1) Las convulsiones son una de las urgencias neurológicas más frecuentes, especialmente en pediatría, donde las convulsiones febriles son la causa más común. 2) Existen diferentes tipos de convulsiones clasificadas según su origen y manifestaciones, y múltiples causas que dependen de la edad del paciente, como infecciones o trastornos metabólicos en neonatos y lactantes. 3) El tratamiento de las convulsiones incluye la estabilización del paciente, pruebas complementarias para identificar la

1. Urgencias Neurológicas: Convulsiones, Estado epiléptico y Perdida de conciencia Prof. Empar Lurbe Consorcio Hospital General Universitario Valencia

2. Convulsiones: Generalidades Urgencia neurológica más frecuente en Pediatría Habitualmente llegan en la fase postcrítica En ocasiones puede tratarse de una urgencia vital especialmente en las crisis prolongadas

3. Convulsiones: Generalidades Las causas de las convulsiones varían según la edad Las convulsiones febriles son la causa mas frecuente de crisis convulsivas El 2-4% de todos los niños han tenido algún episodio convulsivo

4. Convulsiones: Concepto Descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal Según origen será motora, sensitiva, autonómica o psíquica Con o sin perdida de conciencia

5. Convulsiones: Clasificación Sintomáticas o secundarias : Desencadenadas por estimulo transitorio Las más frecuentes: fiebre, hipoglucemia, traumatismos, infección del SNC Primarias : Sin relación temporal con estimulo conocido Si son recurrentes (EPILEPSIA)

6. Clasificación de las crisis epilépticas (I) Parciales (focales) Simples (sin afectación del nivel de conciencia) Motoras Somatosensoriales Autonómicos Psíquicos Complejas (con afectación del nivel de conciencia) Evolución a generalizadas

7. Clasificación de las crisis epilépticas (II) Generalizadas ausencias mioclónicas simples o múltiples clónicas tónicas tonico-clónicas atónicas Crisis inclasificables

8. Convulsiones: Causas según edad Neonatos : Encefalopatía hipóxico-isquémica Infección sistémica o del SNC Alteraciones hidroelectrolíticas Déficit de piridoxina Errores congénitos del metabolismo Hemorragia cerebral Malformaciones del SNC

9. Convulsiones: Causas según edad Lactantes y niños : Convulsión febril Infección sistémica o del SNC Alteraciones hidroelectrolíticas Intoxicaciones Epilepsia

10. Convulsiones: Causas según edad Adolescentes : Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes Traumatismo craneal Epilepsia Tumor craneal Intoxicaciones (alcohol y drogas)

11. Convulsion febril Ocurren entre 6 meses y 5 años Ausencia de causa orgánica No antecedentes de crisis afebriles Riesgo de reincidencia 30% Se clasifican en: Simples : son generalizadas y duración < 15 min Complejas , definidas por: focales, duración >15 min, recuperación lenta del sensorio, focalidad neurológica residual

12. Convulsion: Diagnóstico diferencial Síncope vaso-vagal Síncope febril Espasmos del sollozo Crisis de hiperventilación Crisis histéricas Ataques de pánico Tics

13. Convulsion: Orientación clínica Donde se encontraba Actividad y circunstancias en el momento de la crisis Tipo de convulsión y secuencia de movimientos Perdida de conciencia y duración Desviación de la mirada, cianosis, ruidos respiratorios, incontinencia de esfinteres Tiene fiebre Es la primera convulsión Lleva tratamiento anticonvulsivante Tenía alguna alteración neurológica previa Historia familiar

14. Convulsion: Exploración física Valoración del estado general Descartar con urgencia: SEPSIS: Hipotensión, fiebre, disminución perfusión periférica HT INTRACRANEAL: Bradicardia, vómitos Exploración física reglada Exploración neurológica exhaustiva

15. Convulsion: Pruebas complementarias (I) Estudio metabólico Indicado en neonatos y lactantes pequeños Punción lumbar <12 meses asociada a fiebre Sospecha de infección intracraneal TAC/RNM En niños con signos de HT intracraneal Focalidad neurológica o en el EEG Crisis parciales Traumatismo previo Dificultad para controlar la crisis

16. Convulsion: Pruebas complementarias (II) Niveles de anticonvulsivantes Determinación de tóxicos en sangre EEG No indicado de Urgencias salvo en el status Diferida en todos los niños con: Primera convulsión afebril Crisis febriles atípicas Epilepticos en los que el patrón o frecuencia de las crisis haya cambiado

17. Convulsiones: Secuencia de actuación (I) 1. Estabilización de las funciones vitales: Via aérea: Mantener en decubito lateral Aspirar secreciones y poner cánula oro-faringea Ventilación: O 2 al 100% Circulación: Canalizar via Suero glucosado

18. Convulsiones: Secuencia de actuación (II) 2. Determinación de glucemia 3. Extraer sangre para el laboratorio (pH y gases, niveles de bicarbonato, urea, creatinina, 4. Niveles de anticonvulsivante (si tratamiento previo) 5. Si hipoglucemia: suero glucosado 25% a 2 ml/kg iv 6. Administración de medicación anticonvulsivante

19. Características de los fármacos anticonvulsivantes para tratamiento de la crisis y el status Disponibilidad para vía iv Eficacia clínica en convulsiones agudas de cualquier tipo y etiología Potencia suficiente para usar volúmenes pequeños Penetración rápida en el SNC Permanencia en el SNC para evitar recidivas Buena tolerancia, con escasos efectos secundarios Posibilidad de utilización posterior por vía oral

20. Ventajas e inconvenientes de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva     Mantenimiento     Tolerabilidad     Persistencia en SNC     Rapidez     Potencia suficiente     Eficacia amplia     Disponible iv Valproato Diacepam Fenitoina Fenobar bital Características ideales

21. Dosis de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva Hepatopatía, pancreatopatía, coagulopatía, ECM PB PB cardiopatía DZP Contraindicaciones +++ + +/- ++ +++ Duración efecto 5-10 min 1 min 1 min 10 min 5-15 min Concentración máx en LCR 10 0.2 2 30 60 Velocidad de infusión (mg/min) 24-48 (BIC) 0.2-0.8 (BIC) - 7 3-5 Mantenimiento (mg/kg/día) 20 0.2-0.5 0.5 15-20 10-20 Dosis inicial (mg/kg) Depakine inyectable® 1 vial = 400 mg Rivotril® 1 amp = 1 mg Valium® 1 amp = 10 mg Fenitoína® 1 vial = 250mg Luminal® 1 amp = 200 mg Presentación (iv) iv / r iv / sl r / iv iv iv Administración VPA CZP DZP PHT PB

22. Efectos secundarios de los fármacos utilizados en la crisis convulsiva No Si No No Status tónico No Si Si No Flebitis No No Si Rara Asistolia No Si Intensa Si Hipotensión arterial No Si (con PB) No Si Depresión respiratoria No Transito ria No Duradera Sedación VPA DZP PHT PB

23. EA: hipotensión arterial depresión respiratoria laringoespasmos sedación broncoplejia CONTRAINDICACIONES: tratamiento previo con PB (potencia depresión CR) EA: hipotensión bradicardia trombopenia CONTRAINDICACIONES: hepatopatía coagulopatía pancreatopatía metabolopatía aumenta los niveles de DZP, PHT,y PB. EA: hipotensión arritmias parada cardiorespiratoria CONTRAINDICACIONES: Bloqueo cardiaco Bradicardia sinusal Vía aerea libre Constantes vitales Etiología Niveles FAE Si no es posible vía iv : MDL in 0.4 mg/kg CZP sl 0.4 mg/kg VPA r 20 mg/kg PB-DZP-PHT io VPA 1-2 mg/kg/hora (iv, BIC) (máx 2 mg/min) Dosis máxima: 625 mg/día niveles terap: 50-100 mg/l Si cede a las 8 horas iniciar PHT 7 mg/kg/día iv en 3 dosis Dosis máx de mantenimiento 400 mg/kg Niveles terap: 10-20 mg/l ESTADO DE MAL CONVULSIVO no cede en 10 minutos PTH (fenitoina) 15-20 mg/kg (max 1 gr/24 h) VMI: 30 mg/min no cede en 10 minutos VPA (iv) 20 mg/kg VMI: 5 minutos no cede en 5 minutos DZP iv 2ª dosis no cede en 5 minutos DZP (r) 0.5 mg/kg o DZP (iv) 0.2-0.5 mg/kg (max 10 mg) VMI: 2 mg/min Crisis convulsiva

24. Convulsiones: Estado de mal Actividad convulsiva prolongada, definida como una sola crisis o convulsiones recurrentes que duran mas de 30 minutos, durante los cuales no se recupera el conocimiento Cuando dura mas de 60 minutos se habla de estado de mal refractario.

25. EA: trombopenia asistolia parada cardiorespiratoria CONTRAINDICACIONES: precaución en nefrópatas Efectos adversos más acusados EA: hipotensión asistolia parada cardiorespiratoria CONTRAINDICACIONES: Bloqueo cardiaco disminuir dosis en insuf hepática o bajo gasto cardiaco Mantenimiento 0.2-0.4 mg/kg/día Ventilación mecánica tratamiento antiedema Monitorización Niveles: 20-80 ng/ml si cede, 1-6 mg/kg/hora, iv, BIC Administrar PB lento iv 10 mg/kg ataque y a las 12 h mantenimiento 5 mg/kg/día La LID se administra 3 días y se retira lentamente en 24 h Mantenimiento 1-6 mg/kg/h paciente con ventilación asistida Tratamiento antiedema cerebral EA: hipotensión arterial depresión respiratoria disminución del gasto cardiaco Contraindicaciones: porfiria aguda intermitente Otras opciones: loracepam, hidrato de cloral, midazolam, clometiazol, paraldehido, isoflurane Tiopental sódico iv, BIC 3 mg/kg VMI: 10 min no cede Lidocaína (LID) iv 3 mg/kg, máx 300mg VMI: 30 mg/min FB iv 10 mg/kg no cede CZP iv , BIC 1 mg/kg/día no cede CZP 0.05-0.1 mg/kg/dosis VMI: 0.2 mg/min Mantenimiento: 0.2-0.4 mg/kg/día STATUS CONVULSIVO INGRESO EN UCIP

26. Coma: Generalidades Incapacidad de despertar o reaccionar ante un estimulo externo. Estadios de alteración de la conciencia Letargia Obnubilación Estupor Coma

27. Coma: Etiología Causas exógenas con repercusión en el SNC Metabólicas Tóxicas Hipóxicas

28. Coma: Etiología Causas endógenas al mismo SNC Procesos expansivos Epilepsia Vasculares Infecciones Traumatismos

29. Coma: Tratamiento Coma neurológico: Tratamiento de la HT intracraneal Tratamiento de las crisis si existen Eventual tratamiento quirúrgico si la lesión es susceptible Coma metabólico Endógeno: Diabético, hepático, renal Exógeno: Infeccioso o tóxico