18. hepatitis autoinmune

HEPATITIS AUTOINMUNE
EXPOSITOR: RICARDO ANDRES GUERRA BRICEÑO
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA DE SAN FERNANDO
E.A.P MEDICINA HUMANA
D.A.P MEDICINA
HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN
CURSO: MEDICINA INTERNA-GASTROENTEROLOGÍA

DEFINICIÓN
La hepatitis autoinmune (HAI) es una inflamación del hígado de curso
generalmente crónico progresivo cuya etiología exacta es desconocida.
Se caracteriza por hallazgos inmunológicos, incluyendo autoanticuerpos y
altas concentraciones séricas de Igs.
Afecta a niños y adultos de cualquier edad, fundamentalmente del sexo
femenino.
Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. AASLD
practice guidelines Hepatology 2010; 51:2193.

EPIDEMIOLOGÍA
 Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que
los hombres (3,6: 1)
 La enfermedad se ve en cualquier grupo étnico y en toda las edades
 En Noruega y Suecia, incidencia media es 1-2/100.000 personas por año,
y la prevalencia es de 11 a 17/100.000 personas por año
 Ocupa un 20% de todos los casos de hepatitis crónica

EPIDEMIOLOGÍA
 Las mujeres con AIH tenían un mayor riesgo de diabetes gestacional, de
parto prematuro, y de tener niños con bajo peso al nacer.
 Prevalencia e incidencia de HAI son más bajas en la zona de Asia-
Pacífico que en Europa y América.
 Los pacientes europeos y americanos parecen tener una enfermedad más
grave, que se caracteriza por un haplotipo HLA-DR3, edad más joven,
altos niveles de IgG sérica y tasa positiva del anti-SLA / LP
1. Stokkeland K, Ludvigsson JF, Hultcrantz R, Ekbom A, Höijer J, Bottai M, et al. Increased Risk of Preterm Birth
in Women with Autoimmune Hepatitis - A nationwide cohort study. Liver Int. 22 de junio de 2015.
2. Yang F, Wang Q, Jia J, Ma X. Autoimmune Hepatitis: East Meets West. J Gastroenterol Hepatol. 13 de marzo
de 2015.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ASINTOMÁTICOS
(25-35%)
• Son Dx por test
de F. hepáticas
(TGO, TGP)
• También en
procesos
quirúrgicos por
hígado cirrótico.
SÍNTOMAS
INESPECÍFICOS
• Fatiga
• Malestar general
• Nausea
• Anorexia
• Artralgia
• Prurito
• Mialgia
• Dolor abdominal
SÍNTOMAS
VARIABLES
• Ictericia (agudas
en un 30%)
• Cirrosis (40% al
Dx)
• Falla hepática
fulminante (5%)
con encefalopatía
hepática
49% de los pacientes sintomáticos no tratados progresaran a cirrosis en 15 años

HISTORIA NATURAL
INICIO
Año 0
Presentación aguda
30-40% (no cirrosis)
Encefalopatía en 8 semanas
Presentación
severa (5%)
Asintomático, fatiga, ictericia, náuseas, dolor abdominal, artralgias.
Muerte (40%).
6 meses
Cronicidad (60-70%) 10 Años
10 Años
2.9%
HEPATOCARCINOMA

CLÍNICA: ANTECEDENTES
 Tóxicos
 Medicamentos,
fármacos
hepatotóxicos
 Transfusión sanguínea
 Tatuajes
 Drogas intravenosa
 Cirugía abdominal
 Consumo alcohol
DESCARTAR OTRAS
PATOLOGÍAS

ENFERMEDADES AUTOINMUNES
ASOCIADAS
1. Lohse AW, Mieli-Vergani G. Autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology. 1 de julio de
2011;55(1):171-82.

CLÍNICA
Hallazgos Porcentajes
SS %
Fatiga 85
Ictericia 77
Malestar Abdominal Alto 48
Prurito (leve) 36
Anorexia 30
Polimialgias 30
Diarrea 28
Rasgos cushingnoides 19
Fiebre≤ 40°C 18
Hallazgos Físicos %
Hepatomegalia 78
Ictericia 69
Esplenomegalia 32
Telanguiectasias ≥58
Ascitis 20
Encefalopatía 14
Enfermedad Concurrente ≤48

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
IMÁGENES
Si se desea descartar algún tumor u otro proceso
P. PATOLÓGICA o HISTOLÓGICAS
Biopsia hepática
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
ANA SMA LMK-1 AMA
ELECTROFORESIS
Globulinas IgG
PRUEBAS F. HEPÁTICA
Aminotransferasas FA GGT Bilirrubina Proteinas: albúmina

LABORATORIO
Hallazgos Porcentajes
Hallazgos de laboratorio %
Elevación del TGO (AST) 100
Hipergammaglobulinemia 92
Elevación de la Ig G 91
Hiperbilirrubinemia 83
Elevación de la Fos. Alc. >2 V.N. 33
Marcadores Inmunoserológicos %
SMA, ANA ó Anti LKM1 100
Citoplasma perinuclear antineutrófilos 92
Anti-receptor de Sialoglicoproteína 82
Anti-Actina 74
Anti-citosol1 hepático 32
Anti ag soluble hepático/Higado-
Páncreas 11-17
SMA: Anticuerpo anti musculo liso,
ANA: Anticuerpo anti nuclear
Anti LKM1: Anticuerpo anti Hígado-riñon 1

BIOPSIA
 Típico
 Hepatitis de interfase
 Infiltrado cél.plasmáticas
 Emperipolesis
 Formación de rosetas
 Compatible
 Hepatitis crónica con
infiltrado linfocitico sin
características típicas
 ATÍPICA
 Signos de otro Dx como
esteatosis hepática

DIAGNÓSTICO
HISTOLÓGICO
BIOQUÍMICOINMUNOLÓGICO
EXCLUSIÓN DE
OTRAS CAUSAS

Criterios Definitivo Probable
Histología hepática Hepatitis de interfase con o si hepatitis lobular o puentes
necrosis portal.
Igual que en definitivo
Bioquímica sérica Anormalidad en aminotransferasas Igual que en definitivo, se puede
incluir concentraciones anormales de
ceruloplasmina y cobre hepático.
Igs séricas Globulinas séricas totales o y globulina o IgG mayor de 1.5X
LSN
Sobre LSN
Autoanticuerpos séricos Acs ANA, SMA o anti LKM1 positivos en títulos mayores a
1:80.
AMA negativo.
Igual que en definitivo pero con titulos
1:40 o mayores.
Seronegativos para Acs definitivos,
pero positivos para otros Acs.
Marcadores virales Seronegatividad para VHA, VHB, VHC Igual que en definitivo
Otros factores etiológicos Consumo alcohol menor a 25g/día.
No uso reciente de fármacos hepatotóxicos.
Menor de 50gr/día alcohol sin uso
reciente hepatotóxicos. Indicios daño
hepático continuo posterior a
abstinencia.
CRITERIO DIAGNOSTICO CODIFICADO DEL GRUPO INTERNACIONAL DE
HEPATITIS AUTOINMUNE

Criterio Diagnostico Codificado del grupo internacional de
Hepatitis Autoinmune para casos atípicos
Categoría Factor Score Categoría Factor Score
Género Femenino +2 Enfermedades
inmunológicas
frecuentes
Cualquier enf. No hepática de
carácter autoinmune
+2
AST (o ALT) ratio > 3
< 1.5
+2
+3
Otros anticuerpos Anti-SLA/LP, actina, LC1,
pANCA
+2
Gamma-globulina
o IgG (tiempo x
sobre el normal
> 2.0
1.5-2.0
< 1.0
+3
+2
+1
Características
histológicas
Hepatitis de interfase
Céls plasmáticas
Cambios biliares*
Caract. Atípicas**
+3
+1
- 3
-3
ANA, SMA, o Anti-
LKM1
>1:80
1:80
1:40
< 1:40
+3
+2
+1
0
HLA DR3 o DR4 +1
AMA Positivo - 4 Respuesta a
tratamiento
Remisión sola
Remisión c/recaída
+2
+3
Marcadores
virales de una
infección activa
Positivo
Negativo
- 3
+3
Score
pretratamiento
Diagnóstico
- Definitivo
- Probable
> 15
10-15
Drogas
hepatotóxicas
Sí
No
- 4
+1
Score
postratamiento
Diagnóstico
- Definitivo
- Probable
> 17
12-17
Alcohol < 25g/d +2

SCORE SIMPLIFICADO PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LA HAI
0 1 2
ANA, AML negativo 1/40 – 1/80 > 1/80
IgG o G.
globulina
normal > normal > 1,5 n
Histología - Compatible Típica
Marcadores
de hepatitis
si - no
5 puntos: diagnóstico probable, 6 o más: diagnóstico definitivo

SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN
Overlap syndromes: The International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial
issue. Journal of Hepatology 2011 vol. 54 j 374–385

Criterios HAI +CBP HAI +CEP Colangitis
autoinmune
Hepatitis
Criptogénica
Clínica Cuadro de HAI
AMA presente
Cuadro de HAI
Colangiografía
anormal
AMA negativo
ANA y/o SMA
presentes
AMA negativo
No CUCI
Colangiografía normal
Cuadro de HAI
No
autoanticuerpos
HLA B8 o DR3
Histológic
a
Colangitis
colestasis
Colangitis
colestasis
Colangitis
colestasis
Hepatitis interfase
CBP Cirrosis biliar primaria, CEP colangitis esclerosante primaria.
SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 No autoinmunes
 Víricas
 Tóxica
 Alcohólica
 Enf de Wilson
 Déficit de alfa-1 antitripsina
 Hemocromatosis
 Esteatosis no alcohólica
 Autoinmunes
 Cirrosis biliar primaria
 Colangitis esclerosante primaria
 Síndromes de superposición
 Hepatitis por LES
Autoimmune hepatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 667–682

TRATAMIENTO
Inmunosupresor
Disminuye la mortalidad
Mejora la calidad de vida y el
pronóstico
Reduce la necesidad de
trasplante
Advances in the Diagnosis, Pathogenesis, and Management of Autoimmune Hepatitis. Gastroenterology
2010;139:58–72

Absolutas Relativas No
AST≥ 10X LSN Síntomas (fatiga, ictericia, artralgias) Asintomáticos con
normal o casi normal
nivel AST sérico y ‫ﬠ‬
globulina.
AST≥ 5X LSN y nivel de ‫ﬠ‬
globulina ≥ 2X LSN
AST sérica y/o ‫ﬠ‬ globulina menor a criterio absoluto Cirrosis inactiva o leve
inflamación portal
(hepatitis portal)
Necrosis o necrosis
multiacinar en examinación
histológica
Hepatitis interfase Citopenia severa previa
uso de azatioprina.
Síntomas incapacitantes Osteopenia, inestabilidad emocional, hipertensión,
diabetes o citopenias (leucocitos ≤2.5x10 9/L o
trombocitopenia menor a 50x10 9/L
Compresion vertebral,
psicosis, diabetes,
hipertension no
controlada, intolerancia
TRATAMIENTO: CUÁNDO TRATAR

TRATAMIENTO INICIAL DE LA HAI
Semanas Prednisona
(mg/día)
Prednisona +
azatioprina (mg/día)
1ª 60 30 + 50
2ª 40 20 + 50
3ª 30 15 + 50
4ª 20 7.5 – 10 + 50
Mantenimiento 7.5 - 10
2. Preferible en mujeres
postmenopáusicas, diabéticos,
o hipertensos

EFECTO DEL TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR
Remisión
70 – 80 %
Efectos adversos
5 – 10 %
Cambiar de fármaco
No respuesta
5 - 8 %
¿Diagnóstico correcto?
¿Mal cumplimiento?
Cambiar de fármaco
Respuesta subóptima
10 – 15 %
¿Síndrome de solapam.?
¿Otro problema (NASH)?
Aumentar dosis o añadir
otro fármaco

Resultados Criterio Acción
Remisión Desaparición síntomas, normalidad
transaminasas, bilirrubinas, nivel globulinas,
cirrosis inactiva o tejido hepático normal.
Suspensión gradual PDN
con seguimiento laboratorial
cada 3 semanas por 3
meses, luego cada 6 meses
por 1 año y posteriormente
cada año.
Falla Empeoramiento clínico, laboratorial, histológico
con tratamiento
PDN 60mg/dia, o PDN+AZT
30/150mg/dia por 1 mes.
Respuesta
incompleta
Posterior a un periodo de 2-3 años de tx. Reducción dosis PDN
2.5mg/mes hasta el nivel
minimo posible ≤10mg/dia.
Toxicidad Cambios cosméticos, osteopenia, hipertensión
dificil control, diabetes o citopenias progresivas.
Suspender o reducir hasta
dosis tolerable.
EFECTO DEL TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR

TRATAMIENTO ALTERNATIVAS
FARMACOLÓGICAS

TRATAMIENTO
 TRASPLANTE HEPÁTICO
 Falla hepática aguda
 Cirrosis descompensada
 Ascitis
 Hemorragia variceal
 Encefalopatia
 Carcinoma hepatocelular
 Prednisona y ciclosporina

TRATAMIENTO
Hepatitis autoinmune recurrente en el
trasplante
• Elevación de transaminasas > 2
veces
• Hipergammaglobulinemia (Ig G)
• Autoanticuerpos >1:40
• Histología compatible
• Exclusión de etiologías alternativas
• Respuesta a corticoides

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