El documento resume las principales causas, características, evaluación y manejo de los derrames pleurales. La falla cardíaca congestiva es la principal causa de derrame pleural. Aproximadamente el 40% de pacientes hospitalizados por neumonía tendrán un derrame pleural asociado. La evaluación incluye radiografías de tórax, ecografía, tomografía y estudio del líquido pleural para diferenciar entre transudado y exudado. Las pruebas específicas como citología, biopsia y ADA ayudan a est

1. DERRAME PLEURAL

2. “ LA PRIMERA CAUSA DE DERRAME PLEURAL ES LA FALLA CARDIACA CONGESTIVA” Light, RW. N Engl J Med. 2002;346

3. “ APROXIMADAMENTE 40% DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR NEUMONIA TENDRÁN UN DERRAME PARANEUMÓNICO ASOCIADO” Light RW. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:75-80 La mortalidad es mayor en pacientes con neumonía, quienes tienen un derrame pleural asociado . En la evaluación de si el paciente con NAC requiere hospitalización , la presencia de derrame pleural tiene el mismo peso que PO2 < 60mmHg

4. EL 80 – 90% DE DERRAMES PLEURALES QUE SE DETECTA EN PACIENTES ENTRE 15 A 30 AÑOS , EN PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO, SON DE ORIGEN TUBERCULOSO Rajas O. Hosp Univ L.Princ. Madrid 2003

5. DERRAME PLEURAL Es la excesiva acumulación de líquido en el espacio pleural. Indica un disbalance entre la formación y remosión de líquido pleural Cantidad normal de líquido es de 0.1 a 0.2 mL/Kg de peso corporal en cada lado Light RW. Pleural diseases. Baltimore, 1995

6. PATOGENIA

7. Aumento de la presión hidrostática en la circulación microvascular Disminución de la presión oncótica de la circulación microvascular Incremento de la permeabilidad de la circulación microvascular Aumento de la presión negativa pleural Separación de las superficies pleurales Deterioro del drenaje linfático Movimiento de líquido ascítico del peritoneo

8. La aspiración pleural no debe ser indicada para derrames bilaterales donde hay un escenario clínico fuertemente sugestivo de transudado pleural , excepto si hay una presentación atípica o una falla en la respuesta al tratamiento. Una historia precisa de antecedentes de ingesta de drogas debe ser tomado durante la evaluación clínica EVALUACIÓN CLÍNICA E HISTORIA C C BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

9. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

10. LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SIGUE SIENDO LA MÁS IMPORTANTE TÉCNICA PARA EL DIAGNÓSTICO INICIAL DEL DERRAME PLEURAL Yataco JC, Cleveland clinic journal medicine, 2005 PA y lateral radiografías deben ser realizadas en la evaluación de la sospecha de derrame pleural C BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

11. “ LA RADIOGRAFÍA DECÚBITO LATERAL ES DE GRAN VALOR EN EL DIAGNÓSTICO DE DERRAMES PEQUEÑOS COMO DE 5 ML” Gallardo X Benign pleural diseases. Eur J Radiol 2000

12. DERRAME LOCULADO RX posteroanterior RX Decúbito lateral supino

13. ECOGRAFÍA El mayor avance respecto a la radiografía es la capacidad de diferenciar elementos sólidos de líquidos Diferencia anormalidades subfrénicas y subpulmonares Toracocentesis guiada No es práctico recomendar la ecografía para todos los derrames Yataco JC, Cleveland clinic journal medicine, 2005

14. La aspiración pleural guiada por ecografía debe ser usada como un método seguro y exacto de obtención de líquido pleural en los derrames pequeños o loculados Los tabiques fibrosos son mejor visualizados en la ecografía que en la TAC HALLAZGOS ECOGRÁFICOS B BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

15. TOMOGRAFÍA La TAC para el derrame pleural debe ser realizada con contraste de realce. En casos de difícil drenaje, la TAC puede ser usada para delimitar el tamaño y posición del derrame loculado TAC usualmente puede diferenciar entre el engrosamiento pleural benigno o maligno. C C BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

17. ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL Atendiendo a los mecanismos de producción, se puede clasificar el líquido pleural en TRASUDADO (debido a fuerzas hidrostáticas y con un bajo contenido de proteínas ) o en EXUDADO (debido al incremento de la permeabilidad de la superficie pleural y de los vasos sanguíneos, con un alto contenido de proteínas )

18. CAUSAS DE DERRAME PLEURAL Yataco JC, Cleveland clinic journal medicine, 2005

19. Los niveles de proteína pleural deben ser medidos para diferenciar entre derrame pleural transudativo y exudativo . Esto debería ser usualmente suficiente si los niveles de proteína sérica están normales y los niveles de proteína pleural son menores de 25 g/l o mayores de 35 g/l . Si no, los criterios de Light deben ser utilizados . DIFERENCIACIÓN ENTRE LÍQUIDO PLEURAL EXUDADO O TRANSUDADO B BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

20. CRITERIOS DE LIGHT Light RW. Pleural diseases. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995

21. NUEVOS CRITERIOS Los criterios de Light parecen ser la más exacta forma de diferenciar entre exudados y transudados Light RW Pleural Effusion. N ENGL J MED 2002

22. Si el derrame pleural es probable que sea transudado, los exámenes de laboratorio iniciales , pueden estar limitados a niveles de proteína, colesterol y lactato deshidrogenasa en el líquido pleural Costa M, Quiroga T, Cruz E, CHEST 1995

23. Yataco JC, Cleveland clinic journal medicine, 2005

25. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

26. Si el derrame es exudativo, otros estudios se deben realizar para establecer un diagnóstico Yataco JC, Cleveland clinic journal medicine, 2005

27. PRUEBAS ESPECÍFICAS DE LÍQUIDO PLEURAL Yataco JC, Cleveland clinic journal medicine, 2005

28. La apariencia del líquido pleural y cualquier olor debe ser tomado en cuenta El hematocrito en líquido pleural es útil en el diagnóstico de hemotórax Características del líquido pleural C

29. Indicación de pruebas de acuerdo a la apariencia del líquido pleural Light RW, N Engl J Med, Vol. 346, 2002

30. N Engl J Med 2006;355:e16.

31. pH líquido pleural

32. Conteo celular y diferencial Linfocitosis pleural es común en la neoplasia y en la tuberculosis El derrame pleural eosinofílico no siempre es benigno BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58 Amilasa La medida de amilasa debe ser requerida si existe la posiblidad de una pancreatitis aguda o ruptura esofágica C

33. Citología Derrames neoplásicos pueden ser diagnosticados mediante la citología de líquido pleural sólo en un 60% de casos Si la primera muestra de citología pleural es negativa, esta debe ser repetida por segunda vez Tanto los bloques de células como el frotis de líquido deben ser preparados para ser examinados, si el líquido tiene coágulos , éste necesita ser fijado y seccionado como una pieza histológica B B BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

34. El tejido pleural debe ser siempre enviado a cultivo de tuberculosis , siempre que se realice una biopsia En caso de Mesotelioma , el lugar donde se realiza la biopsia debe ser irradiado para detener la invasión por el tumor al sitio de biopsia BIOPSIA PLEURAL B A BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

35. Toracoscopía debe ser considerada cuando las demás pruebas invasivas han fracasado en dar un diagnóstico TORACOSCOPÍA B BRONCOSCOPÍA La broncoscopía diagnóstica de rutina no debe ser realizada en el derrame pleural sin diagnóstico Broncoscopía debe ser considerada si hay hemoptisis o signos clínicos sugestivos de obstrucción bronquial C C BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

36. Si existe la sospecha de quilotórax o pseudoquilotórax, el líquido pleural debe ser enviado para cuantificar los niveles de triglicéridos y colesterol, y solicitar al laboratorio buscar la presencia de cristales de colesterol y quilomicrones PRUEBAS ESPECIALES QUILOTÓRAX Y PSEUDOQUILOTÓRAX C BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

37. Si existe la sospecha de urinotórax, los niveles de creatinina en el líquido pleural deben ser cuantificados, y estarán tan elevados como los niveles de creatinina séricos URINOTÓRAX C BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

38. Cuando se tome la muestra de biopsia, ésta debe ser enviada tanto para su evaluación histológica como para cultivo, para incrementar la sensibilidad diagnóstica para tuberculosis Los niveles de ADA en el líquido pleural tienden a ser mayores en la tuberculosis que en otros procesos exudativos TUBERCULOSIS PLEURAL B BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

39. No hay una característica específica del líquido pleural que permita distinguir que sea ocasionado por un embolismo pulmonar. Este diagnóstico debe ser buscado basándose en criterios clínicos DERRAME PLEURAL DEBIDO A EMBOLISMO PULMONAR BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

40. Un caso sospechoso debe tener una medición de pH, glucosa y complemento en el líquido pleural Artritis reumatoide puede ser la causa probable de un derrame si los niveles de glucosa en el líquido pleural se encuentran por encima de 1.6 mmol/l (29 mg/dl) ARTRITIS REUMATOIDE C BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

41. Los niveles de ANA en el líquido pleural no deben ser cuantificados como un reflejo de los niveles séricos, y por tanto son inútiles. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO C BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

42. En el derrame persistente sin diagnosticar, la posibilidad de un embolismo pulmonar y tuberculosis deben ser reconsiderados ya que estos desórdenes son suceptibles de tratamiento específico. La malignidad pleural sin diagnosticar puede ser la causa de varios derrames “sin diagnóstico” , con permanente observación. MANEJO DEL DERRAME PLEURAL PERSISTENTE SIN DIAGNOSTICAR C BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax 2003;58

43. TORACOCENTESIS INDICACIONES Es un procedimiento de gran valor diagnóstico en pacientes con derrame pleural de causa no conocida. Como procedimiento terapéutico , reduce dramáticamente el distres respiratorio en pacientes que presentan derrames extensos. CONTRAINDICACIONES La única contraindicación absoluta es la presencia de una infección activa en el sitio de punción. Las contraindicaciones relativas incluyen pacientes con coagulopatía o trombocitopenia, con severo compromiso hemodinámico o respiratorio, con derrames pequeños o loculados N Engl J Med 2006;355:e16

44. TORACOCENTESIS COMPLICACIONES Neumotórax, hemotórax, injuria de órgano intrabdominal, embolismo aéreo, y edema postexpansión pulmonar.