Este documento proporciona información sobre cómo redactar resúmenes clínicos y casos clínicos. Explica que un resumen clínico registra aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, incluyendo diagnósticos, tratamientos y evolución. Además, detalla los diferentes componentes de un caso clínico y un resumen de egreso, así como los tipos de casos clínicos.

1. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA D MEDICINA
UNIDAD DE NEFROLOGIA DIALISIS Y TRASPLANTE RENAL
COMO REDACTAR UN RESUMEN CLINICO.
RESUMEN DE EGRESO
DRA ANA VERONICA RONDON
MEDICO NEFROLOGO
MERIDA,ENERO 2023

2. CASO CLINICO
• Es una descripción ordenada de los
acontecimientos de un paciente en el curso de
una enfermedad y de los datos
proporcionados por los procedimientos
diagnósticos, el tratamiento empleado y la
evolución del enfermo.

3. CASOS CLINICOS
CERRADO: en el
que se ha llegado
al diagnóstico
ABIERTO: sin
diagnóstico final

4. CASO CLINICO
EXPONEN
Y
ESTUDIAN
Aprender de colegas más experimentados, así como de su
propio trabajo.
Contribuir a cambiar y mejorar la práctica clínica.
Reconocer nuevas enfermedades.
Evaluar técnicas diagnósticas y terapéuticas, así como
nuevos efectos secundarios de los medicamentos, tanto
adversos y como beneficiosos.

5. CASO CLINICO
TEMAS MAS FRECUENTES
Una asociación inesperada entre enfermedad y o síntomas.
Las características únicas o raras de la enfermedad.
Presentaciones, diagnósticos y gestión de enfermedades nuevas
o emergentes.
Un evento inesperado en el curso de la observación o el
tratamiento de un paciente.
Un efecto secundario o interacción de medicamentos no
declarado o inusual.
Resultados que arrojan nueva luz sobre la posible patogénesis de
una enfermedad o un efecto adverso.

6. TIPOS DE CASOS CLINICOS
• Caso clínico clásico u hospitalario: es el caso de un
paciente concreto del que se presenta la enfermedad
actual, los antecedentes pertinentes y la evolución.
Normalmente se concluye con el diagnóstico y el
tratamiento y, a veces, con el seguimiento para juzgar
el impacto en la salud del paciente de las pautas
terapéuticas.
• Serie de casos clínicos: es la presentación de un grupo
de pacientes que comparten el mismo diagnóstico o
característica, para valorar la frecuencia de signos y
síntomas, la evolución o el resultado de las
intervenciones diagnósticas o terapéuticas.

7. TIPOS DE CASOS CLINICOS
• Resolución de un problema clínico: es la
presentación, paso a paso, del cuadro clínico ya
resuelto de un paciente.
• Caso clínico con error: es la presentación de un
caso clínico en el que se aprovecha la existencia
de un error, por acción u omisión, para analizar el
proceso que llevó a cometer ese error. No trata
de culpabilizar, sino de determinar los problemas
de calidad que hicieron posible ese error.

8. CASOS CLINICOS
COMPONENTES
Título
Introducción
Presentación
del caso
Discusión Diagnósticos
Revisión
Referencias

9. RESUMEN CLINICO
• ¿Qué es un resumen clínico? Es el documento
elaborado por un médico, en el cual se
registrarán los aspectos relevantes de la
atención médica de un paciente, contenidos
en la historia clínica. Tiene como mínimo:
padecimiento actual, diagnósticos,
tratamientos, evolución, pronóstico, estudios
de laboratorio y plan.

10. RESUMEN CLINICO
• ES BUENO SABER QUE…..
• -Los prestadores de servicios de atención médica de los
establecimientos de carácter público, social y privado, estarán
obligados a integrar y conservar el resumen clínico.
• -Los resúmenes clínicos son propiedad de la institución o del
prestador de servicios médicos que los genera.
• - El paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de
la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la
información para la protección de su salud, así como para la
protección de sus datos,

11. RESUMEN DE EGRESO
1. Datos del paciente
2. Fecha de ingreso y egreso
3. Motivo de consulta y enfermedad actual integrados
4. Antecedentes de importancia que tengan relación con la enfermedad actual.
5. Examen fisico de ingreso
6. Diagnostico de ingreso
7. Evolución intrahospitalaria: Explicar en forma cronológica las condiciones,
complicaciones y estudios realizados con sus correspondientes resultados.

12. RESUMEN DE EGRESO
1. Se debe explicar en forma de cuadro o gráfica la evolución de signos o
síntomas relevantes para el nefrólogo(Ej., evolución de la retención
azoada, proteinuria, hematuria), según sea el motivo de consulta
2. Tratamiento recibido durante la hospitalización.
3. Diagnósticos definitivos: SINDROMÁTICO (Ej. Sindróme Nefrítico),
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO( Ej. Glomerulonefritis aguda post-
infecciosa) DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (Ej. Glomerulonefritis
endocapilar difusa)
4. Plan a seguir (incluye cita por nefrología y exámenes control)
5. SI FALLECIO CAUSA Y SOLICITUD DE NECROPSIA