 o Menadiona
- K4 o Menadiol-Sodio-Difosfato
Mecanismo de acción:
Promueven la síntesis hepática de los factores del complejo
protrombínico (II, VII, IX y X) contrarrestando los efectos de
los anticoagulantes orales
(favorece la carboxilación de los residuos de ácido glutámico,
permite la unión del calcio a los factores de la coagulación
para su activación)

45. COAGULANTES
 Toxicidades :
 K1 por via EV: Disnea, rubor, dolor torácico, muerte
súbita K1 y K3 : Depresión función hepática en pacientes
con
 hepatopatías
Menadiona: Anemia hemolítica, Kernícterus del recién nacido
(Hiperbilirrubinemia)

46. COAGULANTES
Los de ACCIÓN LOCAL:
Se usan tópicamente y se disuelven totalmente en los tejidos
donde se reabsorben lentamente sin irritar ni impedir el
proceso de reparación tisular
Usos :
-Sangramiento alveolar después de extracción dentaria
-Epístaxis
-Sangramientos pequeños vasos

47. COAGULANTES
Los de ACCIÓN SISTÉMICA
Usos:
1 Hemorragia o peligro de hemorragia en recién nacidos
2Sobredosificación de anticoagulantes orales
3-Hipovitaminosis K de origen diverso
Vías de administración :
Oral
SC
IM
EV

48. Fármacos que
afectan el
proceso
fibrinolítico

49. FIBRINOLÍTICOS O
TROMBOLÍTICOS
Sustancias que favorecen la disolución del coágulo:
Plasminógeno Fibrinolisina o
Plasmina
UROQUINASA
ESTREPTOQUINASA
ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO

50. Estreptoquinasa (1989)
Sustancia fuertemente antigénica
Mecanismo de acción:
Actúa de forma indirecta al formar un complejo con el
plasminógeno, lo que aumenta considerablemente el paso de
plasminógeno a plasmina.
Acción No Específica
La Plasmina solo actúa sobre trombo de reciente formación
Deben administrarse ANTES DE PASAR 12 HORAS de la
formación del trombo

51. FIBRINOLÍTICOS O
TROMBOLÍTICOS
Toxicidades:
Hemorragias, fiebre, reacciones alérgicas
Usos Terapéuticos:
-Infarto agudo del miocardio
-Tromboembolismo pulmonar
- Trombosis venosas profundas.
- Isquemia arterial periférica
- Accidentes cerebrovasculares
Contraindicaciones:
O Cirugía de menos de 10 días
● Sangramiento gastrointestinal serio menos de 3
meses antes
● HTA (presión arterial diastólica >110 mm Hg)
● Sangramiento activo o desorden hemorrágico
● AVE o proceso intracraneal activo
● Disección aórtica
● Pericarditis aguda.

52. FIBRINOLÍTICOS O
TROMBOLÍTICOS
INTERACCIONES
AUMENTAN su efecto:
1 Bloqueadores beta adrenérgicos
2 Aspirina
3 Inhibidores de los receptores de glicoprotepeínas IIa/IIIb

53. Factor VIII

54. Mecanismo de acción
Unión a factor von Willebrand en la circulación sanguínea.
La terapia aumenta los niveles plasmáticos de factor VIII, obteniéndose una
restauración temporal de la deficiencia de este factor y una corrección de la
tendencia al sangrado.

55. Características farmacocinéticas
 Tras la administración intravenosa, la actividad plasmática del factor VIII disminuye
según una degradación exponencial bifásica. En la fase inicial, la distribución entre el
compartimiento intravascular y los demás compartimientos (fluidos corporales) tiene
lugar con una semivida de eliminación plasmática de 1 a 8 horas.

56. Monitorización del tratamiento
Durante el tratamiento se recomienda controlar adecuadamente los niveles de
factor VIII para determinar la dosis a administrar y la frecuencia de las
perfusiones repetidas.
Forma de administración intravenosa: se recomienda no administrar más de
2-3 ml/min.

57. Reacciones adversas
En los pacientes con hemofilia A tratados con factor VIII puede producirse el
desarrollo de anticuerpos neutralizantes (inhibidores) lo que se traduce como
una respuesta clínica insuficiente.

58. Factor IX

59. Mecanismo de acción
Factor de la coagulación dependiente de la vitamina K y se sintetiza en el hígado
Se activa por el factor XIa en la vía intrínseca de la coagulación y por el complejo factor
VII/factor tisular en la vía extrínseca.
Mediante terapia de sustitución, los niveles plasmáticos de factor IX aumentan,
consiguiendo una corrección temporal de la deficiencia de factor y una corrección de las
tendencias hemorrágicas.
- Semivida biológica de 17 horas aproximadamente.

60. Reacciones adversas
Las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad se han observado de manera
poco frecuente (angioedema, ardor y prurito en el sitio de la inyección,
chuchos de frío, rubor, urticaria generalizada, cefalea, hipotensión, letargo,
náuseas, inquietud, taquicardia, entre otros).
Se ha notificado síndrome nefrótico después de inducir inmunotolerancia en
pacientes con hemofilia B con inhibidores del factor IX.
- Raro: fiebre

61. Contraindicaciones
- Coagulación intravascular diseminada (CID) y/o hiperfibrinolisis.
- Alergia conocida a la heparina o trombocitopenia inducida por heparina.
Se recomienda vigilancia clínica de eventos tromboembólicos.

62. Factor VII recombinante
activado

63. Mecanismo de acción
Unión del factor VIIa al factor tisular expuesto
A las dosis farmacológicas administradas en la práctica clínica, el factor
VIIa activa directamente al factor X en la superficie de las plaquetas
activadas, localizadas en el lugar de la lesión, independientemente del
factor tisular.

64. A pesar del acortamiento del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo
parcial de tromboplastina activado (aPTT) luego de la administración del
fármaco, no se ha demostrado ninguna correlación entre el PT y el
aPTT y la eficacia clínica de rFVIIa

65. Reacciones adversas
Las reacciones adversas notificadas más frecuentemente son
disminución de la respuesta terapéutica, pirexia, exantema,
acontecimientos tromboembólicos venosos, prurito y urticaria. Estas
reacciones se presentan como poco frecuentes.
Debido al riesgo de complicaciones tromboembólicas, se debe tener
cuidado a la hora de administrarlo en pacientes con antecedentes de
enfermedad coronaria, enfermedad hepática, pacientes post-operados,
neonatos o pacientes con riesgo de sufrir fenómenos tromboembólicos
o coagulación intravascular diseminada.

66. Bibliografía
- Jesus Flores. Farmacología Humana.
- Ramos C. Fármacos en Hemostasia.
- Fichas técnicas EMA de factor VIII, factor X y factor VIIa
- Mateo J.Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. Rev
Esp Cardiol Supl. 013;13(C):33-41