Dengue

Manuel C. Padrón Marcano
Médico Cirujano - UCV
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Dirección Estadal de Salud Edo. Miranda
H.G. “Dr. Victorino Santaella Ruíz”
Servicio de Pediatría
CICLO DE SEMINARIOS
DENGUE

INTRODUCCIÓN
Epidemiología.
Definición de casos.
Evolución y Fases.
Clasificación.
Diagnósticos Diferenciales.
Manejo y Tratamiento.
Prevención.

EPIDEMIOLOGÍA
 Enfermedad viral: arbovirus de la familia Flaviviridae, posee
cuatro serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 y DEN-5.
 Transmitida por vectores: Aedes aegypti y A. albopictus.
 Amplia distribución Mundial.
 Venezuela: 2011 morbilidad A90 30.209 casos y A91 1.420 casos,
mortalidad A90 3 casos y A91 39 casos. En 2014 la morbilidad
asciende A90 74.833 y A91 187.
 Miranda: 2011 morbilidad A90 1.416 casos y A91 116 casos. En 2014
asciende A90 4.670 y A91 634.
• Organización Mundial de la Salud. Dengue guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Bolivia 2009
• Ministerio del Poder Popular para la Salud. Anuario de Mortalidad año 2011. Venezuela 2012
• Ministerio del Poder Popular para la Salud. Anuario de Mortalidad año 2011. Venezuela 2012
• Ministerio del Poder Popular para la Salud. Boletín Epidemiológico. Semana Epidemiológica N°44 año 2014. Venezuela

DEFINICIONES
• Paciente con enfermedad febril aguda con duración máxima de 7 días, de
origen no aparente y con dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea,
dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, erupción cutánea, manifestaciones
hemorrágicas y leucopenia, y que resida o haya estado en los últimos 15 días
en zonas con circulación del virus.
Dengue sin signos de alarma – Grupo A
• Paciente que cumple con la anterior definición y además presenta, por lo
menos, uno de los signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo,
vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión
postural, hepatomegalia dolorosa, disminución de la diuresis, caída de la
temperatura, hemorragia en mucosas, leucopenia (< 4.000 mm3), o
trompocitopenia (< 100.000 mm3)
Dengue con signos de alarma – Grupo B
• Paciente que cumple las anteriores definiciones y además presenta uno o más
de los siguientes hallazgos shock hipovolémico por fuga de plasma, distress
respiratorio por acumulación de líquidos, sangrado grave, afectación de
órganos.
Dengue grave – Grupo C
• Ministerio del Poder Popular para la Salud. Vigilancia epidemiológica. Guía de Dengue. Venezuela. 2012.

EVOLUCIÓN

FASE FEBRIL
 Las características clínicas son indistinguibles entre los casos
de dengue grave y no grave.
 Se manifiesta con cefalea, dolor corporal generalizado,
mialgias, artralgias, odinofagia, eritema faríngeo, dolor retro-
ocular o inyección conjuntival.
 El exantema cutáneo ocurre en la fase febril tardía, el cual
puede ser macular o máculopapular, que no respeta palmas ni
plantas de los pies.
 Se pueden observar manifestaciones hemorrágicas leves, como
petequias y sangrado de mucosas.

FASE CRÍTICA
 El aumento en la permeabilidad capilar y del hematocrito,
marca el inicio de la fase.
 El período de extravasación de plasma dura generalmente
entre 24 y 48 horas.
 Un aumento superior al valor de referencia del hematocrito a
menudo refleja la gravedad de la extravasación de plasma.
 La radiografía de tórax y el ultrasonido abdominal pueden ser
de utilidad.
 Pacientes que después de la normalización de la temperatura
cursan con mejoría usualmente evolucionarán a un dengue no
grave.

FASE CRÍTICA
 El shock se presenta cuando hay una pérdida crítica del
volumen plasmático debida a la extravasación.
 Se considera si la presión de pulso es igual o de menos de 20
mmHg en niños o si presenta signos de mala perfusión capilar.
 La hipoperfusión que se presenta resulta en deterioro orgánico
progresivo, acidosis metabólica, coagulopatía y coagulación
intravascular diseminada.
 Deterioro orgánico importante: con hepatitis, encefalitis o
miocarditis y sangrado grave, sin extravasación plasmática
evidente o shock.
 El dengue con signos de alarma puede evolucionar hacia la
recuperación posterior a la rehidratación intravenosa temprana.

FASE DE RECUPERACIÓN
 En esta etapa, tiene lugar una reabsorción gradual de los
líquidos del compartimiento extravascular.
 El hematocrito se estabiliza o puede disminuir debido al efecto
de dilución de los líquidos reabsorbidos.
 El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir
inmediatamente después de la disminución de la fiebre.
 El ascenso del número de plaquetas generalmente es posterior
al de leucocitos.

RESUMEN

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL DENGUE
Dengue sin signos de alarma Grupo A
Vive en área endémicas de
dengue o viajó a ellas.
Fiebre y dos o más de las
siguientes manifestaciones:
- Náuseas, vómitos.
- Exantema.
- Cefalea y dolor retro-ocular.
- Mialgias y artralgias.
- Petequias o prueba de
torniquete positiva.
- Leucopenia.
Dengue con Signos de alarma* Grupo B
- Dolor abdominal intenso y
continuo.
- Vómitos persistentes.
- Acumulación de líquidos.
- Sangrado de mucosas.
- Letargia, irritabilidad.
- Hepatomegalia.
- Laboratorio: aumento del
hematocrito ASOCIADO a
rápida caída de las plaquetas.
Dengue Grave* Grupo C
Escape importante de plasma
que lleve a:
- Shock.
- Insuficiencia respiratoria y
disnea.
Sangrado grave según
evaluación del médico.
Daño orgánico grave:
- Hígado: ALT o AST mayor
de 1000.
- SNC: alteraciones del
estado de conciencia.
- Corazón y otros órganos.- Comorbilidad.
- Riesgo social.
*Requieren observación estricta e intervención médica.

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
• Dolor abdominal intenso y continuo.
• Vómitos persistentes.
• Acumulación de líquidos.
• Manifestaciones hemorrágicas.
• Letargia o Irritabilidad.
• Hepatomegalia.

DENGUE GRAVE
• Extravasación de plasma que puede conducir a shock hipovolémico
o acumulación de líquidos con dificultad respiratoria, o ambas.
• Sangrado grave o deterioro grave de órganos, o ambos.
Se define por una o más de las siguientes:

DENGUE GRAVE – DAÑO DE ÓRGANOS
Hepatitis grave presencia de ictericia, aumento
exagerado de las enzimas, prolongación del tiempo de
protrombina, pérdida progresiva de la función hepática,
hasta llegar a encefalopatía hepática.
Miocarditis derrame pericárdico, bradicardia o
taquicardia, electrocardiograma con trastornos de la
repolarización ventricular. Ecográficamente alteración
de la función diastólica, disminución de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo.
Compromiso grave del sistema nervioso central se
manifiesta principalmente por convulsiones, trastornos
de la conciencia, cefalea y vértigos.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

ENFOQUE PARA EL MANEJO DEL DENGUE

MANEJO DEL DENGUE – GRUPO A
 Puede manejarse de forma ambulatoria.
 Hematología completa cada 24 a 48 horas.
 Tratamiento:
 Reposo relativo en cama, con aislamiento para evitar la picadura de
mosquitos.
 Adecuada Ingesta de líquidos (1 y ½ litro o más por día).
 Paracetamol o Acetaminofén: Adultos: 500-1000mg cada 6h
(máximo 4g/día). Niños 10-15 mg/Kg/dosis.
 NO USAR aspirina ni otros AINES, antibióticos, ni corticoides
 Evitar medicamentos por vía intramuscular.
 Dar información verbal y escrita sobre signos de alarma, medidas
de prevención y contraindicaciones.
 Control diario en busca en signos de alarma hasta 48h posteriores
al cese de la fiebre.
 Evaluar mejoría clínica.

MANEJO DEL DENGUE – GRUPO B*
 Manejo intrahospitalario por Comorbilidad* o Factores Sociales*
 Hematología Completa cada 24 horas.
 Tratamiento:
 Hidratación vía oral de acuerdo a condición pre-existente.
 Si no tolera la Vía Oral: administrar soluciones cristaloides VEV,
23mL/Kg de acuerdo a condición pre-existente.
 Vigilancia clínica específica según el tipo de condición asociada.
 Tratamiento sintomático.
 Medidas de protección contra los mosquitos.
 Dar información verbal y escrita sobre signos de alarma, medidas
de prevención y contraindicaciones a sus familiares.
 Control de signos vitales con balance hídrico.
 Buscar signos de alarma hasta 48h después del cese de la fiebre.
 Vigilar condiciones asociadas.

MANEJO DEL DENGUE – GRUPO B
 Manejo intrahospitalario por la presencia de Signos de Alarma
 Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, PT, PTT,
fibrinógeno, ALT, AST, proteínas totales/albúmina.
 Tratamiento:
 Hidratación vía oral de acuerdo a condición pre-existente. Si no tolera la Vía
Oral: administre soluciones cristaloides VEV a 10 ml/kg en 1h.
 Evalúe cada hora si no existe mejoría clínica y la diuresis es menor de
1ml/kg en una hora, repita la carga 1 ó 2 veces más.
 Evalúe, si hay mejoría de signos de alarma y el hematocrito baja, reduzca a
5-7 ml/kg/1h por 24h y continúe reduciéndolo progresivamente.
 Evalúe, si hay mejoría 2-3 ml/kg/1h por 24-48h más e iniciar hidratación
oral.
 Hematocrito durante la rehidratación y cada 12h hasta 24-48h posterior al
inicio de la vía oral.
 Control de signos vitales y perfusión periférica cada 1-4h.
 Si hay empeoramiento de los signos vitales y hay descenso brusco del
hematocrito, manejo del caso como dengue grave.

MANEJO DEL DENGUE – GRUPO C
 Manejo intrahospitalario preferiblemente en Unidad de Cuidados
Intensivos.
 Hematología completa, Grupo sanguíneo y Factor Rh,
Radiología tórax, Ecografía abdominal, otros según condición
clínica.
 Tratamiento:
 Obtener hematocrito antes de hidratar al paciente. Inicie con soluciones
cristaloides VEV, 20 ml/kg en 15 a 30 min.
 Si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de líquidos a
10 ml/kg por 1 hora, por 1-2h y repita el hematocrito.
 Si la evolución clínica es satisfactoria, reduzca cristaloides a 5-7 ml/kg por
hora x 6 h.
 Si el paciente continúa con signos de shock, repita hasta dos bolos
(20mL/Kg por 5-30min). Reevaluar.
 Si hay mejoría, disminuya cristaloides a 10mL/Kg en 1hr y disminuya
progresivamente los volúmenes.

MANEJO DEL DENGUE – GRUPO C
 Tratamiento – Continuación
 Si el paciente no mejora, administre un tercer bolo y valore la
función cardiaca (miocardiopatía, miocarditis), condiciones
concomitantes. Uso de drogas vasoactivas, y corregir acidosis.
 Si no mejora iniciar coloides 10-20mL/Kg en 30-60 min. Reevaluar.
 Oxigenoterapia.
 Si el hematocrito disminuye, indica sangramiento, transfundir
glóbulos rojos. A 10-20 ml/kg de sangre fresca completa y observar
la respuesta clínica.
 Tratamiento de las hemorragias severas según criterio clínico.
 Existe controversia sobre la utilidad de transfundir concentrados
plaquetarios y/o plasma fresco congelado en sangrados
severos. Esto puede exacebar la sobrecarga de fluidos.

CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de fiebre por 48h sin uso
de antipiréticos.
Mejoría clínica: bienestar general,
apetito, hemodinamia estable, buena
diuresis, sin distres respiratorio.
Normalización o Mejoría de los
laboratorios tendencia al aumento de
plaquetas y Hematocrito estable.

PREVENCIÓN
 Actualmente, la prevención primaria del dengue sólo es posible
mediante el control de vectores y la protección personal contra
las picaduras de mosquitos infectados.
 El desarrollo de vacunas tiene el potencial de cambiar esta
situación.
 Se están elaborando tres vacunas vivas atenuadas tetravalentes
que se encuentran en fase II y fase III de los ensayos clínicos.
 La vacuna mas próxima promete llegar el cuarto trimestre de 2015,
a cargo de la farmacéutica Sanofi Pasteur, se aplicará tres veces
en un esquema de 6 y 12 meses, en niños.
• Organización Mundial de la Salud. Dengue guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Bolivia. 2009
• Sanofi Pasteur's dengue vaccine candidate successfully completes final landmark phase III clinical efficacy study in Latin America.
Francia.2014

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