Este documento resume información sobre el virus del dengue y su manejo clínico. Describe las cuatro fases de la enfermedad (febril, crítica, de recuperación y convalecencia), los cuatro grupos de pacientes (A, B, C dependiendo de la gravedad de los síntomas), y el tratamiento para cada grupo que incluye hidratación, monitoreo y derivación a urgencias para casos graves. Además, explica los signos de alarma, pruebas de laboratorio y complicaciones como el shock y sangrado.

1. Dr. Abdiel Hau

2. DENGUE
Manejo Clínico
Dr. Abdiel A. Hau H.
Medicina Interna
P.P.E. - C.S.S.
29 agosto 2012
Dr. Abdiel Hau

3. Dr. Abdiel Hau
Virus del dengue

4. Serotipos del virus del dengue
Dr. Abdiel Hau

5. VIRUS DEL DENGUE
Molécula ARN.
3 proteínas estructurales(Prot.
C de la capside, membrana M,
envoltura E.
7 proteínas no estructurales
(Ns1, Ns2a; Ns2b, Ns3, Ns4a,
Ns4b, Ns5).
PAHO Vol. 19 (3) April 10, 2006 pag 204-206

6. Vectores Implicados
Aedes
aegypti
Aedes
albopictus

7. Dr. Abdiel Hau
Cameron PS, Jeremy JF, Bridget W. Current Concepts Dengue.
N Engl J Med 2012;366:1423-32.

8. Dr. Abdiel Hau
Transmisión: Virus del dengue
por Aedes aegypti
Viremia Viremia
Período de
incubación
extrínseca
Días
0 5 8 12 16 20 24 28
Humano 1 Humano 2
El mosquito se alimenta /
adquiere el virus
El mosquito se realimenta /
transmite el virus
Período de
incubación
intrínseca
Enfermedad
Enfermedad

9. Dr. Abdiel Hau
Replicación y transmisión
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio
de la saliva del mosquito
2. El virus se replica
en los órganos diana
3. El virus infecta los
leucocitos y los
tejidos linfáticos
4. El virus se libera y
circula en la sangre
1
2
3
4

10. Dr. Abdiel Hau
5. Un segundo mosquito ingiere
el virus junto con la sangre
6. El virus se replica en la zona
embrionaria del tubo
digestivo del mosquito y en
otros órganos, e infecta las
glándulas salivares
7. El virus se replica
en las glándulas salivares
6
7
5
Replicación y transmisión

11. 12
Curso del Dengue
• Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica
• El espectro clínico incluye formas clínicas severas y no
severas
• Tras el período de incubación la enf comienza
abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3
fases:
– Fase febril
– Fase Crítica
– Fase de Recuperación
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12. 13
Diagnóstico presuntivo
Dr. Abdiel Hau

13. 14
Fase Febril
• Usualmente dura 2-7 días
• Debe monitorearse por la defervescencia y los
signos de alarma, que son cruciales para reconocer la
progresión a la fase crítica
• La defervescencia ocurre tras días 3 – 7 de fiebre
– La temperatura cae a 37.5 - 38o
C o menos y
permanece en esos niveles
Dr. Abdiel Hau

14. 15
Fase Crítica
Con la defervescencia los ptes pueden mejorar o
empeorar:
• Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen
dengue sin signos de alarma
• Aquellos que empeoran van a manifestar signos de
alarma: dengue con signos de alarma
Dr. Abdiel Hau

15. 16
Fase Crítica – Signos de Alarma
• Los signos de alarma son el resultado de un aumento
significativo de la permeabilidad capilar
• Marcan el inicio de la fase crítica
Dr. Abdiel Hau

16. 17
Fase Crítica – Signos de Alarma
Dr. Abdiel Hau

17. 18
Fase de Convalescencia
Dr. Abdiel Hau

18. 19
Fase de convalescencia
Dr. Abdiel Hau

19. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
Shock
Sangrado
Reabsorción
de sobrecarga
Deshidratación
Daño de órgano
Día de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios
laboratoriales
Serología y virología
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LHDr. Abdiel Hau

20. DENGUE SEVERO
1.Escape severo de fluidos
2.Hemorragia severa
3.Daño severo de órgano/s
DENGUE
Clasificación revisada del Dengue
Sin signos
de alarma
Con signos
de alarma
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o
provocado de abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulacion clínica de fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: ↑ del Hto con
↓ rápida de las plaquetas
1. Escape severo de plasma que
lleva al:
• Shock (DSS)
• Acumulación de fluidos y distrés
respiratorio
2. Sangrado severo
3. Daño severo de órganos
 Hígado: AST o ALT>=1000
 SNC: Alteración del sensorio
 Corazón y otros órganos
Dengue Probable
Viven / viajó a áreas endémicas
de dengue. Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
 Nausea, vómitos
 Rash
 Mialgias y artralgias
Test del torniquete +
 Leucopenia
 Cualquier signo de
alarma
* Requiere observación estricta e intervención médica
± signos de alarma
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21. Manejo Clínico
Dr. Abdiel Hau

22. Paso 1: Historia clínica
Dr. Abdiel Hau

23. Paso 2: Examen físico
Dr. Abdiel Hau

24. Prueba de torniquete
Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto
intermedio entre la Ps y Pd durante 5 minutos
Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2
(6,25 cm2
)

25. Paso 3: Laboratorio
Dr. Abdiel Hau

26. Paso 3: Laboratorio
Dr. Abdiel Hau

27. Paso 4: Diagnóstico, evaluación de la fase y
severidad de la enfermedad
Dr. Abdiel Hau

28. Paso 5: Manejo clínico
• Notificación de la enfermedad
• Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras
circunstancias, el paciente puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A
• Ser internado – Grupo B
• Requerir tratamiento de emergencia y derivación de
urgencia – Grupo C
Dr. Abdiel Hau

29. 30
Grupo A: Evaluación clínica
Dr. Abdiel Hau

30. Grupo A: Tratamiento domiciliario
Dr. Abdiel Hau

31. Grupo A: Tratamiento domiciliario
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados
diariamente para determinar progresión de la
enfermedad y la aparición de signos de alarma,
hasta que estén fuera del periodo crítico.
Dr. Abdiel Hau

32. Dr. Abdiel Hau
Grupo A: Cuidados en la casa

33. Dr. Abdiel Hau
Grupo A: Tratamiento domiciliario

34. 35
Grupo A: Cuidados en la casa
Dr. Abdiel Hau

35. 36
Grupo A: Cuidados en la casa
Dr. Abdiel Hau

36. Grupo B: Criterios de internación
Presencia de cualquiera de los siguientes:
• Uno o más signos de alarma
• Condiciones co-existentes:
• embarazo, infancia o senilidad, obesidad, diabetes, IRA,
enf hemolíticas crónicas, coagulopatías.
• Circunstancias sociales:
• vive solo, lejos de servicios médicos, o sin medios de
transporte confiable
Dr. Abdiel Hau

37. Dr. Abdiel Hau

38. 39
Grupo B: Tx del pte internado
Dengue sin signos de alarma:
• Estimular la ingesta de fluidos por vía oral
• Si no tolera VO: SSN o LR
• Pasar de nuevo a la vía oral apenas lo tolere
• Monitorear:
- Patrón de temperatura
- Balance hidríco
- Diuresis – volumen y frecuencia
- Signos de alarma
- Hematocrito, leucocitos y plaquetas
Dr. Abdiel Hau

39. 40
Grupo B: Paciente internado
Dengue con signos de alarma:
• Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente
Si el Hto es normal o solo aumenta mínimamente:
• Iniciar o continuar hidratación a 2-3 ml/kg/hr por otras 2-4 hr
Si el Hto está elevado o sube rápidamente: SSN, LR
– Comenzar con 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
– Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr luego
– Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos según respuesta clínica
• Revaluar el estado clínico y repetir hematocrito
Dr. Abdiel Hau

40. 41
Grupo B: Paciente internado
Dengue con signos de alarma:
• Si hay deterioro de los signos vitales y un aumento
rápido del hematocrito:
∀ ↑ velocidad de infusión a 5-10 ml/kg/hr por 1-2 hr.
• Reevaluar el estado clínico, repetir Hto.
• Mantener diuresis en 0.5 ml/kg/hr
Dr. Abdiel Hau

41. 43
Grupo B: Paciente internado
Dr. Abdiel Hau

42. Grupo C
¿Quienes requieren Tx de emergencia y deben
ser referidos de urgencia?
Dengue severo
• Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación
de fluidos con distrés respiratorio.
• Sangrado severo según evaluación del médico
tratante
• Daño severo de órganos
– Daño severo del hígado con AST/ALT > = 1000
– Alteración de la conciencia con GCS < 15
Dr. Abdiel Hau

43. 46
Grupo C: Shock compensado
(PAs estable pero con signos de perfusión reducida)
• Iniciar SSN o LR a 5-10 ml/kg/hr en 1 hr
• Evaluar al pte (signos vitales, llenado capilar, hematocrito,
diuresis) y decidir según la situación:
1. Si la condición del pte mejora, ↓ fluidos en forma gradual:
- a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego reducir
- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr, luego
- a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr, y luego
- Mantener por 24 – 48 hr
Dr. Abdiel Hau

44. 47
2. Si los signos vitales están aún inestables (shock
persiste), control el Hto después del primer bolo:
• Si el Hto aumenta o está aún alto (>50%),
– Repetir bolo de cristaloide a 10-20 ml/kg/hr por 1 hr.
– Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces reducir la
infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y luego continuar la
reducción según el estado clínico
• Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides o
coloides en las siguientes 24 a 48 hr
Grupo C: Tx de emergencia
Dr. Abdiel Hau

45. 48
Grupo C: Tx de emergencia
Dr. Abdiel Hau

46. 49
Grupo C: Tx de emergencia Shock
Dr. Abdiel Hau

47. 50
Grupo C: Tx de emergencia Shock
Si la condición del paciente mejora,
• Cristaloides /coloides a 10 ml/kg/hr por 1 hr,
• Continuar con cristaloides y gradualmente reducir:
- a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego
- a 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser
mantenido por más de 24 a 48 hr
Dr. Abdiel Hau

48. Algoritmo para manejo de fluidos del shock hipotensivo
Shock hipotensivo
Resuscitación con fluidos con 20 ml/kg en 15 min, SF o Ringer o coloide.
Obtener un HTO antes de la resucitación con fluidos
Mejoría
Revisar 1º HTO
HTO ↑ o
elevado
HTO ↓
Considerar sangrado
oculto o evidente,
significativo
Transfundir sangre
Mejoría
Si
SI
Cristaloide/ coloide 10 ml/kg/hr por 1 hr
Luego continuar con cristaloide 5-7 ml/kg/hr por
1- 2 hr
Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr
Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr
Si el paciente continúa mejorando, puede
reducirse aún más el aporte de fluidos
Monitorear el HTO cada 6 – 8 hr
Si el paciente no está estable actuar según el
nivel del HTO:
Si el HTO aumenta, considerar bolos de fluidos o
aumentar la administración de fluidos;
Si el HTO disminuye, considerar transfusión
con sangre fresa completa
Parar a las 48 hr
No
No
Repetir 2º HTO
HTO ↑ o
elevado
HTO ↓
Administrar 3º
bolo de fluido
(coloide)
10 - 20 ml/kg en 1 hr
Mejoría
Administrar 2º
bolo de fluido
(coloide)
10 - 20 ml/kg/ hr por 1/2 a 1 h
Repetir 3º
HTO
NoSi
Dr. Abdiel Hau

49. 54
Grupo C: Complicaciones hemorrágicas
Dr. Abdiel Hau

50. 55
Grupo C: Complicaciones hemorrágicas
Dr. Abdiel Hau

51. Grupo C: Complicaciones hemorrágicas
Quienes están en riesgo de sangrados mayores?
Shock prolongado/refractario
Shock o falla renal o hepática y/o Ac metabólica severa y persistente
Pacientes que recibieron AINES
Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica previa
Pacientes en tratamiento anticoagulante
Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones IM
Nota: ptes con patología hemolíticas tienen mayor riesgo de hemólisis
agudas con Hemoglobinuria y podrían requerir transfusiones
Dr. Abdiel Hau

52. 59
Grupo C: Tx de la hemorragia
Dr. Abdiel Hau

53. Criterios de Alta
Deben estar presentes todos los siguientes:
No fiebre por 24 – 48 hr
Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito,
hemodinamia estable, buena diuresis, no distres
respiratorio)
Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente
precedido por aumento de leucocitos)
Hematocrito estable (sin fluidos intravenosos)
Dr. Abdiel Hau

54. Dr. Abdiel Hau

55. Dr. Abdiel Hau

56. Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico
El DH mata sólo por hemorragia
El pte muere como resultado del choque
Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH
Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más
grave, pero el DH es una condición independiente y distinta,
que incluso los ptes bien tratados pueden desarrollar

57. Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico
Prueba de torniquete positiva = DH
La prueba de torniquete es un indicador no específico
de la fragilidad capilar
El DH es una enfermedad pediátrica
Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella
El DH es un problema de las familias de bajos
recursos económicos
Todos los grupos socioeconómicos están afectados

58. ¿Una vacuna contra el dengue?
No existe una vacuna certificada por el momento
Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente
En la actualidad se están efectuando pruebas en el
campo de una vacuna tetravalente atenuada
No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y
económica en el futuro inmediato

59. Dr. Abdiel Hau

60. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Cameron PS, Jeremy JF, Bridget W. Current Concepts Dengue. N Engl J Med
2012;366:1423-32.
2. Dengue: Guidelines for treatment, prevention and control. Geneva: World Health
Organization, 2009.
3. Deen JL, Harris E, Wills B, et al. The WHO dengue classification and case
definitions: time for a reassessment. Lancet 2006;368:170-3.
4. Rigau-Pérez JG. Severe dengue: the need for new case definitions. Lancet Infect
Dis 2006;6:297-302.
5. Wills BA, Dung NM, Loan HT, et al. Comparison of three fluid solutions for
resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med 2005;353:877-89.
6. Thomas L, Kaidomar S, Kerob-Bauchet B, et al. Prospective observational study of
low thresholds for platelet transfusion in adult dengue patients. Transfusion
2009;49:1400-11.
7. Lye DC, Lee VJ, Sun Y, Leo YS. Lack of efficacy of prophylactic platelet transfusion
for severe thrombocytopenia in adults with acute uncomplicated dengue infection.
Clin Infect Dis 2009;48:1262-5.
Dr. Abdiel Hau

61. GRACIAS
Dr. Abdiel Hau