Este documento trata sobre fiebre y exantemas en la práctica pediátrica. Discuten que los exantemas son un motivo frecuente de consulta y que su diagnóstico etiológico es importante. Explican que existen dificultades para establecer un diagnóstico etiológico específico y que esto genera preocupación en las madres y en ocasiones en los médicos. Además, presentan varios casos clínicos comunes de exantemas como exantema vírico inespecífico, g

1. FIEBRE
Y
EXANTEMA
Diego Bautista Lozano
Residente de pediatría H. U. Getafe / C. S. El Greco
Marzo 2013

2.  Es un motivo de consulta frecuente tanto en
atención primaria como en servicios de urgencia.
 Su diagnóstico etiológico es crucial tanto para los
pacientes como para todas aquellas personas que
forman parte de su entorno.
 Existe dificultad para establecer un diagnóstico
etiológico.
 Genera gran preocupación en las madres.
 Y en ocasiones:
Genera preocupación en los médicos.
¿POR QUÉ ESTA SESIÓN?

3. INTRODUCCIÓN
 La mayoría de los exantemas que presentan los
niños son de etiología viral, específicos o
inespecíficos y habitualmente autolimitados en
su evolución.
 No siempre es necesario conocer la etiología
concreta (salvo en situaciones especiales como
inmunosupresión, embarazo, etc.).
 En la mayoría de los casos los pacientes reciben
el diagnóstico de exantema vírico inespecífico.

4. EN OCASIONES PODEMOS QUEDAR
BIEN.
SIN EMBARGO…

5. INTRODUCCIÓN
1. Primera enfermedad
2. Segunda enfermedad
3. Tercera enfermedad
4. Cuarta enfermedad
5. Quinta enfermedad
6. Sexta enfermedad
1. Sarampión
2. Escarlatina
3. Rubeola
4. Síndrome de la piel
escaldada estafilocócica
5. Eritema infeccioso
(Parvovirus B19)
6. Exantema súbito
Enfermedades
exantemáticas clásicas
Actualidad
Los exantemas en la práctica pediátrica son parte de la historia de las
enfermedades infecciosas.

6. FIEBRE Y EXANTEMA
ACTITUD DIAGNÓSTICA
 Las causas de fiebre y lesiones cutáneas son
múltiples, el objetivo en urgencias es reconocer
precozmente aquellas entidades que pueden
suponer un compromiso vital.
Por tanto en la evaluación inicial debemos
determinar:
 La estabilidad clínica y determinar si el paciente
necesita medidas de soporte inmediato.
 La necesidad de iniciar tratamiento antibiótico
urgente (sospecha de meningococemia o shock
séptico).

7. FIEBRE Y EXANTEMA
ACTITUD DIAGNÓSTICA
HISTORIA CLÍNICA
 Es importante a la hora de valorar un exantema
una buena anamnesis que oriente respecto al
agente causal.
 Edad y estado de inmunización.
 Síntomas previos y orden de aparición de los mismos.
 Síntomas concomitantes con el exantema.
 Antecedentes de exposición a otros enfermos,
alérgenos, drogas, animales, etc.
 Viajes dentro y fuera del país o contactos con
extranjeros.
 Tiempo y forma de aparición del exantema.
 Prurito, ardor, etc.
 Momento epidemiológico local.

8. FIEBRE Y EXANTEMA
ACTITUD DIAGNÓSTICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Constantes vitales y estado general.
 Síntomas asociados (CVA, odinofagia, signos cardiacos o
respiratorios, etc.)
 Signos de irritación meníngea o afectación neurológica.
 Búsqueda de adenopatías y megalias.
 Signos de artritis.
 Examen detallado de toda la piel, incluyendo la cavidad
oral, conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo y
genitales.
 Tipo de lesión/es presentes: mácula, pápula, nódulo, tumor,
vesícula, ampolla, pústula, quiste, habón.
 Descripción del exantema: morfología, disposición,
distribución de las lesiones.

9.  .
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

10. FIEBRE Y EXANTEMA
ACTITUD DIAGNÓSTICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Hemograma.
 Recuento plaquetario y estudio de coagulación.
 Hepatograma.
 Cultivo faríngeo, hemocultivo.
 Serología específica.
 Interconsultas pertinentes: cardiología,
infectología.
 Biopsia cutánea.
 Otras.

11. FIEBRE Y EXANTEMA
ACTITUD DIAGNÓSTICA

13. CASO CLÍNICO 1
 Niña de 19 meses.
 Correctamente vacunada según calendario de la CM.
 Fiebre de 2 días de evolución (máx. 38,3).
 Tos y mocos.
 EF: BEG, contenta; Constantes y TA normales. ACP:
normal. ORL: faringe hiperémica.

14. CASO CLÍNICO 1
EXANTEMA VÍRICO INESPECÍFICO
 En general no es necesario el diagnóstico
etiológico.
 Enterovirus y adenovirus son los agentes más
frecuentes.
 A menor edad mayor probabilidad de exantema.
 Tratamiento sintomático.
 No requiere tratamiento específico.

15. CASO CLÍNICO 2
 Niño de 2 años y 4 meses.
 Desde hace 24 horas fiebre (máx. 39,7 ºC),
irritabilidad y rechazo de la alimentación.
 No antecedentes de interés.
 EF: BEG, Tª: 39 ºC, resto de constantes normales.
 ACP: normal.
 Normocoloreado, bien hidratado y perfundido.
 Tímpanos normales, íntegros.

16. CASO CLÍNICO 2
GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA
 Está producida por el VHS-1.
 La primoinfección es asintomática en el 95 % de
los casos. La forma más frecuente de
presentación de la primoinfección herpética es en
forma de gingivoestomatitis.
 La transmisión se produce de forma directa
(saliva) o indirecta (utensilios).

17. CASO CLÍNICO 2
GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA
 Clínica:
 Periodo de incubación: 1 semana.
 Fiebre alta.
 Lesiones orales:
 Gingivitis aguda.
 Pequeñas vesículas en toda la cavidad oral.
 Úlceras en mucosa.
 Dolor bucal intenso.
 Tratamiento:
 Valoración individual: Aciclovir (60 mg/kg/día en 4
dosis durante 5-7 días).
 Tratamiento sintomático.

18. CASO CLÍNICO 3
 Niño de 18 meses.
 Fiebre de 3 días de evolución (máx. 38,9 ºC).
 Tos, mocos y ojos rojos desde el inicio del cuadro.
 La madre refiere que el día anterior algunos
“granos” en el cuello.
 Hoy:
 Está mas decaído.
 EF:
 Tª: 40 ºC
 Irritabilidad.

19. CASO CLÍNICO 3
SARAMPIÓN
 Infección viral enantemo-exantemática, exclusiva
del hombre, de alta contagiosidad.
 Potencialmente grave e inmunoprevenible.
 Cada año mueren 750.000 niños por sarampión.
 No hay un tratamiento específico o terapia
antiviral para el sarampión sin complicaciones.
 La mayor parte de los pacientes con sarampión
sin complicaciones se recuperarán con descanso y
tratamiento de sintomático.

20. CASO CLÍNICO 3
SARAMPIÓN (Clínica)
 Periodo de incubación: 7-14 días tras el
contacto con el virus.
 Fase prodrómica: duración: 2-4 días
 Fiebre alta, rinitis, conjuntivitis, tos.
 Manchas de Koplik (Patognomónicas):
grumos blanco-amarillentos de 1 mm, en
mucosa yugal, a nivel de molares.
 Microadenopatías laterocervicales
múltiples.

21. CASO CLÍNICO 3
SARAMPIÓN (Clínica)
 Fase exantemática: Duración: 3 a 5 días.
 Exantema eritemato-máculo-papular
morbiliforme coincide con nuevo pico
febril de 39–41 ºC y empeoramiento
clínico.
 Cronología cefalocaudal, se completa en
2-3 días.
 Fiebre desciende bruscamente 24-48 h
después de completarse el exantema. Si
persiste es indicio de complicaciones.
 Fase de convalecencia: 2-4 semanas.
 Involuciona en mismo orden de inicio.
 Manchas ocres.
 Descamación fina o en “polvo de arroz”.

22. CASO CLÍNICO 3
SARAMPIÓN (Complicaciones)
 Las complicaciones más frecuentes son las
respiratorias:
 Bronconeumonía, laringitis, otitis media de
origen viral o bacteriano (sobreinfección).
 Afectación del SNC:
 Fase aguda de la enfermedad: encefalitis.
 Años después de padecer la enfermedad:
panencefalitis esclerosante subaguda (infección
persistente en SNC) clínicamente deterioro
intelectual, cambios de conducta y convulsiones.

23. CASO CLÍNICO 4
 Niño de 23 meses.
 Fiebre de 3 días de evolución (máx. 38,7 ºC).
 Tos y mocos desde que empezó la guardería.
 Últimamente está comiendo menos.
 Lo llevó ayer a otro pediatra y le mandó
amoxicilina “por la garganta”.
 “Le ha dado reacción el antibiótico”.
 EF:
 Tª 39 ºC. Constantes normales.
 BEG, algo decaído.
 Tímpanos normales. Adenopatías
laterocervicales.
 Faringe.
 Piel.

24. CASO CLÍNICO 4
SÍNDROME MONONUCLEÓSIDO
 VEB. También: CMV, toxoplasma, VIH, VHA.
 Clínica:
 Fiebre, astenia, odinofagia (faringoamigdalitis).
 Rash tras tratamiento con amoxicilina.
 Exploración:
 Adenopatías, exudado amigdalar extenso (en sábana).
 Hepatoesplenomegalia.
 Leve edema en párpados superiores (Signo de Hoagland).
 Analítica:
 Leucocitosis con linfocitosis, >10 % de linfocitos atípicos.
 Elevación transaminasas.
 Test Paul Bunnell (detección de acs. heterófilos).
 Serologías VEB y CMV.

25. CASO CLÍNICO 4
SÍNDROME MONONUCLEÓSIDO
 Complicaciones:
 Dificultad respiratoria grave.
 Rotura esplénica.
 Alteraciones neurológicas, neumonía intersticial,
miocarditis, anemia hemolítica o aplásica, púrpura
trombopénica.
 Tratamiento:
 Sintomático.
 Reposo.

26. CASO CLÍNICO 5
 Niño de 23 meses.
 Fiebre de 3 días de evolución (máx. 38,7 ºC).
 Tos y mocos desde que empezó la guardería.
 Últimamente está comiendo menos.
 Lo llevó ayer a otro pediatra y le mandó
amoxicilina “por la garganta”.
 “Le ha dado reacción el antibiótico”.
 Hoy afebril, excelente estado general.
 EF:
 Tª 36,4 ºC, Constantes normales.
 Adenopatías laterocervicales.
 Faringe eritematosa.
 Piel.

27. CASO CLÍNICO 5
EXANTEMA SÚBITO
• VHH-6 (VHH-7).
• Meses de primavera y otoño.
• De 3 meses a 3 años de edad. (Típico <2
años).
• Periodo de incubación: entre 7 y 15 días.
• Periodo de fiebre de 3 días con cese brusco.
• Aparición de exantema máculo-papuloso de
origen en tronco y extremidades
proximales.
• Adenopatías suboccipitales, diarrea leve,
tos…

28. CASO CLÍNICO 5
EXANTEMA SÚBITO
 VHH-6:
 Latencia en cerebro.
 Integración cromosómica, dando infección
congénita, transmitida por los padres.
 90 % niños seropositivos antes de los 3 años.
 Convulsiones febriles en niños después de los
2 años. (33%).

29. CASO CLÍNICO 6
 Niño de 18 meses de edad.
 Consulta por fiebre alta de 6 días de
evolución.
 Presenta secreciones conjuntivales.
 La madre refiere que el niño se
encuentra cada vez peor.
 EF:
 Tª 39,5 ºC, constantes y TA normales.
 Irritable, regular estado general.
 Inyección conjuntival bilateral.
 Lengua aframbuesada.
 Adenopatía submaxilar derecha (de 2
cm, móvil, no dolorosa a la palpación).
 Brote maculopapuloso generalizado y
edema en dedos de manos.

30. CASO CLÍNICO 6
 Se decide ingreso debido al mal estado
general.
 Extracción de analítica:
 Leucocitos 13.930/ml (N 8996, L 3308, E
453).
 Plaquetas 479.360.
 HB 11,25 g/dl.
 PCR 116 mg/L.
 VSG 56,12 mm.
 Bil 0,95.
 GOT/GPT 75,03/106,11 U/L.

31. CASO CLÍNICO 6
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
 Vasculitis aguda sistémica de etiología hasta
ahora desconocida, con afección
predominante de pequeños y medianos
vasos.
 Tiene especial importancia el compromiso
coronario, que aparece en al menos 20 % de
los casos no tratados, porcentaje que se
reduce al 3 % en casos tratados
correctamente.
 La enfermedad de Kawasaki es la principal
causa de cardiopatía adquirida en niños en
los países desarrollados.
 Por ello, es importante conocer las
manifestaciones clínicas y las complicaciones
de pacientes con enfermedad de Kawasaki
en nuestro medio.

32. CASO CLÍNICO 6
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
 Afecta predominantemente a < de 5 años
(80 % < de 4 años).
 Epidemiología esporádica o en brotes
primavera/invierno.
 Criterios diagnósticos:
 Fiebre > de 5 días + 4/5 de los siguientes
1) Conjuntivitis bilateral no exudativa.
2) Afectaciones de mucosa oral.
3) Eritema palmo/plantar ó edema
descamación subungueal.
4) Exantema polimorfo.
5) Adenopatía cervical: única, dolorosa,
no supurativa, > 1.5 cm.

33. Conjuntivitis
Lesiones en
manos y pies
Descamación
subungueal
Afecciones de
la mucosa oral
Exantema polimorfo

34. CASO CLÍNICO 6
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
 La afectación cardiaca determina el
pronóstico.
 Tratamiento:
• INGRESO.
• Gammaglobulina iv: a 2 mg/kg, a pasar en
10 h.
• AAS: Inicialmente a 80 mg/kg/día, en 4
dosis.

35. CASO CLÍNICO 7
 Niño de 16 meses.
 Fiebre de 2 días de evolución (máx. 39,2 ºC).
 Exantema pruriginoso generalizado.
 EF:
 Tª 38,6 ºC. Constantes normales.
 BEG.
 ORL y ACP normales.
 Piel.

36. CASO CLÍNICO 7
VARICELA
 Fase prodrómica de 1-2 días: catarro leve.
 Exantema en oleadas (coincidencia en el
tiempo de todos los estadios de las
lesiones).
 Muy pruriginoso.
 Regresa en una semana.
 Complicaciones:
 Impetiginización: S. aureus/ S. piogenes.
 Otras: neumonía, meningitis, Guillain-Barré.
 Muy contagiosa.
 Virus se queda latente en ganglios de la
raíz dorsal.
Mácula
Vesícula
Costra

37. CASO CLÍNICO 7
VARICELA
(Recomendaciones al alta)
 Antitérmicos: (no AAS), antihistamínicos orales.
 Lavados con jabón avena, cortar uñas evitar rascado.
 Evitar contacto con familiares que no hayan padecido la
enfermedad sobre todo adultos inmunodeprimidos y
embarazadas.
 Podrá ir a guardería cuando todas lesiones estén en costra.

38. CASO CLÍNICO 8
 Niño de 20 meses.
 Fiebre de 6 horas de evolución (máx. 39,7 ºC).
 No cuadro catarral. No vómitos, no diarrea. No
otra clínica asociada.
 El padre refiere que ha sido difícil ponerle el
zapato derecho (cree que le duele el tobillo).
 EF:
 Tª: 36,8 ºC. Constantes
normales.
 BEG.
 ACP: normal.
 ORL: normal.
 Meníngeos negativos.
 Piel.

39. CASO CLÍNICO 8
EXANTEMA VÍRICO INESPECÍFICO
 Analítica:
HB 13,7 mg/dl, Leuc 7.330 (N 60%, L 31%, M 4%, Cy
5%) Plaquetas 253.000.
Glu 95 mg/dl, Cr <0,3 mg/dl, Urea 18 mg/dl.
PCR 44 mg/L.
INR 1,26, Act. protrombina 59,7%, TTP 34,20 seg.
 Permanece en observación durante 24 horas sin
evolución de las petequias.
 Presenta empeoramiento clínico con irritabilidad
y vómitos.
 Meníngeos negativos.

40. CASO CLÍNICO 8
 Se repite analítica:
 HB 13,9 mg/dl, Leuc 8.720 (N 70%, L 17%, M 10%, Cy
3%) Plaquetas 205.000.
 Glu 88 mg/dl, Cr <0,3 mg/dl, Urea 27 mg/dl.
 PCR >190 mg/L.
 Punción lumbar:
 Eritrocitos 298/ul.
 Células 505 cel/mm3, Mononucleares 37%,
Polimorfonucleares 63%.
 Glu <1 mg/dl.
 Proteínas 188.
 Gram de LCR: diplococos gram negativos.

41. CASO CLÍNICO 8
MENINGOCOCEMIA
 Neisseria meningitidis (diplococo gram negativo).
 Se observa mas frecuentemente en niños y
adultos jóvenes.
 Mas frecuente en invierno y principios de
primavera.
 Clínica:
 Fiebre, mialgias, artralgias.
 Somnolencia, cefalea, náuseas, vómitos.
 Rash: inicialmente maculopapuloso evolucionando a
petequial o purpúrico que empieza en pliegues y
posteriormente se extiende a tronco y extremidades
respetando oralmente palmas y planta.

42. CASO CLÍNICO 8
MENINGOCOCEMIA
 Tratamiento:
 Medidas de soporte vital (ABCD).
 Antibioterapia precoz: Cefalosporinas de 3ª gen.
 Pronóstico:
 Es mortal en más del 50 % de los casos no tratados.
 Incluso con diagnóstico y tratamiento adecuado
fallecen entre el 5-10% generalmente en las primeras
24-48 horas desde la aparición de los síntomas.
 Puede producir daños cerebrales, ataxia, sordera o
discapacidad de aprendizaje en un 10 a 20 % de los
supervivientes.
 Complicación severa: púrpura fulminans (necrosis
hemorrágica cutánea fulminante en asociación a
coagulación intravascular diseminada y shock).

43. CASO CLÍNICO 9
 Niña de 6 años.
 Fiebre de 48 horas de evolución (máx. 39,5 ºC).
 Odinofagia y dolor abdominal.
 No tos ni mocos, no vómitos ni diarrea.
 Exantema ha aparecido hoy.
 EF:
 Tª: 39,8 ºC. Constantes
normales.
 ACP: normal.
 ORL: faringoamigdalitis.
 Piel.

44. CASO CLÍNICO 9
ESCARLATINA
 Enfermedad producida por toxinas
eritrogénicas o toxinas pirógenas
estreptocócicas.
 Muy poco frec. en < 3 años (salvo ambiente
epidémico sugerente).
 Clínica:
 1) Fiebre elevada sin sintomatología respiratoria.
 2) Odinofagia, cefalea, dolor abdominal.
 3) Exudado amigdalar (no siempre), petequias en
paladar.
 4) Lengua aframbuesada.
 5) Exantema característico.
 SGA también puede provenir de herida y no
haber FAA.

45. EXANTEMA CARACTERÍSTICO
Diagnóstico etiológico:
•Exudado faríngeo
(ag. estreptocócico y cultivo)
TRATAMIENTO:
penicilina oral 10 días:
•!Piel áspera¡ como piel de gallina
•Conservación de surco nasogeniano
•Intensificación de los pliegues (líneas
de pastia)
• a los 7 día descamación (raro)
CASO CLÍNICO 9

46. CONCLUSIONES
 Las enfermedades exantemáticas en la infancia tienen una
incidencia importante en atención primaria.
La mayoría son enfermedades leves
y autolimitadas en su evolución.
 El conocimiento de las distintas manifestaciones clínicas
esperadas para cada enfermedad es fundamental para el
diagnóstico clínico y etiológico.
 El análisis exhaustivo de la Historia Clínica, el examen
físico y el conocimiento de las características clínicas
determinan el diagnóstico de las enfermedades
exantemáticas.

47. CONCLUSIONES
 Ante un paciente con fiebre y exantema lo más frecuente es
no llegar a un diagnóstico etiológico en Urgencias y por
tanto actuaremos en función de la sospecha etiológica y la
clínica del enfermo.
 Recomendaremos tto sintomático: antitérmicos si fiebre,
antihistamínicos si picor, hidratación de la pie, observación
domiciliaria, etc.
 La historia clínica y el examen físico permiten el
diagnóstico de patologías severas como Enfermedad de
Kawasaki o meningococemia.
 Si tenemos sospecha de alguna patología con tto específico
lo pautaremos.

48. MUCHAS
GRACIAS