histora clinica carnet hoja grafacoEs el formato de filiación en enfermería es un documento utilizado en el campo de la atención medica, por los profesionales de la salud para recopilar información esencial sobre un paciente al momento de su ingreso a una institución médica o durante el proceso de atención sanitaria. Este formato incluye datos personales y médicos que son cruciales para identificar al paciente y proporcionarle una atención adecuada y personalizada, esta hoja permite el registro detallado del cuidado a los pacientes. Que esta hoja contiene: DATOS PERSONALES HISTORIAL MEDICO DATOS DE CONSULTA ACTUAL INFORMACION SOBRE EL SEGURO DE SALUD La hoja gráfica de funciones vitales en enfermería es un documento clínico utilizado por los profesionales de la salud para registrar y monitorear de manera sistemática los signos vitales de un paciente a lo largo del tiempo. Los signos vitales son indicadores fundamentales de la salud y el bienestar de una persona, y su seguimiento es crucial para evaluar su estado físico, detectar posibles problemas de salud de manera temprana y tomar decisiones informadas sobre el tratamiento. Los signos vitales típicamente incluidos en esta hoja gráfica son: Temperatura Corporal: Indica el nivel de calor del cuerpo y puede revelar la presencia de una infección o enfermedad. Pulso o Frecuencia Cardíaca: Mide la velocidad a la que late el corazón, lo que puede indicar la salud cardiovascular del paciente y su nivel de respuesta física. Respiración o Frecuencia Respiratoria: Refleja el número de respiraciones por minuto, lo que puede ayudar a detectar problemas respiratorios. Presión Arterial: Mide la fuerza con la que la sangre presiona contra las paredes de las arterias, proporcionando información sobre la salud cardiovascular y circulatoria. El balance hídrico en enfermería es una herramienta fundamental para evaluar y gestionar adecuadamente el estado de hidratación de los pacientes. Cálculo del balance hídrico: Para calcular el balance hídrico, se deben medir y registrar los datos de: Ingesta de líquidos: Incluye la ingesta oral de agua, otros líquidos, sueros y medicamentos intravenosos. Pérdida de líquidos: Incluye la eliminación a través de la orina, sudor, heces y otros mecanismos. La fórmula básica es: Balance Hídrico = Ingesta de líquidos – Pérdida de líquidos. El resultado puede ser positivo, negativo o neutro: Positivo: Indica que el paciente está recibiendo más líquidos de los que pierde, lo que podría indicar una posible sobrehidratación. Negativo: Sugiere que el paciente está perdiendo más líquidos de los que ingiere, lo que podría indicar deshidratación. Importancia del balance hídrico: Evaluar el balance hídrico es esencial para: Mantener la homeostasis del organismo. Prevenir complicaciones como la deshidratación o la sobrehidratación. Tomar decisiones clínicas fundamentadas en la atención al paciente. En resumen, el formato de balance hídrico en enfermería permite medir y registrar las

1. HISTORIA CLÍNICA
DOCENTE:
Dr. Daniel Paulino Miranda
ESTUDIANTES:
CUNYAS JORGE Deysi
JAVIER GILVONIO Elizabeth
QUISPE MEDRANO Mariana
SEDADO EGOAVIL Pavel
UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
AÑO DEL BICENTENARIO DE LA CONSOLIDACIÓN DE NUESTRA
INDEPENDENCIA, Y DE LA CONMEMORACIÓN DE LAS HEROICAS
BATLLAS DE JUNÍN Y AYACUCHO

2. ¿Qué es la
Historia
Clínica?
Es el documento médico legal, en el que se registra
los datos de identificación y de los procesos
relacionados con la atención del paciente, en forma
ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la
atención que el médico u otros profesionales de
salud brindan al paciente o usuario de salud y que
son refrendados con la firma manuscrita o digital de
los mismos. Las historias clínicas son administradas
por las IPRESS.

3. Importancia de la
Historia Clínica
 Proporciona información completa.
 Facilita la comunicación entre profesionales
de la salud.
 Permite el seguimiento y la evaluación del
paciente.
 Ayuda en la planificación de la atención.
 Contribuye a la investigación y la educación.

4. Componentes de la Historia Clínica
Durante la hospitalización
• Formato de filiación
• Gráfica de funciones vitales
• Hoja de Balance hídrico
• Historia clínica:: Anamnesis, examen
clínico, diagnóstico, plan de trabajo
• Hojas de evolución / terapéutica /
interconsultas
• Formato de anestesia
• Reporte operatorio / Registro de parto
• Consentimiento informado
• Hoja de anotación de enfermería /
obstetricia
• Exámenes auxiliares
• Otros formatos

5. Es el formato de filiación en enfermería es un
documento utilizado en el campo de la atención
medica, por los profesionales de la salud para
recopilar información esencial sobre un paciente al
momento de su ingreso a una institución médica o
durante el proceso de atención sanitaria. Este formato
incluye datos personales y médicos que son cruciales
para identificar al paciente y proporcionarle una
atención adecuada y personalizada, esta hoja permite
el registro detallado del cuidado a los pacientes.
Que esta hoja contiene:
 DATOS PERSONALES
 HISTORIAL MEDICO
 DATOS DE CONSULTA ACTUAL
 INFORMACION SOBRE EL SEGURO DE SALUD
Formato de Hospitalización

6. La hoja gráfica de funciones vitales en enfermería es un
documento clínico utilizado por los profesionales de la salud
para registrar y monitorear de manera sistemática los signos
vitales de un paciente a lo largo del tiempo. Los signos vitales
son indicadores fundamentales de la salud y el bienestar de una
persona, y su seguimiento es crucial para evaluar su estado
físico, detectar posibles problemas de salud de manera temprana
y tomar decisiones informadas sobre el tratamiento. Los signos
vitales típicamente incluidos en esta hoja gráfica son:
 Temperatura Corporal: Indica el nivel de calor del cuerpo y
puede revelar la presencia de una infección o enfermedad.
 Pulso o Frecuencia Cardíaca: Mide la velocidad a la que late el
corazón, lo que puede indicar la salud cardiovascular del
paciente y su nivel de respuesta física.
 Respiración o Frecuencia Respiratoria: Refleja el número de
respiraciones por minuto, lo que puede ayudar a detectar
problemas respiratorios.
 Presión Arterial: Mide la fuerza con la que la sangre presiona
contra las paredes de las arterias, proporcionando información
sobre la salud cardiovascular y circulatoria.
Hoja Gráfica de Funciones Vitales

7. Balance Hídrico
El balance hídrico en enfermería es una herramienta
fundamental para evaluar y gestionar adecuadamente el
estado de hidratación de los pacientes.
Cálculo del balance hídrico: Para calcular el balance hídrico, se
deben medir y registrar los datos de: Ingesta de líquidos:
Incluye la ingesta oral de agua, otros líquidos, sueros y
medicamentos intravenosos. Pérdida de líquidos: Incluye la
eliminación a través de la orina, sudor, heces y otros
mecanismos.
La fórmula básica es: Balance Hídrico = Ingesta de líquidos –
Pérdida de líquidos. El resultado puede ser positivo, negativo o
neutro: Positivo: Indica que el paciente está recibiendo más
líquidos de los que pierde, lo que podría indicar una posible
sobrehidratación. Negativo: Sugiere que el paciente está
perdiendo más líquidos de los que ingiere, lo que podría
indicar deshidratación. Importancia del balance hídrico: Evaluar
el balance hídrico es esencial para: Mantener la homeostasis
del organismo. Prevenir complicaciones como la
deshidratación o la sobrehidratación. Tomar decisiones clínicas
fundamentadas en la atención al paciente.
En resumen, el formato de balance hídrico en enfermería
permite medir y registrar las entradas y salidas de líquidos,
asegurando una atención segura y efectiva para los pacientes.

8. La hoja de evolución en enfermería es un documento clínico fundamental
que forma parte del expediente médico del paciente. Se utiliza para
registrar de manera detallada y secuencial las observaciones,
intervenciones, respuestas y cualquier cambio relevante en el estado de
salud del paciente durante su estancia en una institución sanitaria. Este
registro es llevado a cabo por los profesionales de enfermería y es esencial
para proporcionar una atención personalizada y continua. Los principales
componentes de la hoja de evolución en enfermería incluyen:
• Datos del Paciente: Incluye información básica como nombre, edad,
número de expediente, y fecha de ingreso.
• Observaciones: Notas sobre el estado general del paciente, incluyendo su
comportamiento, nivel de conciencia, y cualquier síntoma o queja
expresada.
• Signos Vitales: Registro de la temperatura corporal, presión arterial,
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, y otros signos vitales
relevantes.
• Intervenciones de Enfermería: Detalles de las acciones realizadas por el
personal de enfermería, como administración de medicamentos, cambios
de vendajes, asistencia con la higiene personal, y otras medidas de
cuidado.
• Respuesta del Paciente: Evaluación de cómo el paciente responde a las
intervenciones y tratamientos, incluyendo mejoras, deterioros, o cualquier
efecto secundario observado.
• Planificación de Cuidados: Ajustes o actualizaciones en el plan de
cuidados del paciente basados en la evolución de su estado.
Hoja de Evolución

9. Formato de Anestesia
“ACTUALIZACIONES EN ANESTESIOLOGÍA PARA
ENFERMERÍA”:
Es un documento que incluye temas como la vigilancia
del paciente, valoración preanestésica, anestesia general
y regional tratamiento del dolor, manejo de la vía aérea,
y reanimación cardiopulmonar
 “Estándares internacionales para la práctica segura de
la anestesia”: Un resumen de los estándares
internacionales para la práctica segura de la anestesia
desarrollados por la OMS y la WFSA
 “MANUAL DE ANESTESIA / SEDACIÓN Y ATENCIÓN
QUIRÚRGICA DEL …”: Un manual que describe un
plan para cada paciente basado en la evaluación de
sus necesidades
 “PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA
LA PREPARACIÓN PRE ANESTÉSICA …”: Un protocolo
para la preparación preanestésica del paciente

10. Un reporte operatorio de enfermería es un documento detallado que
se utiliza para registrar la secuencia de procedimientos, sucesos y
hallazgos durante el tratamiento quirúrgico de un paciente. Este
informe incluye datos generales del paciente, como nombre y edad, así
como información específica sobre el procedimiento realizado, las
intervenciones de enfermería, los medicamentos administrados, y
cualquier observación relevante durante la cirugía1.El propósito del
reporte operatorio es proporcionar una narrativa clara y sistemática de
los eventos intraoperatorios, que sirve como registro para la
continuidad de la atención y como documento médico-legal2.
Además, este reporte es fundamental para la comunicación entre los
miembros del equipo de salud y para el seguimiento postoperatorio
del paciente
Identificación del paciente: Nombre, edad, número de expediente.
Fecha y hora: Documentar la fecha y hora exactas del procedimiento.
Procedimiento quirúrgico: Descripción del procedimiento realizado.
Evaluación preoperatoria: Estado del paciente antes de la cirugía.
Intervenciones durante la cirugía: Medicamentos administrados,
monitoreo y cuidados especiales. Hallazgos operatorios: Cualquier
observación relevante durante la cirugía. Cuidados postoperatorios
inmediatos: Primeras indicaciones y cuidados tras la cirugía. Firma del
personal de enfermería: Quien elabora el reporte debe firmarlo. Para
un ejemplo detallado de cómo se estructura un reporte operatorio,
puedes consultar recursos como “Ejemplos de Nota de Enfermería”
que te proporcionarán una guía sobre cómo documentar las
observaciones y cuidados del paciente. También es útil revisar
manuales de procedimientos de enfermería que incluyen instrucciones
sobre el llenado de la hoja de los reportes operatorios
Reporte Operatorio

11. Consentimiento Informado
El consentimiento informado es un proceso legal y ético
esencial en la práctica médica. Es un documento que se
utiliza para asegurar que los pacientes han sido
completamente informados sobre su condición médica,
los procedimientos médicos o quirúrgicos que se les van
a realizar, los riesgos involucrados, las alternativas
disponibles y los posibles resultados. Esto permite que
los pacientes tomen decisiones informadas y voluntarias
sobre su tratamiento. .El consentimiento informado
debe ser claro y comprensible, evitando tecnicismos que
puedan confundir al paciente. Aunque en algunos casos
puede ser verbal, generalmente se requiere por escrito,
especialmente para intervenciones quirúrgicas,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, o
aquellos que conllevan riesgos significativos para la
salud del paciente.

12. Los exámenes auxiliares de enfermería, también conocidos como pruebas complementarias o
pruebas diagnósticas, son procedimientos o análisis que se realizan con el fin de obtener
información adicional sobre el estado de salud de un paciente. Estas pruebas son solicitadas y
supervisadas por profesionales de enfermería y forman parte integral del proceso de diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de los pacientes. Los exámenes auxiliares de enfermería pueden incluir
una amplia variedad de pruebas, entre las cuales se encuentran:
• 1. Análisis de Laboratorio: Incluyen pruebas de sangre, orina, heces, líquidos corporales, y otros
fluidos biológicos para evaluar la función de órganos, detectar infecciones, determinar niveles
de sustancias químicas en el cuerpo, y diagnosticar enfermedades.
• 2. Radiografías: Utilizan rayos X para obtener imágenes de las estructuras internas del cuerpo,
como huesos, órganos y tejidos, con el fin de diagnosticar fracturas, infecciones, tumores u
otras anomalías.
• 3. Ecografías: Emplean ondas sonoras de alta frecuencia para crear imágenes en tiempo real de
órganos, tejidos y vasos sanguíneos, permitiendo la detección de anormalidades y el
seguimiento del desarrollo fetal.
• 4. Electrocardiograma (ECG): Registra la actividad eléctrica del corazón, ayudando a diagnosticar
enfermedades cardíacas y evaluar la función cardíaca.
• 5. Monitorización de Signos Vitales: Incluye la medición y registro regular de la temperatura
corporal, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial, proporcionando
información sobre el estado general del paciente.
• 6. Pruebas de Función Pulmonar: Evalúan la capacidad pulmonar y la eficiencia respiratoria,
utilizando técnicas como la espirometría y la oximetría de pulso.
Exámenes Auxiliares

13. Aspectos Éticos
 Confidencialidad
 Consentimiento
informado
 Integridad y precisión
 Acceso y uso
responsable
 Actualización continua
Aspectos Legales
 Propiedad y custodia
 Derecho a la privacidad
 Acceso y rectificación
 Consentimiento legal
 Conservación y
destrucción
 Responsabilidad
Profesional

14. ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA CLÍNICA
-La historia clínica es un documento médico-legal que recoge la
información sobre la salud de un paciente, su evolución y el tratamiento
recibido.
-En cuanto a los aspectos legales de la historia clínica, es importante
considerar que su manejo está sujeto a normativas específicas para
garantizar la confidencialidad y protección de los datos del paciente.
Además, su acceso y manejo están regulados por leyes y regulaciones que
varían según el país.
--Es importante destacar que el manejo de la historia clínica debe cumplir
con las normativas de protección de datos personales y confidencialidad,
como la Ley de Protección de Datos Personales y su reglamento, así como
otras regulaciones específicas en el ámbito de la salud.
-En resumen, la historia clínica no solo es un documento médico
fundamental, sino que también tiene implicaciones legales importantes
que deben ser consideradas y respetadas en su manejo.

15. LAS CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN RELACIÓN
A LA HISTORIA CLÍNICA INCLUYEN:
1. CONFIDENCIALIDAD: La protección de la información del paciente es
fundamental, y la historia clínica debe manejarse con estricto apego a
las normativas de confidencialidad y protección de datos personales.
2. REGISTRO COMPLETO Y DETALLADO: La historia clínica debe
comprender una relación ordenada y detallada de todos los datos
relacionados con la salud del paciente, incluyendo tratamientos,
evolución y cualquier otro aspecto relevante.
3. CUMPLIMIENTO LEGAL: El manejo de la historia clínica debe cumplir
con las leyes y regulaciones establecidas, garantizando el acceso del
paciente a su propia información y protegiendo su privacidad.
4. EVIDENCIA EN CASOS LEGALES: La historia clínica puede ser requerida
como evidencia en procesos judiciales, reclamaciones por mala praxis, o
para cumplir con requisitos legales en la prestación de servicios de salud.
5. ATENCIÓN A GRUPOS VULNERABLES: En casos de atención a personas
menores de edad o situaciones de violencia, la historia clínica adquiere
una relevancia especial y debe manejarse con consideraciones
específicas.

16. GRACIA
S