Conferencia de clausura en el marco de las XIII Jornadas RELATES - Lisboa 2017 a cargo del Dr. Juan Luis Linares (Presidente Honorario RELATES).

1. Terapia familiar de la
psicosis
(Entre la destriangulación y la reconfirmación)
Juan Luis Linares - Colab.Adrián Hinojosa, Dora Ortiz y Victoria Rangel -

2. Programa de Trastornos Psicóticos de la Unidad de
Psicoterapia
La poblacion del 2009 al 2016:
•45 familias
•187 personas
•45 Pacientes identificados (PI) con
un trastorno psicótico
•80 eran padres
•60 hermanos.

3. Se define un tipo de familias, donde no sólo el paciente está diagnosticado,
sino toda la familia muestra sufrimiento en términos de diagnóstico.
Se ha observado que los hermanos tenían dificultades importantes de
relación con iguales, situaciones de ansiedad social, así como dificultades
muy importantes en la relación de pareja o construcción de una familia. Lo
cual habla de sufrimiento, posiblemente menos visible que los síntomas
psicóticos, pero que suele impregnar la vida relacional de los hermanos.
En cuanto a los padres, presentaban una elevada proporción de trastornos
depresivos y de ansiedad

4. Entre la
destriangulación y
la reconfirmación

5. Los primeros pasos de la
TERAPIA FAMILIAR
Lidz
Bowen
Boszormenyi
Nagi
Haley
Watzlawic
k
Selvini
Lyman
Wynne
Laing
Nació inspirada por el trabajo
con psicóticos y sus familias. La
psicosis fue la musa de la
terapia familiar.
En los 60 y los 70, los pioneros hicieron contribuciones
de gran importancia: Bateson y su grupo de Palo Alto, así
como:

6. Dos conceptos históricos
sobresalen por su importancia
respecto a la psicosis, uno de
origen comunicacionalista y el
otro estructural:
▪ Desconfirmación (Watzlawick):
Negación relacional de la existencia de
alguien. No suficientemente bien
descrita y, a veces, confundida con
descalificación
▪ Triangulación Perversa (Haley): El
hijo se sacrifica como enfermo para
salvar la relación de pareja de los
padres.

7. La psicosis implica dos niveles de disfunción
1º Nivel: (Negativo) por el impacto de la desconfirmación sobre la
identidad, provocando su desintegración (“no existo”, “no soy nadie”).
De aquí surgen los síntomas negativos (Pobreza de pensamiento;
retraimiento social con lenguaje y comportamiento desorganizados;
afectividad inapropiada).
2º Nivel: (Positivo) El segundo nivel (positivo) deriva de la
reconstrucción de una identidad alternativa (“No puedo no existir; por
tanto, soy alguien único, especial”).
De aquí surgen los síntomas positivos (v.g., delirios: “Soy Napoleón”)

8. La psicosis puede ser entendida como una “enfermedad
identitaria”. Pero, ¿qué es la identidad?
INDIVIDUO SISTEMA
Identidad (o
narrativa
identitaria)
Organización
Narrativa no
identitaria
Mitología

9. Identidad: es la parte de la narrativa elegida por el sujeto como
definitoria de sí mismo; la que no cambia y sobre la que no se negocia ni
se admiten transacciones.
Organización: la evolución de la estructura del sistema a lo
largo del ciclo vital.
Mitología: espacio, dentro del sistema, en el que convergen
las narrativas individuales.
Narrativa: es la base de la actividad psicológica; el
proceso de atribuir significado a las relaciones.
La narrativa y la identidad individuales se generan en estrecha
relación con los sistemas de pertenencia (especialmente la familia),
en los que resultan muy importantes la organización y la mitología.

10. Identidad
Narrativa n. i.
Organización
Mitologia
En el paciente psicótico la identidad se hipertrofia y la narrativa no
identitaria se reduce a un mínimo.
La identidad hipertrófica no permite que se trabaje con ella.
La escasa narrativa no identitaria no deja espacio a la intervención.

11. Identidad
Narrativa
Organización
Mitología
En cambio, un abordaje familiar
cuenta con la organización y la
mitología como espacios
adecuados para la intervención.
Cambiando la organización y la
mitología familiares, se hace
posible ampliar la narrativa no
identitaria y, en última instancia,
modificar la identidad.

12. Por su composición, se pueden observar varias triangulaciones:
▪Pareja parental bloqueada.
▪Agravios comparativos entre hermanos: el “hermano prestigioso”.
▪Figuras pseudoparentales en la familia extensa.
La característica principal de la organización familiar en la
psicosis es la triangulación.

13. La Mitología comprende:
▪Elementos cognitivos: valores y creencias.
▪Elementos afectivos: clima emocional.
▪Elementos pragmáticos: rituales.
La principal característica de la mitología familiar en la psicosis es la
desconfirmación.
Los mitos desconfirmantes respecto al paciente pueden evolucionar
en el tiempo.

14. ▪El “buenecito insignificante”
▪El “raro desastroso”
▪El “enfermo imprevisible”
▪El “tiranuelo oportunista”
Existen otros valores y creencias desconfirmantes, procedentes del
suprasistema, pero fácilmente adoptados por la familia. V.g.: “Se
trata de una enfermedad física y genética, en la cual el cerebro
funciona mal, como el páncreas de un diabético.”
Los valores y creencias desconfirmantes

15. ▪Altos niveles de conflictividad por razones
relativamente banales.
▪Indiferencia frente a situaciones que deberían generar
más intensidad.
▪Expresión frecuente de emociones hostiles.
▪Altos grados de criticismo.
El clima emocional desconfirmante

16. Los rituales desconfirmantes
Los rituales desconfirmantes se pueden desarrollar de acuerdo
con el desligamiento (en cuyo caso serán rituales excluyentes) o
de acuerdo con el aglutinamiento (y entonces serán
constrictivos). Algunos ejemplos:
Los domingos, mientras se almuerza con la familia del hermano
prestigioso, se acepta cpn naturalidad que el paciente permanezca
encerrado en su habitación fumando...
Los padres no salen juntos y se quedan en casa controlando los
movimientos del paciente.

17. A la vez, considerando que la triangulación es el más
frecuente vehículo de la desconfirmación, resulta útil
implementar un proceso de destriangulación (intervención
sobre la organización).
Antes que nada, la terapia familiar de la psicosis es un proceso
de reconfirmación (intervención sobre la mitología).

18. Intervención sobre la organización I
▪Para ayudar a desmantelar una triangulación desconfirmadora,
el terapeuta o el equipo terapéutico deben crear una triangulación
reconfirmadora.
▪Formarán parte de ella los terapeutas, el paciente y los
miembros relacionalmente relevantes del sistema, generalmente
los padres, pero también hermanos prestigiosos y miembros
significativos de la familia extensa.
▪La base de la triangulación reconfirmadora será la alianza entre
terapeutas y paciente, que deberá ser negociada con y autorizada
por los miembros relevantes del sistema.

19. Paciente
e
Padre
Madre
Padres
Hermano
prestigioso
Familia
extensa
Padres
Equipo
terapéutico
Miembros
relevantes
Paciente
Padre Madre
Hermanos
Familia
extensa

20. Intervención sobre la organización II
▪Desarrollo de múltiples (mientras más, mejor) y fluidas
relaciones diádicas.
▪Consolidación de subsistemas: principalmente la pareja
parental y el grupo de hermanos.
▪Redefinición de la familia extensa: básicamente
transformación de los roles pseudoparentales.

21. ▪Deconstrucción de los mitos desconfirmadores sociales y
yatrógenos (la psicosis como un trastorno exclusivamente
biológico y genético): redefinición en términos de
complejidad, incertidumbre y multicausalidad.
▪Este proceso se ve muy facilitado por la inclusión de la
medicación en el espacio psicoterapéutico como un recurso
más.
Intervención sobre la mitología I

22. Los valores y las creencias desconfirmadores deben ser
sustituídos por otros reconfirmadores. Por ejemplo:
▪El paciente es alguien importante, a quien vale la pena
conocer y tratar.
▪Su conducta imprevisible no es necesariamente
consecuencia de la psicosis, sino más bien de su espíritu
libre, rebeldía y creatividad.
▪No es un frío explotador, sino una persona que se siente
herida y que se ha acostumbrado a una vida lo más fácil y con
el menor esfuerzo posible.
Intervención sobre la mitología II

23. El clima emocional debe ser
transformado en menos conflictivo, hostil y
crítico. En este sentido, las técnicas psico-
educativas asociadas al modelo de las
emociones expresadas pueden ser útiles,
siempre que se las contextualice
adecuadamente como parte de una estrategia
psicoterapéutica.
Intervención sobre la mitología III

24. Los rituales desconfirmadores (excluyentes y constrictivos)
deben ser sustituídos por otros que sean reconfirmadores:
integradores y autonomizadores. Por ejemplo:
▪Rituales que permitan prestar atención al paciente, como contar
con él en fiestas y celebraciones.
▪Rituales que vehiculicen la expresión de afecto (v.g., beso de
buenas noches).
▪Rituales que consoliden una nueva organización relacional
(v.g., actividades adecuadas para la pareja parental, diferentes
de otras correspondientes a los hermanos).
▪Rituales que combatan los beneficios secundarios (v.g.,
redistribución de tareas domésticas).
Intervención sobre la mitología IV

25. ▪Sesiones individuales, alternando con las familiares.
▪La estrategia fundamental será la misma: destriangulación
(ayudar al paciente a no dejarse triangular) y reconfirmación
(ayudarlo a creer en sí mismo).
Intervención sobre la narrativa individual

26. ¿Cuales son las maneras más
frecuentes de desconfirmación
en las familias psicóticas?

27. 4 Modalidades de
desconfirmación
▪Desconfirmación menor: Son aquellas interacciones en donde se
reconoce al P.I. como un participante de las mismas, pero se
bloquea su capacidad para desenvolverse interactuando por él e
impidiendo que realice acciones que podría efectuar por sí mismo,
tales como responder preguntas o ejecutar acciones que le son
solicitadas. Son interacciones de corta duración, sencillas de
evidenciar, e involucran a dos personas: el P.I. y quien lo
desconfirma bloqueándolo. La modalidad más recurrente hallada
fue titulada cómo: “Contestar, en lugar del P.I. preguntas dirigidas a
él”

28. Desconfirmación mayor: En estas interacciones ocurre
un bloqueo de mayor intensidad y alcance que en la
“desconfirmación menor”. Aquí no sólo se le impide al
P.I. interactuar, sino que no es tenido en cuenta como
un participante posible con el cual hacerlo y queda
completamente excluido de la escena relacional. Estas
desconfirmaciones son menos frecuentes que las
menores y la cantidad de miembros que intervienen
suele ser superior a dos. La modalidad más recurrente
hallada fue titulada como: “Exclusión del paciente
identificado de la conversación”

29. ▪ Desconfirmación por pérdida: Esta modalidad no ocurre
durante las sesiones sino que se da cuenta de ella en el
relato de eventos pasados. Esta temática se refiere a las
vivencias de desconfirmación del P.I. ocasionadas por la
pérdida de personas o actividades que resultaban
vitales y confirmadoras para el paciente. No resulta
posible detectar la cantidad de miembros involucrados.
La modalidad más recurrente hallada fue titulada como:
“Pérdida de pareja o amigos/compañeros”.

30. ▪ Autodesconfirmación: Esta modalidad es
complementaria con las otras y es el aporte que realiza
el P.I. a las secuencias desconfirmadoras que
protagoniza. Se trata de un movimiento relacional
individual y sin intervención directa de nadie más. El
P.I. colabora con el bloqueo que se realiza sobre él al
no oponerse ni interrumpir la escena desconfirmadora,
o simplemente aislarse de la misma. La modalidad más
recurrente hallada fue titulada cómo: “Desconexión del
P.I. de la conversación/contexto”

31. El PI sufre un bloqueo a su participación en las escenas relacionales
de manera activa. Puede ocurrir porque sea ignorado y dejado al
margen de las interacciones, porque resulte olvidado sin un
espacio confirmatorio, o porque sea utilizado como un mensajero
involuntario de tramas relacionales que no protagoniza.
En las desconfirmaciones por pérdida, el P.I. ha perdido espacio/s,
persona/s o actividad/es donde conseguía una protección frente
a la desconfirmación en su familia. Cuando ello ocurre, el P.I.
queda vulnerable y expuesto a escenas desconfirmadoras sin un
espacio que las contrarreste y lo proteja.
CAMINOS A LA LOCURA