Circunstancias sociales y sanitarias previas y posteriores al ingreso juana mateos rodilla mayo de 2014 slide share

Juana Mateos Rodilla
juanamateosrodilla@gmail.com
Circunstancias sociales y
sanitarias de los pacientes con
problemas ortogeríatricos

4
Cambios en los
modelos de
financiación sanitaria
Envejecimiento
progresivo de la
población
Progreso
tecnológico
Aumento de las
expectativas
Intensificación
de los servicios
sanitarios
Mayor
accesibilidad a
los servicios
sanitarios
Aumento de la
morbilidad social

Servicios sociales Servicios sanitarios

9
Herramientas e instrumentos
Estrategias y planes
Marco conceptual, marco
normativo

t

11
La atención al
paciente no
depende tan solo de
la suma de cuidados

Dificultades y
reticencias de
coordinación
12
Fraccionamiento de la
distribución de
servicios en salud
Falta de
flexibilidad
No nos adaptamos a
las nuevas demandas
Preocupación
por la eficiencia
Atención
Integral
Continuada
Personalizada
Incapacidad de
respuesta a las
necesidades

13
La continuidad
de cuidados

15
Estructurales
Organizativas
Culturales
Relacionales
Pérdida de
calidad
Más costes
Uso
ineficiente de
recursos
Pacientes
hiper-
demandantes

16

17
Responder a situaciones de necesidades complejas
Que requieren intervenciones de naturaleza mixta
(sanitaria y social)
De forma simultánea o secuencial,
complementaria y estrechamente articulada
Intervención combinada
Espacio mixto
Estructuras únicas integradas

18
División,
descentralización y
especialización
Arquitectura compleja
del sistema
Cooperación y
colaboración
Sistema integrado
Coherencia interna

Garantizar la
continuidad de la
atención
Evitar desajustes
Recurrir a estrategias
e instrumentos para la
prestación de cuidados
Atención integral
centrada en la persona
Prioridad de
permanencia en el
entorno social habitual
Máximo nivel de
bienestar, calidad de
vida y autonomía

20

Itinerario
fluido

22
Grupos de atención preferente
Proveer cuidados
Valorar relaciones
interfamiliares
Conocer recursos
familiares
Obtener
información
adicional sobre el
entorno
Descubrir factores
que dificultan el
cumplimiento
Educar y entrenar
en el autocuidado
Atención al
cuidador
Valorar riesgos
Valorar signos de
alarma y
complicaciones

Estado de
salud
deteriorado
Ingresos y
visitas a
urgencias
Bajos IMC Incontinencia Dolor
Dependencia
para las ABVD
Energía
insuficiente
Déficit
visuales
Cambios de
memoria
Estado
mental
Sentimiento
de
inutilidad
Sentimiento
de ser carga
Tristeza,
soledad
Multimorbilidad Polimedicación

Dificultades
económicas
Problemas
de la
vivienda
Aislamiento
social y
geográfico
Conflictividad
Disfunción
familiar
Vivir solo
O viudedad
Sospecha
de malos
tratos
Cuidadores
formales no
profesionales
Familia vive
lejos
Claudicación
familiar
Sobrecarga
del
cuidador
Desajuste
en la
convivencia
Conflictos
de pareja
Enfermedad
mental
Otras
personas
discapacitadas
Estrés
familiar
Prestaciones

Familias
pequeñas
Disminución
de la
fertilidad
Incorporación
de la mujer al
trabajo
Menos
cuidadores
informales
Mayor
dispersión
geográfica de
las familias
Oportunidades
de tratamiento
Avances
tecnológicos
Políticas
favorecedoras de
lo ambulatorio y lo
domiciliario
Mayor
esperanza de
vida
Más
cronicidad
Cuidadores
formales no
profesionales
Más
dependencia

27
Identificar, estratificar
a la población, conocer
el riesgo

Dar
respuesta
Riesgo
medio
Riesgo
alto
Riesgo bajo

29
1. Patología crónica invalidante
2. Pérdida de pareja en el último año
3. Cambio de domicilio en los últimos 6 meses
4. Hospitalización en el último año
5. Persona que vive sola o con familia con capacidad
limitada de apoyo
6. Relación familiar conflictiva
7. Familia con dificultad para asumir la
responsabilidad de la atención al enfermo
8. Condiciones de higiene personal inadecuadas o
deficientes
9. Vivienda inadecuada a las necesidades del enfermo
10.Falta de recursos económicos

Tener en el radar
• Personas de atención domiciliaria
• Personas con servicios sociales de ayuda
domiciliaria
• Al alta hospitalaria
• Personas con enfermedades crónicas
avanzadas y al final de la vida

31
Al
inicio
Clasificarlos. Valorar el riesgo
Identificar al cuidador. Valorar el esfuerzo,
carga y competencia
Asignar profesional de referencia
(enfermera, trabajador social, gestor del
caso)
Iniciar la coordinación de agentes, roles, servicios, recursos,
herramientas. Calendario de reuniones periódicas con
agentes sociales, redes de apoyo formales e informales

32
Al
inicio
Protocolos de atención conjuntos
Instrumentos de valoración conjuntos
Información
Formación y supervisión de auxiliares a domicilio
y otros recursos (vecinos, voluntariado…)
Gestión del material ortoprotésico (Colchones
antiescaras, sillas, camas articuladas, bastones).
Acuerdos con hospitales, ONG, …

1. Potenciar la mayor autonomía posible
(discapacidad por dolor o por limitación
funcional
2. Calidad de vida
3. Manejo ambiental: confort y prevención
de caídas

Conocer sus
preferencias al
retorno
Conocer sus
expectativas,
demandas e
intereses

Fotografía de Ana Tordable Ramírez
ESADP DA norte
Circunstancias del
enfermo
Factores no modificables:
Edad
Sexo
Raza
Historia de fracturas
maternas
Factores potencialmente
modificables
Osteoporosis
Enfermedades neurológicas
Discapacidad visual
Fractura previa
Caídas repetidas
Polimedicación
Psicotropos
Exceso consumo alcohol
Cafeína, tabaco
Bajo peso
Institucionalización
Entorno urbano

36
ANTES
Actividades
preventivas
Identificar y
corregir
factores de
riesgo
Valoración integral
multidimensional
Prevención de la
osteoporosis
Calcio
Ejercicio
Abandono alcohol y
tabaco
Nutrición adecuada
IMC
Calcio y vitamina D
Exposición solar
Mejorar el equilibrio
Mejorar la manera de
caminar
Mejorar la movilidad y la
autonomía funcional
Tratamiento de los
problemas visuales y
auditivos
Diagnóstico y tratamiento
precoz del deterioro
cognitivo
Dietas completas y
equilibradas
Movilidad en la calle
Uso de andadores y
bastones
Percepción /manejo de la salud
Nutricional metabólico
Eliminación
Actividad/ ejercicio
Sueño/descanso
Cognitivo/perceptual
Autopercepción/autoconcepto
Rol/relaciones
Sexualidad
Afrontamiento y tolerancia al
estrés
Valores y creencias

37
ANTES
Diagnóstico
de problemas
y respuestas
Establecimiento del
plan de atención
Objetivos
individuales y
actividades
Prevenir riesgos

1. Deterioro de la movilidad
2. Compromiso del funcionamiento
fisiológico debido a las alteraciones de la
movilidad (riesgo de úlceras,
estreñimiento, trombosis venosa, fuerza y
tono muscular, cuadros articulares, etc.
3. Dolor
4. Manejo inefectivo del régimen
terapéutico
5. Intolerancia a la actividad
6. Alto riesgo de traumatismo
7. Déficit del autocuidado
8. Baja autoestima situacional

Juana Mateos Rodilla .Directora Enfermera de Procesos y Calidad
juana.mateos@salud.madrid.org
Faltan recursos
sociosanitarios
Se van a casa
sin ningún
tipo de ayuda
La familia
no se hace
cargo
No se
conocen o
gestionan
recursos
Nivel
económico
precario
Vivir solo
O viudedad
Sospecha
de malos
tratos
Cuidadores
formales no
profesionales
Familia vive
lejos
Claudicación
familiar
Sobrecarga
del
cuidador
No apoyo
social
Conflictos
de pareja
Enfermedad
mental
Otras
personas
discapacitadas
Estrés
familiar
Vivienda
insuficiente

41
1. Disminuir reingresos
2. Disminuir estancias
3. Aumentar la satisfacción
del paciente y familia
4. Asegurar la continuidad y
los cuidados

42
Servicios
Roles
Herramientas
Enfermera, principal
proveedor
Médico de familia ESADP
Incorporar a la auxiliar de
enfermería
Fisioterapeutas
Enfermeros especialistas
en salud mental
Geriatras
Terapeutas ocupacionales
Teleasistencia
Servicios de ayuda a
domicilio
Telecuidados
Ayudas técnicas
ATENCIÓN DOMICILIARIA,
PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE
PROBLEMAS EN PERSONAS
MAYORES, SERVICIOS DE
CRONICIDAD, ATENCIÓN A LA
PERSONA MAYOR FRÁGIL,
ATENCIÓN EN CUIDADOS
PALIATIVOS

44
1. Prolongar la autonomía física, psíquica y social
2. Aumentar la expectativa de vida libre de enfermedad y
discapacidad
3. Favorecer la permanencia en el domicilio y/o entorno habitual
4. Conseguir la mejor calidad de vida posible
5. Atención integral a la persona cuidadora
6. Coordinar los servicios, agentes, roles, instrumentos y recursos
7. Gestionar el material y aparataje necesario.
8. Facilitar y planificar las transiciones y traslados

• Estandarizar la práctica
• Nuevo enfoque de atención: no a
enfermedades sino a los problemas y
respuestas que genera la dependencia
• Aumentar la satisfacción de los
pacientes y cuidadores
• Aumentar el nivel tecnológico de los
servicios
• Nuevas estructuras para la atención
domiciliaria
• Sistemas de gestión orientados a la
continuidad

• Cartera de servicios definida de atención
domiciliaria
• Valoración integral multidimensional
• Visitas de screening a poblaciones con factores de
riesgo conocidos
• Mantener a los profesionales de referencia
• Valoración sistemática de los riesgos en el hogar
• Mejorar la provisión de ayudas técnicas y
adaptaciones del hogar
• Utilizar sistemas de clasificación para priorizar
ingresos

• Alta precoz y planificada (mejora la mortalidad y la
dependencia)
• Mecanismos de integración y coordinación de los
servicios de atención domiciliaria con otros
servicios sociales y con los servicios sanitarios
• Dimensionar recursos a nivel primario
• Mejorar la calidad del alta

Visita
domiciliaria
proactiva
Seguimiento
telefónico
ALTA

49
Valoración
integral
multidimensional
y
multiprofesional
Enfermera de
referencia
Plan de
actuación
conjunto
Seguimiento y
monitorización
proactivos
Evaluación
Gestión de
citas y
trámites
Gestión del
material y
aparataje

Movilización precoz
Conseguir mismo grado de capacidad
funcional y autonomía en la marcha
que antes del ingreso
1. Cambios posturales en
cama. Paciente encamado
2. Transferencia cama-silla,
silla- cama
3. Estabilidad. Ponerse en pie.
4. De pie a sentado
5. Ejercicios de potenciación
muscular y movilidad
articular progresiva
6. Bipedestación
7. Recuperación de la marcha
8. Capacidad de subir escaleras
• Ejercicios isométricos
de cuadriceps y
glúteos
• Ejercicios activos de
articulaciones no
afectadas
• Ejercicios activos del
miembro afectado
• Uso correcto de
bastones y andadores

Juana Mateos Rodilla. Directora Enfermera de Procesos y Calidad. Gerencia de Atención Primaria
jmateos.gapm05@salud.madrid.org 51

Fotografía de Ana Tordable Ramírez
ESADP DA norte

53
“Todos los pacientes
necesitan que se gestionen
sus cuidados, pero no todos
los pacientes necesitan un
gestor para su caso”
Bower y Falk
Necesidades complejas
Gravedad de su afección en salud
Interacción de múltiples
factores físicos, sociales,
económicos, espirituales ,
emocionales y del entorno
Varias enfermedades que
precisan intervención de
numerosos profesionales y
diferentes servicios
Elevado coste
Dispersión
Duplicidad de esfuerzos
y readmisiones

El impacto del hecho
de cuidar en la salud
de la persona
cuidadora
El cuidador
“mercenario”
Cuidador formal no
profesional
La complejidad de la
familia
Dimensión social
Claudicación familiar

Grandes cambios
adaptativos que
tiene que realizar el
cuidador
Muchos y de gran
magnitud
El cuidador
solicita menos
atención sanitaria
Muy variada la
motivación para
cuidar
Total compromiso
frente al
desentendimiento

57

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