crisis febriles neurologia pediatrica

1. CRISIS FEBRILES
VALDERRAMA CISNEROS ABEL MD

2. evaluemos los
conocimientos previos
…..

3. Fisiopatología de las convulsiones febriles

4. Genética

7. Agentes
virales
Herpesvirus 6
Influenza
Adenovirus
Parainfluenza
N Engl J Med. 1994;331(7):432-438. Arch Dis Child. 2007;92(7):589-59

8. Fiebre
• Mediadores inflamatorios proconvulsivantes como
• la interleukina 1 beta (?)
• Sincronización de canales de sodio inducidos por la
fiebre (?)
• Inmadurez del sistema nervioso central con
susceptibilidad a la fiebre (?)
• Receptores de IL- 6
• Receptores 3 de prostaglandina E
• Receptores purinérgicos P2X7
• Receptores de TLR-4
Shahrokhi et al., 2014, Emsley et al., 2014, Mol Syndromol 2016;7:197–209 DOI: 10.1159/000447707

9. VACUNAS:

10. Estudio poblacional danés
• 7811 niños < 18 meses con convulsiones febriles:
 17 niños entre los días 0 a 7 posteriores a la primera vacuna (tasa de incidencia de 0.8 /100
000 personas-día).
 32 niños después de la segunda dosis (1.3 / 100 000 personas-día).
 201 niños después de la tercera dosis (8.5 / 100 000 personas-día).

12. Vacunas
• El riesgo de padecer una convulsión febril, NO debe ser argumento para no vacunar
a los niños.
• El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) NO RECOMIENDA emplear medicación
anti crisis después de la inmunización, debido a que no previene las convulsiones febriles y puede
tener el potencial de disminuir la respuesta de anticuerpos.
Best practices guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices. http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/ general-
recs/downloads/general-recs.pdf Lancet. 2009;374(9698):1339-1350.

14. •¿Cuál es la posibilidad de meningitis o encefalitis en
el contexto de una crisis febril?

16. La revisión sistemática y metanálisis pretende
contestar las siguientes preguntas:
Cuál es la prevalencia de meningitis bacteriana (MB) en niños pequeños que presentan el cuadro
clínico de:
1. Una primera crisis y fiebre?
2. Una convulsion febril simple?
3. Una convulsion febril compleja?
4. También se indagó la utilidad de la punción lumbar rutinaria para el diagnóstico de
infecciones del sistema nervioso central, que require tratamiento inmediato entre niños con una
convulsión febril simple.

17. Resultados: Una primera crisis y fiebre
• 1996 niños identificados
• 77 con infección del SNC, 41 con MB
 El diagnóstico de MB se podía sospechar con el examen clínico en el 95% de los
casos (n = 35).
La prevalencia promedio de infección del SNC fue de 3.9% (rango 2.3 a 7.4%)
Prevalencia anidada de MB con modelo de efecto aleatorizado: 2.6 % (95% CI 0.9–5.1)

18. Conclusiones
• El riesgo de MB como manifestación de una crisis febril es muy bajo.
• El riesgo de MB en crisis febriles simples y complejas en la edad de 6 a 72 meses es baja.
• Realizar una PL es de poca utilidad en ausencia de otros signos o síntomas neurológicos.
• La PL pareciera no ser muy útil en crisis febriles complejas.
• La PL pareciera no ser útil en crisis febriles simples, así los niños estuvieran o no inmunizados
contra Hib y S. pneumonie
• Una observación clínica estrecha en las horas siguientes a la crisis febriles pareciera ser una
estrategia acceptable en estos niños.

20. Nivel de evidencia B
• Se debe realizar una PL en cualquier niño que presente una convulsión y fiebre y que tenga
signos meningeos como rigidez de nuca, Kernig y / o Brudzinski) o en un niño cuya
historia y exámen físico sugieran la presencia de meningitis o infección intracraneana.

21. Nivel evidencia D
• En cualquier lactante entre los 6 a 12 meses de edad, que se presente con convulsión y
fiebre, la PL es una opción si su esquema de vacunación es deficiente en Haemophilus
influenza tipo b (Hib) o Streptococcus pneimoniae en cualquier paciente entre 6 y 12 meseso
si su esquema de vacunación no se puede determinar.

22. Nivel de evidencia: D
• Es una opción realizer una PL en un niño con una convulsión y fiebre y que ha recibido
tratamiento antibiótico previamente, debido a que el tratamiento puede enmascarar
los signos y síntomas de meningitis.

23. Hospitalizar
Considere la hospitalización en un niño con una primera crisis febril en caso de:
• Edad menor de 18 meses
• Gran ansiedad de los padres o cuidadores
• Crisis febriles complejas
• Foco infeccioso no identificado
• Tratamiento antibiótico reciente o actualmente en tratamiento
NICE guidelines are evidence-based recommendations for health and care in England. 2013

24. Los exámenes de
neuroimagen,
¿son necesarios?

25. (Nivel de evidencia B)
• Las neuroimágenes, como la tomografía computarizada (TC) o la imagen por resonancia
magnética (RM) de cráneo, no deben ser realizadas en la evaluación de rutina del
niño con una crisis febril SIMPLE.
American Academy of Pediatrics. (2011). Pediatrics, 127(2), 389.

26. • Los estudios con neuroimágen en crisis febriles, muestran que las anormalidades
estructurales intracraneanas, clinicamente relevantes en esta población de pacientes, son
raras.
American Academy of Pediatrics. (2011). Pediatrics, 127(2), 389.

27. Neuroimagen en crisis febril compleja
• En las crisis febriles complejas, el examen de neuroimágen puede ser considerada
en caso de que se trate de una crisis focal o prolongada.
En cualquier tipo de crisis febril, el examen de neuroimagen debe ser solicitado en caso de
alteración neurológica, luego de la recuperacíon del estado post-ictal.

30. CONCLUSIONES
• Las neuroimágenes, como la tomografía computarizada (TC) o la imágen por resonancia
magnética (RM) de cráneo, no están indicadosrutinariamente para niños con
crisis febriles.
• Los niños con crisis febriles simples no necesitan ser sometidos a exámenes de
neuroimagen.
• En caso de una crisis focal o prolongada, el exámen de neuroimagen puede ser
considerado.
• -En los casos de crisis febril en que haya anormalidad en el examen neurológico,
siempre debe ser considerada la neuroimagen.

31. EEG

32. EEG en las crisis febriles
• El electroencefalograma (EEG) no está indicado para la mayoría de los niños que presentan
crisis febriles. (nivel de evidencia B)
• No hay evidencia de que el EEG realizado en la fase aguda o en los meses subsiguientes a la
crisis febril, aporte información relevante en cuanto al riesgo de recurrencia
de crisis febril o al desarrollo de crisis afebriles/epilepsia.
Subcommittee on Febrile Seizures. (2011). Pediatrics, 127(2), 389-394.

33. EEG en las crisis febriles
Problemas relacionados con la solicitud de EEG, en niños con crisis febriles:
• Costo del exámen
• Aumento de la ansiedad de los padres
• Indicación de tratamientos, medicamentos o investigaciones adicionales,
innecesarios
Subcommittee on Febrile Seizures. (2011). Pediatrics, 127(2), 389-394.

35. Conclusiones
• Si el niño tuvo una crisis febril y su examen neurológico es normal, la realización
de EEG no está recomendada.
• Eventualmente, en algunos casos de crisis febril compleja o con examen
neurológico anormal, el EEG puede indicarse para ayudar en del diagnóstico de una
posible epilepsia.

36. Tratamiento farmacológico
agudo

37. Tratamiento agudo en crisis febriles
• Está indicado para crisis febriles prolongadas.
• Debe seguirse el protocolo de tratamiento de SE (5MIN)
Sadleir, L. G., & Scheffer, I. E. (2007). Febrile seizures. Bmj, 334(7588), 307-311.

38. Definición, 2015
• Condición que resulta de la falla de los mecanismos responsables de la
terminación de la crisis o del inicio de los mecanismos que llevan a crisis
anormalmente prolongadas (t1), esta condición puede tener consecuencias a
largo plazo (t2), incluida la muerte neuronal, lesión neuronal, o daño de las redes
neuronales, esto según el tipo y la duración de las convulsiones”.

39. Tratamiento agudo en crisis febriles
No hay evidencia de que la reducción de la temperatura del niño, con uso de
antipiréticos u otras medidas, esté asociada con el control agudo de las crisis, o bien con la
reducción de su ocurrencia.
Sadleir, L. G., & Scheffer, I. E. (2007). Febrile seizures. Bmj, 334(7588), 307-311.

40. Medicación de rescate para crisis febriles
• Para un niño que tuvo una crisis febril prolongada, se debe considerar prescribir medicación de
rescate para uso en casa en caso de una nueva crisis febril.
• La medicación de rescate debe ser escogida de acuerdo con la disponibilidad local de las farmacias.
Ejemplos: diazepam rectal, midazolam oral, o midazolam intranasal
• La medicación de rescate también puede ser considerada en niños que residen en localidades
distantes de los servicios médicos de emergencia.
Sadleir, L. G., & Scheffer, I. E. (2007). Febrile seizures. Bmj, 334(7588), 307-311.

41. Tratamiento profiláctico de
las crisis febriles

42. LO IDEAL ES NO ADMINISTRAR PROFILAXIS
PIndicada solo en casos específicos:
• Crisis febriles recurrentes
• Anormalidades en el electroencefalograma
• Dificultad en acceso a servicios de salud
• Ansiedad familiar?  Explicar efectos adversos

43. Profilaxis intermitente para convulsiones febriles
• Profilaxis intermitente: usada solo durante la enfermedad febril
PRO:
Durante el proceso febril con diazepam oral (0.3 mg/k cada 8 horas por 48 horas) o intrarectal puede
disminuir recurrencias, sin efectos a largo plazo
CONTRAS:
• Efectos adversos a corto plazo: sedación, ataxia, letargia
• Enmascaramiento de signos y síntomas neurológicos

44. Profilaxis intermitente:
• Levetiracetam oral intermitente: Puede prevenir la recurrencia de crisis febriles,
cuando hay descargas epileptiformes en el EEG
• Pocos efectos adversos
• Aun no hay una dosis exacta, recomendada
• Se requieren estudios controlados, aleatorizados
• Clobazam?
Poca calidad de estudios en otros fármacos antiepilépticos

45. Profilaxis contínua
• Estudios previos defendían uso de medicamentos como fenobarbital y
Ácido valproico
• Eficacia con alta probabilidad de efectos secundarios a largo plazo
• Alteración del comportamiento, irritabilidad, hiperactividad y disminución de la función cognitiva
• VPA en mayores de 2 años: 15 a 30 mg/k/día.
Fenobarbital
en menores de 2 años: 5 mg/k/día
Riesgo de hapatotoxicidad en menores de esta edad
Uso por 2 años o hasta los 5 años. Flexibilidad: 1 año

47. Convulsiones febriles y síndromes epilépticos
EPILEPSIAS O SINDROMES EPILÉPTICOS QUE INICIAN O TIENEN EN SU
EVOLUCIÓN, CRISIS ASOCIADAS A FIEBRE
• Variabilidad clínica y genética
• Síndrome de Dravet
• Epilepsia con convulsiones febriles plus (GEF+)
• Epilepsia del lóbulo temporal con sclerosis mesial del hipocampo
• FIRES: Síndrome epiléptico relacionado con infección febril

48. Factores de riesgo para desarrollar FS
• Riesgo de CF es de 1:30
• Historia familiar positiva (pariente de 1º grado)
• Riesgo varía de 10 a 45%
• Cuantos más parientes afectados, mayor es el riesgo
• Aumenta para 1:5 cuando hay um Hermano afectado
• 1:3 si ambos padres y un hijo anterior tuvieron CF
• Altas temperaturas.
• Los niños com CF Suelen tener temperaturas más altas cuando se comparan com niños sin CF con la misma
infección.
• Permanencia en la unidad neonatal por más de 28 días
• Retardo en el desarrollo psicomotor
• Asistir a la guardería / jardín infantil
Patterson JL, 2013; Mewasingh, LD, 2014; Patel N, 2017; Coan AC, 2016

51. Long-termrisk of developing epilepsy after febrile seizures
A prospective cohort study. A. Neligan, G.S. Bell, C. Giavasi, A.L. Johnson, D.M.
Goodridge, S.D. Shorvon, J.W. Sander Neurology April 10, 2012; 78 (15)

52. Conclusiones
Entre los factores de riesgo para desarrollar epilepsia se han descrito:
1. Epilepsia en familiares (especialmente padres y hermanos).
2. Mayor número de convulsiones febriles (≥ 4)
3. Convulsiones febriles complejas
4. Lesión o riesgo neurológico previos (parálisis cerebral infantil, retardo del desarrollo
psicomotor, Apgar <7,prematurez)

53. Otros factores de riesgo para desarrollar epilepsia se
han
descrito son:
5. Parálisis de Todd.
6. Fiebre 12 horas previas a la convulsión febril
7. Fiebre baja < 38.5 C°.
8. Electrocencefalograma anormal epileptiforme

54. Invitación
• Seamos íntegros e Integrales.…..
• Formador de Formadores…….
• NO SE CONCIBE que el futuro médico especialista concluya sus
estudios SIN HABER REALIZADO UNA REFLEXIÓN CRÍTICA
acerca del propio PROCESO FORMATIVO en el que ha
estado inmerso, y sin haber participado en el diseño, la supervisión,
asesoría y conducción de actividades educativas para las nuevas
generaciones de profesionales de la salud.
AVC JUNI

55. Contacto: neuropediatria@hospitalinfantildesanjose.org.co
avalderrama@fucsalud.edu.co
Coordinador del servicio: Dr. Abel Valderrama Cisneros Pediatra-Neuropediatra
Colaboradores: Dr. Sebastián Ortíz de la Rosa Neuropediatra-
Epileptólogo
Dra. Paula Juliana Rodríguez Soler Neuropediatra.
AVC-2019