derrame pleural

1. DERRAME PLEURAL

2. DERRAME PLEURAL
 Es el acúmulo anormal de un exceso de
líquido en la cavidad torácica que resulta del
desequilibrio entre la formación del líquido
pleural y su remoción

3. DERRAME PLEURAL
El espacio pleural contiene
liquido, representando el
balance entre la fuerza
hidrostatica y oncotica de los
vasos sanguíneos de la
pleura parietal y visceral y el
drenaje linfático. El derrame
pleural resulta de la
alteración de este balance

4. FISIOPATOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL
1. Incremento en la presión hidrostática capilar
2. Disminución de la presión oncótica capilar
3. Disminución de la presión del espacio pleural (colapso
pulmonar total)
4. Incremento en la permeabilidad vascular
5. Compromiso del drenaje linfático, y
6. Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de
los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del
diafragma

5. DERAME PLEURAL
 El volumen normal de líquido pleural
contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2
ml/kg de peso.

6.  Es necesario de 175 a 200 ml para detectar
un derrame pleural en una radiografía
anteroposterior

7. CUADRO CLINICO
 Tos
 Disnea
 Dolor
 Taquipnea
 Disminucion del murmullo vesicular y fremito
vocal
 Matidez
 Disminución de la movilidad toracica

8. CLASIFICACION
 Un trasudado es un filtrado de plasma que
resulta del aumento de la presión
hidrostática o de la alteración de la
permeabilidad capilar
 exudado es un líquido rico en proteínas
resultante de una inflamación local o por una
falla en la eliminación de proteínas por los
linfáticos o ambos mecanismos

9. TRASUDADO
 insuficiencia cardiaca congestiva
 sindrome nefrótico
 cirrosis
 Embolia pulmonar
 Obstruccion de vena cava superior

10. EXUDADO
 Paraneumonico
 Maligno
 Tuberculosis
 Infecciones virales
 Pancreatitis
 Perforación esofágica
 Enfermedad de tejido conectivo (AR, LES)

11. DIAGNOSTICO
Se debe solicitar:
 BHC
 Química sanguínea (proteínas, DHL, Glucosa)
 hemocultivo

12. RADIOGRAFIA
 RX AP de torax detecta
cantidades entre 175-200 ml de
liquido
 Obliteracion del seno costo-
frenico, costo-diafragmatico
 Si el derrame es grande:
ensanchamiento de los
espacios intercostales y
desplazamiento del mediastino

13. RADIOGRAFIA
 La radiografia en decubito lateral puede
distinguir cantidades pequeñas de liquido, si
el espacio del liquido es menor de 1 cm, no
es significativo

14. ULTRASONIDO
 La ecografía detecta colecciones líquidas a
partir de 10 ml
 Identificación zona para toracocentesis o
colocación de drenaje
 Identificación de tabicaciones
en el líquido pleural.
 Diferenciación entre líquido
pleural y engrosamiento pleural.

15. TOMOGRAFIA
 La TC aporta información adicional sobre el
efecto del derrame pleural en el pulmón
subyacente

16. TORACOCENTESIS
INDICACIONES:
 Establecer etiologia
 Aislar agente etiologico
 Distinguir entre derrame
pleural complicado y no
complicado
 Terapeutica
CONTRAINDICACIONES:
 Caugulopatia
 Infeccion ene l sitio de puncion
 Ventilacion mecanica con alta
presion

17. LIQUIDO PLEURAL
 PH
 Glucosa
 DHL
 Recuento celular con diferencial
 Amilasa
 Proteinas
 Tinciones
 cultivos

18. EUDADO Y TRASUDADO

20. ERITROCITOS
 Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una
coloración rojiza al LP. Cuando el aspecto
sanguíneo se asume que hay más de
100.000 hematíes/mm3
 Hematocrito si este es mayor del 50% es
diagnostico de hemotórax.
 La presencia de sangre en LP sugiere:
enfermedad maligna, traumatismo o
embolismo pulmonar.

21. LEUCOCITOS
 trasudados 1.000 leucocitos/mm3 y los
exudados más de 1.000/mm3.
 más de 10.000 puede pensarse en DP
paraneumónico, enfermedades malignas,
tromboembolismo pulmonar, tuberculosis,
pancreatitis, en síndrome post-infarto o en
LES.
 Mas de 50.000/mm3 hay que pensar en la
pancreatitis o en embolismo pulmonar.

22. DHL
 Indica el grado de inflamación de la pleura.
No sirve para el diagnóstico diferencial.

23. GLUCOSA
 Los valores bajos de glucosa se deben al
consumo excesivo por parte del metabolismo
celular o bacteriano.
 En los derrames paraneumónicos
complicados valores de glucopleura
inferiores a 40 mg/dl son indicación de
drenaje.
 En neoplasias, la glucosa baja indica gran
número de células neoplásica

24. AMILASA
 Mayor a los niveles séricos indica
enfermedad pancreática, rotura esofágica o
neoplasia.
 En la enfermedad pancreática la amilasa
está más elevada que en suero.
 La amilasa en la ruptura esofágica es salivar

25. PH
 En general el liquido pleural con pH
bajo tiene glucosa baja y LDH alta.
 Epor debajo de 7.20 en derrames
pleurales paraneumónicos complicados
 menor de 7,10 es indicación de drenaje
de la cavidad pleural.

26. OTROS
 Tincion de Gram
 Cultivo (aerobios, anaerobios, hongos)
 Citologia

27. TORACOSCOPIA Y TORACOTOMIA
 Cuando no se llega al diagnóstico del DP se
hará toracoscopia o toracotomía,
permitiendo la visualización directa de la
pleura y la toma dirigida de biopsias
pleurales

28. TRATAMIENTO
TRASUDADO
• Trasudados: Se debe manejar la
enfermedad de base causante.
 Las toracentesis terapéuticas para
evacuación del derrame se realizan cuando
éste es importante y responsable de los
síntomas del paciente (severa disnea); no
evacuar mas de 20 ml/kg por procedimiento,
ya que puede producirse edema pulmonar o
hipotensión severa

31. EXUDADO
 DEBE IR ENFOCADO A LA
ETIOLOGIA
 Hasta que un microrganismo sea
identificado se debe iniciar
antibioticoterapia empirica
 Cefotaxima + dicloxacilina o
clindamicina

32. TUBO PLEURAL
 Indicado en todo derrame complicado
Indicaciones
 Presencia de bandas o tabiques en el líquido
pleural en la ecografía.
 Presencia de pus en el espacio pleural.
 Tinción de Gram del líquido pleural positiva.
 Glucosa del líquido pleural < 40 mg/dl.
 pH del líquido pleural < 7.00

33. ETAPAS DE DERRAME PARANEUMONICO
 1.- Fase exudativa (1 a 3 dias) aumento de
la permeabilidad de la pleura visceral con
acumulo de liquido pleural esteril, PH
superior a 7.3, glucosa mayor de 40.

34. ETAPAS DE DERRAME PARANEUMONICO
 2.- fase fibrino purulenta. (4 a 14 dias)
invasion bacteriana del espacio pleural,
aumenta la cantidad de liquido, PMN y
bacterias, aspecto turbio, ourulento,
caracteristicas de empiema. Cultivos y Gram
positivos.

35. ETAPAS DE DERRAME PARANEUMONICO
 3.- fase organizativa. (después de 14 días)
se fusionan ambas superfiecies pleurales
visceral y parietal formando una membrana
ineslatica llamada paquipleura. Esta gruesa
membrana puede dificultar la entrada de
antibioticos al espacio pleural.

36. DESBRIDAMIENTO POR TORACOSCOPIA
 El desbridamiento por toracoscopia es útil en la
fase fibrinopurulenta con tabicaciones y
adherencias.

37. DECORTICACION POR TORACOTOMIA
 En este procedimiento se elimina todo el tejido
fibroso de la pleura visceral y se drena todo el pus
del espacio pleural.