Cuidar la seguridad cuidar la calidad juana mateos rodilla slide share

Juana Mateos Rodilla
juanamateosrodilla@gmail.com
Seguridad
del
paciente

Cuidando, del principio al fin

1. Sobre la calidad…
2. Cómo hemos llegado hasta aquí
3. La encrucijada: actuar o no actuar
4. La gestión eficaz de los riesgos
5. Cuidar la seguridad
6. Cuidar la calidad
7. Conclusiones

La mente
metafórica

Una gotera es un
problema,
una oportunidad de
mejora

La vidas perdidas durante un año por problemas
relacionados con la asistencia sanitaria (no por la
enfermedad en sí) son similares a las muertes de
todos los pasajeros de tres jumbos que se
estrellaran en días alternos durante cinco años

Los agujeros están en el sistema, no en las personas
Los agujeros
están en el
sistema, no en
las personas
Sin embargo, las
personas tienen
responsabilidad

Las consecuencias

Las brechas o fallos
de seguridad

¡Siempre
apagando
fuegos!
“a toro pasado”

Herramientas de
análisis reactivo
Aprender de los riesgos
ocurridos para
eliminarnos o reducir su
probabilidad/impacto en
el futuro

Herramientas de
análisis proactivo

Preparación para
prevenir y actuar
ante los riesgos y
eventos adversos
Identificar riesgos
potenciales
Analizar, priorizar,
planificar
respuestas y
planes de
contingencia
Llevar a cabo un
seguimiento

Probabilidad de
que ocurra
Impacto o
gravedad si
ocurre
Probabilidad de
ser detectado

Los riesgos y
efectos adversos
ya se han
producido
Identificamos y
prevenimos riesgos
antes de que
aparezcan

Gestión solo reactiva Gestión reactiva y
proactiva
Reactiva
“Culpable, temor, a la defensiva
Impacta en mi trabajo
Aprendizaje limitado
Individual (bombero)
Proactiva
A prevenir y robustecer
Parte de mi trabajo
Aprendizaje contextualizado
Equipo/organización

41
Resultados en
la comunidad/
sociedad
Resultados en
profesionales
Liderazgo en cuidados
(enfermeras gestoras, gestores del cuidado)
Estrategia de cuidados
Enfermeras
Información, formación y
motivación
Alianzas y
recursos
Resultados en
los ciudadanos
Compromiso
Satisfacción
Competentes
Participación
Cuidados seguros
Cuidados
accesibles,
cuidados de
calidad , etc.
Visibilidad
Reconocimiento
Prestigio
Utilidad social

Gestión de la
medicación
Medicación
concentrada
Medicación
tóxica/peligrosa
Caídas Úlceras y
lesiones
Hemoderivados
Cirugía segura
InfeccionesLos tránsitos
Muestras
biológicas
Alergias,
intolerancias
Identificación

Aparataje,
material
sanitario
Pacientes de alto
riesgo
Pacientes
paliativos
Pacientes con
dolor
Paciente
sometido a
procesos
invasivos
Pacientes con
contención
mecánica
Emergencias
Conciliación de
tratamientos
previos Traslados

Cómo hemos llegado hasta aquí
Cuidar la seguridad
Cuidar la calidad
Para concluir
Análisis de situación y contexto
Identificación de riesgos
Análisis y evaluación de los riesgos
Planificar respuestas
Despliegue
Implementación, seguimiento y
revisión
comunicación

¿Qué riesgos vamos
a prevenir o
minimizar?
¿Cómo vamos a
reaccionar si
suceden??
¿Qué nivel de
riesgo
aceptamos?
No podemos
afrontar el
100% de los
riesgos

Factores
individuales
Factores de la
tarea
Factores de
comunicación
Factores del
equipo,
sociales
Factores de recursos
y equipamiento
Condiciones
de trabajo
Factores del
pacienteFactores de la
organización
(estrategia)

No notificado

Experiencia previa
Otras personas con
experiencia
Documentos, informes,
protocolos
Entrevistas, encuestas
Auditorías, inspecciones
Registros, la historia clínica
Reclamaciones

Aceptar el
riesgo
Evitar el
riesgo
Controlar/
mitigar el
riesgo
Transferir el
riesgo
Planes de
contingencia

Planes predefinidos
para reaccionar ante
los riesgos
identificados
Plan de
seguridad
de los
cuidados

Los fuegos se apagan en equipo

Plan de
seguridad
de los
cuidados
Lista de riesgos
identificados y
analizados
Respuestas a cada
riesgo
Plan de contingencia
Responsabilidades
asignadas
Indicadores, medición

“El hombre que mide las nubes”,
de Jan Fabre, en Bélgica
Sin medida, no
hay calidad

Evaluar los resultados
Comunicar las
conclusiones
Incorporar las lecciones
aprendidas a los
procedimientos

Gestionar el cambio

Se cuida en
equipo
La calidad es
de todos y
cada uno

Objetivos
Diseminar
Aprender
Compartir
Los sistemas de comunicación
de incidentes de seguridad
Contribuir a mejorar
el clima de seguridad
en nuestro trabajo

66
¿cuál es
vuestra
misión?
¿qué esperan
vuestros
pacientes de
vosotros?

¿Qué nos piden los
pacientes?
¿Cómo se lo
ofrecemos?

70Antonio Alemany López. Director General/Gerente de Atención
Primaria.

Primaria.

Conocimiento
enfermero
Valores del
cuidado
Tecnología
del cuidado
Método de cuidados
Modelo organizativo
Entorno de cuidados
Oferta de servicios enfermeros
Necesidades
de cuidados
Expectativas

Tecnología
del cuidado
Necesidades y
expectativas satisfechas
Tecnología
del cuidado
cotidiano
Tecnología
del cuidado
terapéutico
Tecnología de la
información y la
comunicación

Nuestros
pacientes, sus
expectativas
La traducción
de sus
expectativas
La misión,
visión y valores
La estrategia
El plan de
trabajo
los hitos,
marcadores, la
medida
Los resultados
La satisfacción
del paciente
Volver a
empezar

77
planificar
organizar
programar

Las
transiciones
del cuidado

Una gotera es un
problema,
una oportunidad de
mejora
Efectuar la transición desde pensar acerca del
problema hacia hacer algo con el problema

Calidad es…

Calidad
Medir
Identificar
problema
Crear
soluciones
Hacerlas
posibles

1. Sobre la calidad…
2. Cómo hemos llegado hasta aquí
3. La encrucijada: actuar o no actuar
4. La gestión eficaz de los riesgos
5. Cuidar la seguridad
6. Cuidar la calidad
7. Para terminar

Pescar ideas….

Modelos de gestión del
cambio

analizar planificar
Considera que en el pasado
hay experiencias que
brindan información válida
para resolver sus
problemas actuales
Considera que en el futuro
están los objetivos que se
ha propuesto lograr para
resolver sus problemas
actuales

analizar planificar
“Los
comportamientos de
los demás y las
situaciones que yo no
controlo, son solo un
dato de referencia”
“aunque los demás
no cambien o las
situaciones no
varíen, el que va a
cambiar soy yo”
“Mientras tanto,
actuó aquí y
ahora, empleando
nuevas
estrategias”

justificar postergar
Cree que en el pasado
están las causas
inmodificables de sus
problemas actuales
Cree que sus problemas
con el tiempo se resolverán
cuando los demás cambien
sus hábitos de
comportamiento

justificar postergar
“Si no fuera por… (el
comportamiento de
los demás o las
controlo) yo
podría….””
“Hasta que ( los
demás o las
controlo) no
cambien, yo no
podré…””
“Mientras tanto, re-
acciono para ver si
alguien me rescata de
esa situación repitiendo
un comportamiento que
me resultaba útil allá y
entonces””

Paquetes de medidas

Comprender
el mundoMejorarlo
Investigar en cuidados e
implantar (hacerlo posible)

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