Este documento describe diferentes infecciones del sistema nervioso central como la meningitis, encefalitis y meningoencefalitis. Explica los síntomas, etiología, diagnóstico, tratamiento y prevención de estas infecciones, haciendo énfasis en la meningitis bacteriana aguda.

1. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO Dra. Miriam Alarcón Guzmán Hospital N. Guillermo Almenara. EsSalud

2. MENINGITIS ENCEFALITIS MENINGOENCEFALITIS INFECCIONES FOCALES ( abscesos cerebrales)

3. Síndrome meníngeo Fiebre Cefalea/irritabilidad Nauseas Vómitos Signos meníngeos Rigidez de nuca, signos de kerning y Brudzinski Fontanela abombada

4. SINDROME ENCEFALICO Fiebre Deterioro del nivel de conciencia Crisis epiléptica Afectación de pares craneales Disfunción focal o multifocal

5. MENINGITIS INFECCIOSA M. Aguda de instauración brusca, en horas M. Subaguda desarrollo en 1 a 7 días M. Crónica de comienzo insidioso (semanas)

6. MENINGITIS AGUDA Meningitis Piógena bacterias Meningitis aséptica o linfocitaria virus y otras etiologías

7. MENINGITIS BACTERIANA Definición: Inflamación de las meninges resultado de una infección bacteriana. Constituye una urgencia médica Aun es una causa frecuente de morbimortalidad infantil Con un alto porcentaje de secuelas.

8. Epidemiología Tasa de incidencia varia: USA 3x100000 Brasil 45.8 X 100000 >en el primer año de vida, el 90% en los menores de 5 años El 90% de los casos son debidos a H. influenzae, N. meningitidis, S. neumoniae Mortalidad del 6 al 20 % Secuelas de 30 al 50% van ha presentar : convulsiones, hipoacusia, retardo psicomotor.

9. ETIOLOGIA En relación con la edad, área geográfica, y huésped Neonatos : estreptococo agalactia B , e. coli tipo K1, Listeria monocitogenes, klebsiela, enterobacter, pseudomona y serratia. 1 a 24 meses : H. influenzae, s. Neumoniae, N. meningitidis > de 24 meses : S. neumoniae, N. meningitidis, H. influenzae Inmunodeprimidos, y portador de DVP : Estafilococo, Serratia, Pseudomona.

10. Factores predisponentes y microorganismos asociados en MEC Fístula de LCR : neumococo, Haemophilus influenza Meningitis recurrente: S. pneumoniae Fractura expuesta o craneotomía: Entero bacterias, Staphylococcus aureus Leucemia : Bacilos gramnegativos, Staphylococcus sp Diabetes mellitus: S. pneumoniae, Entero bacterias Sistemas de derivación de LCR: Staphylococcus coagulasa negativa Pacientes en terapia intensiva: Bacilos gramnegativos, Staphylococcus sp Nado en aguas estancadas Amebas de vida libre

11. VIAS DE INFECCION A.- Hematógena Ingreso por nasofaringe Focos a distancia: neumonía , tromboflebitis Focos contiguos: Otitis media, mastoiditis, sinusitis. B.- Directa : TEC, mielomeningocele, procedimientos quirúrgicos.

13. CARACTERISTICAS DEL PATOGENO Gérmenes con potencial neurótropo Capacidad de colonizar la mucosa del huésped Invadir el intravascular y sobrevivir en el mismo. Cruzar la barrera hematoencefálica Causas enfermedad en el SNC

14. FISIOPATOGENIA Presencia del patógeno bacteriano en la mucosa nasofaringe Infección viral del tracto respiratorio alto Invasión del torrente circulatorio por el patógeno meníngeo (bacteriemia) Entrada del agente causal a través de los plexos coroideos o la microvasculatura cerebral hasta las meninges ( siembra bacteriana) Inflamación meníngea

15. PROTAGONISTAS DE INFLAMACION MENINGEA Componentes bacterianos (cápsula, pared celular, lipopolisacaridos) Mediadores inflamatorios ( citocinas FNT, ínter leucinas, factor activador de las plaquetas, metabolitos del ácido araquidónico, factores del complemento, otros.) Leucocitos neutrófilos.

16. CONSECUENCIA DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA Vaso dilatación cerebral Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica Edema cerebral Pleocitosis licuoral Hidrocefalia (comunicante, no comunicante) Incremento de la presión intracraneal Reducción del flujo sanguíneo cerebral Glucólisis anaerobia (hipoglucorraquia) Daño neuronal ( por 1.- liberación de radicales libres, proteasas, elastasas por los neutrófilos, macrófagos y microglia. 2.- producción de niveles elevados de ON por activación de los receptores N-metil-D-aspartato y la entrada de calcio)

18. FACTORES PREDISPONENTES Deficiencia e inmadurez de los mecanismos de defensa ( RN A 4 años) Esplenectomia Anemia falciforme, hemoglobinopatias Neoplasias del RES Radioterapia, quimioterapia Desnutrición Enfermedades crónicas.

19. DIAGNOSTICO Cuadro clínico Estudio del líquido cefalorraquídeo Neurorradiólogia: signos focales, deterioro progresivo del nivel de conciencia, sospecha de HIC, permite excluir otras patologías (hemorragia, absceso, tumor) Electroencefalograma en crisis epiléptica.

20. Cuadro clínico Presenta cuatro síndromes: 1) infeccioso: fiebre, hipotermia, anorexia y compromiso del estado general 2) De hipertensión endocraneana: vómitos, cefalea, irritabilidad, abombamiento de fontanela y alteraciones en el estado de alerta. 3) De irritación meníngea: rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinsky 4) De daño neuronal alteracion del estado de conciencia, crisis convulsivas y focalización se pueden acompañar con afección a otros aparatos y sistemas.

21. SIGNOS Y SINTOMAS Varia de acuerdo al grupo etareo Fiebre > 90% Cefalea >90% Alteración de la conciencia >80% Rigidez de cuello >85% Vómitos >35% Convulsiones >30% Déficit neurológicos focales 10 a 20 % Fontanela abombada Irritabilidad Erupción cutánea petequial

23. PRUEBAS DEL LCR Pruebas rutinarias Tinción de Gram. Cultivo bacteriano y antibiogramas Recuento celular y diferencial Glucosa Proteínas Antígenos bacteriano Pruebas especiales Cultivo para BK , hongos, y virus. Estudios adicionales de ag bacterianos Serologia Antigeno de criptococos Ac de coccidioidomicosis

24. Punción lumbar En un espacio inferior al L2 -L3 ya que el cono medular, en la mayoría de los casos, termina entre la mitad o el borde inferior del cuerpo vertebral de L2 . El espacio elegido entre las apófisis espinosas es el espacio L4 - L5 que por lo general se encuentra a nivel de la intersección de las líneas que une las apófisis espinosas con la que une ambas crestas ilíacas. La PL se puede realizar con el paciente en posición sentado o en decúbito lateral.

25. CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCION LUMBAR Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinámica especialmente en el neonato Signos de aumento importante de la presión intracraneal. Riesgo inminente de herniaciòn cerebral (aniso Coria, o midriasis no reactiva) Deterioro rápido del estado de conciencia Triada de Cushing (bradicardia, hipertensión, respiración irregular) Papiledema Infección local en sitio de punción. Historia o signos de un síndrome hemorrágico.

26. Valores normales de líquido cefalorraquídeo

27. Alteraciones del LCR en infecciones del SNC según etiología

28. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Convulsiones febriles Infecciones virales del SNC Traumatismo cefálico Hematoma subdural Septicemia Trastornos metabólicos / Síndrome de Reye. Envenenamiento/intoxicaciones Hemorragia subaracnoidea Meningitis TBC/fúngica Absceso encefálico /epidural Meningitis neoplásica.

29. COMPLICACIONES DURANTE LA MENINGITIS BACTERIANA Frecuentes Convulsiones Aumento de la presión intracraneal Acumulación del liquido extraxial Shock Infarto y necrosis encefálica Dilatación ventricular Secreción inadecuada de hormona antidiurética Menos Frecuentes Empiema subdural Absceso cerebral Déficit de nervios craneales

30. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS A LARGO PLAZO Dificultad en el aprendizaje, retraso mental, alteraciones de conducta Sordera Hidrocefalia Insuficiencia vascular (vasculitis, trombosis) Disfunción hipotalámica

31. Complicaciones del MEC Agudas (< 72 h) Edema cerebral grave, Choque, Coagulación intravascular diseminada, Estado epiléptico, Lesiones trombo hemorrágicas cerebrales B. Subagudas (> 72 h) Secreción inapropiada de hormona antidiurética, Higroma, Empiema subdural, Ependimitis ventricular, Fenómenos trombo hemorrágicos, Hidrocefalia C. Tardías (> 1 semana) Hipoacusia, Déficit motor, Alteraciones del lenguaje, Alteraciones de la conducta, Retraso mental

32. Realce cortical bilateral (Lactante de 5 meses MEC, H.Influenzae)

33. Lactante de 10 meses, MEC H. influenzae Lactante de 3 meses

34. MEC Estreptococo grupo B MEC E. coli

35. TRATAMIENTO Medidas generales Debe permanecer en UCIP durante las primeras 48 hrs. De la hipertermia Perfusión endovenosa de agua, glucosa y electrolitos. Manteniendo una presión arterial sistémica adecuada De las convulsiones con diacepan , y/o fenitoina De la hipertensión endocraneal con manitol al 20% 0.25 a 1 gr KG Antibiótico terapia

36. Cuidados del paciente con MEC bacteriana: en las primeras 48 horas

37. EFECTIVIDAD DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA Capacidad de penetración al LCR La rapidez con la que su concentración en LCR supere la concentración bactericida mínima Sus propiedades farmacológicas

38. Antimicrobianos recomendados empíricamente según edad

39. Dosis recomendadas de antibióticos en MEC

40. DURACION DEL TRATAMIENTO De acuerdo a la evolución clínica Periodo neonatal de 14 a 21 días H. influenzae y S. neumoniae 7 a 10 días N. meningitidis 5 a 7 días

41. TERAPIA ESTEROIDEA Modula los procesos fisiopátologicos, disminuye el edema cerebral, presión intracraneal , y atenuación de los índices inflamatorios del LCR, reducción de la síntesis y expresión de las cito quinas Mejora las manifestaciones clínicas y prevención de secuelas auditivas y neurológicas Dosis 0.6 MG/Kg./día E.V. en 2 a 4 dosis , durante 2 a 4 días, iniciando su administración 10 minutos antes de la primera dosis antibiótica

42. PREVENCION Meningitis meningocósica: Quimioprofilaxis a los contactos dentro de las primeras 24 horas , rifampicina a 10 MG/Kg. dos veces al día por dos días Vacunación su uso rutinario no esta recomendado Meningitis neumocósica: Quimioprofilaxis no se recomienda Vacunación en niños de riesgo aumentado de enfermedad grave si se infectan Meningitis por H. influenzae Quimioprofilaxis rifampicina a dosis de 20 MG/Kg. vo durante 4 días Vacunación debe incorporarse al calendario vacunal a los 2,4,6 meses y 18 meses

43. INFECCIONES VIRALES DEL SNC Un número importante de virus, dependiendo de su tropismo, tienen la habilidad de penetrar al sistema nervioso central (SNC) y causar infección. Ocasionan una sintomatología leve y en otras a una disfunción neurológica grave, que puede causar la muerte. En la mayoría de los casos es difícil, y a veces imposible identificar el agente viral

44. ETIOLOGIA Los mas frecuentes Adenovirus, entero virus (polio virus, echo virus, coxsackie virus A y B; herpes virus (varicela-zoster, herpes simple 1, 2 y 6, Epstein-bar virus, citomegalo virus), virus de la rabia, sarampión, parotiditis, rubéola, HIV-1. Otros menos frecuentes a: Rino virus, parvo virus, influenza A y B, parainfluenza, corona virus, rota virus, etc.

45. PATOGENIA En general, la infección neurológica sólo ocurre después de una viremia de una inoculación directa del virus o después del contacto con terminaciones nerviosas libres en sitios especializados (sistema olfativo, mucosa entérica, labios, córnea, etc.). La gran mayoría de infecciones virales del SNC son adquiridas por diseminación hematógena.

46. ENCEFALITIS VIRAL - HVS Se presenta en cualquier etapa de la vida , pero es mas común en los menores de 20 años El cuadro clínico son consecuencia de la replicación del virus en la células del cerebro, del efecto citotóxico y de la inflamación asociada La sintomatología Inicial es inespecífica. En menores de dos años presentan fiebre, letárgica, En mayores de 4 años presentan cefalea, alteración en el estado de conciencia, desorientación, trastornos en conducta y lenguaje. signos neurológicos pueden ser focales, a menudo son difusos e incluyen hemiparesia o crisis convulsivas.

47. HERPES VIRUS

48. EXAMENES COMPLEMENTARIOS LCR: La celularidad habitualmente está elevada como también puede ser normal, es común encontrar predominio de mononucleares, las proteínas están elevadas, la glucosa es normal o discretamente reducida Aislamiento viral en :LCR, exudado faríngeo, orina y heces Le serología viral ( antigenos y anticuerpos) debe realizarse tanto en LCR y sangre EEG actividad lenta difusa , con focalización.. Con complejos de descargas de ondas agudas y/ ondas lentas Neuroimagen

49. ENCEFALITIS HERPETICA

50. TRATAMIENTO En realidad pocos son los patógenos virales para los que hay un tratamiento antiviral HVS aciclovir debe ser iniciado tan rápido como sea posible a 10 mg/Kg. cada 8 h e.v. durante 14 días. Los niños afectados por VHS que sobreviven generalmente quedan con secuelas neurológicas permanentes.

51. Meningitis tuberculosa Es la forma mas severa y fatal de todas localizaciones de la tuberculosis La mortalidad es alta > del 50%. No hay un cuadro clínico, ni una característica de LCR que de el diagnóstico. Se debe iniciar tratamiento sin tardar y sin tener un diagnóstico, confirmado.

52. Meningitis tuberculosa Es una situación urgente, la muerte es casi segura sin tratamiento y, si se retrasa la implantación de éste, las secuelas neurológicas pueden ser graves e irreversibles Afecta fundamentalmente a la infancia y especialmente a niños menores de 2 años. La tuberculosis del niño es reflejo de una transmisión reciente, por lo que detrás de un niño enfermo siempre hay un adulto cercano que lo ha contagiado (generalmente del grupo familiar).

53. PATOGENIA Los bacilos durante la diseminación hematógena se implantarían en el SNC donde formarían granulomas; la conjunción de ellos da lugar a la constitución de focos caseosos o de Rich. La progresión de estos focos caseosos y su posterior rotura en las meninges determinaría la producción de una meningitis. Las condiciones inmunológicas del huésped es un factor importante en el desencadenamiento de esta entidad. Niños pequeños e inmunodeprimidos son los más afectados suele aparecer en el curso evolutivo de una primoinfección tuberculosa; lo más frecuente es que coincida con una tuberculosis miliar,

54. Anatomía patológica — Lesiones meníngeas. Exudados fibrinosos espesos que se extienden especialmente por las meninges básales. — Lesiones vasculares. Arteritis y flebitis que conducen a la producción de trombosis e infarto isquémico. — Lesiones encefálicas. Edema, zonas de reblandecimiento y tuberculomas.

55. GRANULOMA CASEOSO CELULAS GIGANTES BACILO ACIDO RESISTENTE

56. Anatomía patológica Todas las lesiones predominan en la base del cerebro. La presencia de exudado en las cisternas magnas impide la libre circulación del líquido cefalorraquídeo produciéndose una hidrocefalia comunicante. La oclusión del acueducto de Silvio o de los agujeros de Lunska y Magendie origina una hidrocefalia obstructiva.

57. Clínica — Fase prodrómica. Alteraciones del carácter, pérdida de peso, anorexia, disminución del rendimiento escolar, febrícula, etc. Preceden 2 a 3 semanas a las manifestaciones claras de la enfermedad. — Fase de estado. Sintomatología más rica. Fiebre (100%), cefaleas (80%), vómitos, signos meníngeos, hipertensión de la fontanela, disminución del nivel de conciencia, agitación nocturna e insomnio, convulsiones, afectación de los pares craneales VI (el mas frecuente), III, IV y VII, y signos motores focales. — Fase avanzada. El nivel de conciencia se altera progresivamente apareciendo confusión, estupor y coma profundo. Signos bulbares: anomalías del ritmo respiratorio, alteraciones de la frecuencia cardiaca fenómenos vasomotores, etc. La sintomatología neurológica se agrava conduciendo a la rigidez de descerebración y muerte

58. Diagnóstico — Sospecha clínica. — Antecedente de contacto con enfermo tuberculoso. — Reacción tuberculina. Suele ser positiva aunque en casos graves (miliar) puede ser negativa. La negatividad no excluye el diagnóstico. — Radiografía de tórax. Patológica en el 50-90%. Se puede encontrar un complejo primario, pero lo más frecuente es una adenopatía hiliar o una miliar. — Examen del fondo de ojo. la presencia de tubérculos coroideos de Bouchut. Da evidencia de una Siembra hematógena

59. Examen del LCR . Aspecto claro y a tensión. Cuando se deja en reposo se forma a los pocos minutos un retículo de fibrina (fenómeno de Froin). Pleocitosis discreta por debajo de 500 células/ ml. Predominio de linfocitos, salvo en fases iniciales que puede ser de polinucleares. Glucosa disminuida, entre 15 y 35 MG/ dl o menos del 50% de la glucemia, realizada al mismo tiempo. Albúmina elevada, con valores que suelen estar entre 1 y 3 g/l. Cloruros disminuidos. La determinación de la adenosina desaminasa (ADA) y el test de distribución del bromuro radiactivo no han dado resultados determinantes,

60. Búsqueda del BK. 1.- Examen directo. Positivo en el 10-50% de los casos. Demuestra bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR),pero no es afirmativa de BK. 2.- Cultivo del BK. Se obtienen resultados tardíos. Positivo en el 45-90% de los pacientes. Permite hacer el diagnóstico de certeza y conocer la sensibilidad del germen. 3.- Métodos rápidos La determinación de DNA específico por PCR tiene una alta sensibilidad

61. NEUROIMAGEN TAC. Hidrocefalia (78%), engrosamiento de las meninges, infartos cerebrales, granulomas y tuberculomas son los hallazgos más significativos. La TAC está indicada para el diagnostico y la evolución, cuando existe un deterioro clínico y en especial neurológico, para descartar la existencia de hidrocefalia. Resonancia magnética encefálica

63. Criterios diagnósticos (Doerr) 1. Definición de caso microbiológico. – Aislamiento del BK en LCR. – Signos o síntomas neurológicos anormales; LCR, TAC o RMN craneal compatibles con tuberculosis del SNC, y aislamiento del BK en cualquier lugar. 2. Definición de caso clínico. Signos y/o síntomas neurológicos anormales y ³ 2 de los siguientes datos: – Descubrimiento de un adulto con tuberculosis contagiosa que tiene contacto significativo con el niño. – Reacción positiva a la tuberculina. – Anomalías del LCR sin evidencia de otra causa infecciosa. – Alteraciones del TAC craneal o RMN compatibles con tuberculosis del SNC.

64. Diagnóstico diferencial — Meningoencefalitis vírica. Especialmente la herpética. — Meningitis bacterianas parcialmente tratadas. — Meningitis por criptococo. Las características del líquido son muy parecidas. La determinación de antígeno criptocócico en LCR, suero u orina permite aclarar el diagnostico

65. Pronóstico — Del inicio del tratamiento. En el estadio I la curación es lo habitual. En el estadio II la enfermedad va a ser de larga evolución y con secuelas importantes. En el estadio III el pronóstico es desfavorable, tendrán secuelas graves. — De la edad del niño. Por debajo de los 12 meses tienen peor pronóstico. — De las anomalías del EEG. La aparición de un trazado anárquico, de ondas lentas irregulares y desaparición del ritmo de base confiere un mal pronóstico. — De las alteraciones del LCR. Hipoglucorraquia grave o elevación importante de los niveles de albúmina son considerados de mal pronóstico

66. Tratamiento Se recomienda iniciar el tratamiento con cuatro fármacos, seguido de dos, hasta completar 12 meses. Isoniacida (INH) + rifampicina (RFM) + pirazinamida (PZ) + etambutol (ETB) o estreptomicina (EM) durante 2 meses, seguido de INH + RFM durante 10 meses. Las dosis de los diferentes fármacos son las utilizadas en la tuberculosis pulmonar, excepto las de INH 10 MG/Kg./día y PZ, a 35 MG/Kg./día. Corticoides No existe unanimidad de criterios.

67. Muchas gracias