Recomendaciones ADA 2024. Capitulo 8-Obesiadas y capitulo 9- Tratamiento farmacologico

1. PRESENTADO POR:
DRA. ROSSMERY SARAÍ GONZÁLEZ REYES
RESIDENTE PRIMER AÑO-ENDOCRINOLOGIA

2. 8. Obesidad y control del peso para la
prevención y tratamiento de la
diabetes tipo 2: estándares de
atención en diabetes – 2024

3. LA OBESIDAD ES UNA ENFERMEDAD
CRÓNICA, A MENUDO RECURRENTE, CON
NUMEROSAS COMPLICACIONES
METABÓLICAS, FÍSICAS Y PSICOSOCIALES,
INCLUIDO UN RIESGO SUSTANCIALMENTE
MAYOR DE DIABETES TIPO 2.
EN PERSONAS CON DIABETES TIPO 2 Y
SOBREPESO U OBESIDAD, UNA PÉRDIDA DE
PESO MODESTA MEJORA LA GLUCEMIA Y
REDUCE LA NECESIDAD DE
MEDICAMENTOS PARA REDUCIR LA
GLUCOSA.

4. Evaluación y seguimiento del
individuo con sobrepeso y obesidad
• Recomendaciones
• 8.1 Utilice un lenguaje centrado en la persona y sin
prejuicios que fomente la colaboración entre las personas
y los profesionales de la salud, incluido un lenguaje que
priorice a la persona (p. ej., “persona con obesidad” en
lugar de “persona obesa” y “persona con diabetes” en
lugar de “persona diabética”) . mi

5. • 8.2a Para respaldar el diagnóstico de obesidad,
mida la altura y el peso para calcular el IMC y
realice mediciones adicionales de la distribución
de la grasa corporal, como la circunferencia de la
cintura, la relación cintura-cadera y/o la relación
cintura-altura. mi
• 8.2b Monitorear las mediciones antropométricas
relacionadas con la obesidad al menos una vez al
año para informar las consideraciones de
tratamiento. mi

6. • 8.4 En personas con diabetes tipo 2 y
sobrepeso u obesidad, el control del peso debe
representar un objetivo principal del
tratamiento junto con el control de la
glucemia. A
• 8.5 Las personas con diabetes y sobrepeso u
obesidad pueden beneficiarse de una pérdida
de peso de cualquier magnitud. La pérdida de
peso de 3 a 7% del peso inicial mejora la
glucemia y otros factores de riesgo
cardiovascular intermedios. Una pérdida
sostenida de >10% del peso corporal
generalmente confiere mayores beneficios,
incluidos efectos modificadores de la
enfermedad y posible remisión de la diabetes
tipo 2, y puede mejorar los resultados
cardiovasculares y la mortalidad a largo plazo. B

7. • 8.6 Individualizar los
enfoques de tratamiento
inicial para la obesidad (es
decir, terapia nutricional y
de estilo de vida, agentes
farmacológicos o cirugía
metabólica) con base en el
historial médico, las
circunstancias de vida, las
preferencias y la
motivación de la persona.C
Considere combinar
enfoques de tratamiento si
corresponde. mi

8. Nutrición,
actividad física y
terapia conductual
• Recomendaciones
• 8.7 Se recomienda nutrición, actividad física y
terapia conductual para lograr y mantener una
pérdida de peso ≥5% para personas con diabetes
tipo 2 y sobrepeso u obesidad. B
• 8.8a Se ha demostrado que las intervenciones que
incluyen asesoramiento de alta frecuencia (≥16
sesiones en 6 meses) centradas en cambios
nutricionales, actividad física y estrategias
conductuales para lograr un déficit energético de
500 a 750 kcal/día son beneficiosas para la pérdida
de peso y deberían ser considerado cuando esté
disponible. A

9. • 8.10 Al desarrollar un
plan de atención,
considerar los factores
sistémicos, estructurales
y socioeconómicos que
pueden afectar los
patrones de nutrición y
las elecciones de
alimentos, como la
inseguridad alimentaria y
el hambre, el acceso a
opciones de alimentos
saludables, las
circunstancias culturales
y otros determinantes
sociales de la salud. C

10. • 8.11a Para quienes logran objetivos de
pérdida de peso, se recomiendan
programas de mantenimiento de peso
a largo plazo (≥1 año), cuando estén
disponibles. Los programas eficaces
brindan contacto y apoyo mensual,
recomiendan un seguimiento continuo
del peso corporal (semanalmente o con
mayor frecuencia) y otras estrategias
de autocontrol, y fomentan la actividad
física regular (200 a 300 min/semana).
A

11. Prueba de
anticipación
Aunque el ensayo Action for Health in Diabetes (Look
AHEAD) no demostró que la intervención intensiva en
el estilo de vida redujera los eventos cardiovasculares
en adultos con diabetes tipo 2 y sobrepeso u
obesidad, sí confirmó la viabilidad de alcanzar y
mantener la perdida depeso a largo plazo, en
personas con diabetes tipo 2.
Aproximadamente el 50% de los participantes en una
intervención intensiva en el estilo de vida perdieron y
mantuvieron ≥5% de su peso corporal inicial, y el 27%
perdieron y mantuvieron ≥10% de su peso corporal
inicial a los 8 años.

12. Intervenciones conductuales
Se puede lograr una pérdida de peso significativa
con programas de estilo de vida que logren un
déficit energético de 500 a 750 kcal/día.
Los beneficios clínicos suelen comenzar al lograr
una pérdida de peso del 5 % y los beneficios de la
pérdida de peso son progresivos

13. Farmacoterapia
• Recomendaciones
• 8.14 Siempre que sea posible,
minimice los medicamentos para
afecciones comórbidas asociadas con
el aumento de peso. Mi
• 8.15 Al elegir medicamentos para
reducir la glucosa para personas con
diabetes tipo 2 y sobrepeso u
obesidad, priorice los medicamentos
con efectos beneficiosos sobre el peso.
B

14. • 8.17 En personas con diabetes
y sobrepeso u obesidad, la
farmacoterapia preferida debe
ser un AR-GLP1 y GIP (es decir,
semaglutida o tirzepatida) ,
especialmente considerando
sus beneficios adicionales
independientes del peso (p. ej.,
glucémicos y
cardiometabólicos). A

15. Medicaciones concomitantes
• Los profesionales de la salud deben revisar cuidadosamente
los medicamentos concomitantes del individuo y, siempre que
sea posible, minimizar o proporcionar alternativas a los
medicamentos que promueven el aumento de peso.
• Ejemplos de medicamentos asociados con el aumento de
peso incluyen: antipsicóticos (p. ej., clozapina, olanzapina,
risperidona), algunos antidepresivos (p. ej., antidepresivos
tricíclicos)

16. Farmacoterapia contra la
obesidad aprobada
• La Administración de Alimentos y Medicamentos de
los EE. UU. (FDA) ha aprobado varios medicamentos
para el control del peso como complemento de una
dieta baja en calorías y una mayor actividad física en
personas con un IMC ≥30 kg/m2 o ≥27 kg/m2 con una o
más comorbilidades asociadas a la obesidad.

17. • La fentermina y otros agentes
adrenérgicos más antiguos están
aprobados para tratamientos a corto plazo
(12 semanas), mientras que todos los
demás están aprobados para tratamientos
a largo plazo (12 semanas).
• Además, setmelanotida, un agonista del
receptor de melanocortina 4, está
aprobado para su uso en casos de
mutaciones genéticas raras que provocan
hiperfagia grave y obesidad extrema como
la deficiencia del receptor de leptina y la
deficiencia de propiomelanocortina.

19. Evaluación de la eficacia y seguridad
de la farmacoterapia contra la
obesidad
• Al iniciar medicamentos para la
obesidad, evalúe su eficacia y seguridad
al menos mensualmente durante los
primeros 3 meses y al menos
trimestralmente a partir de entonces. Los
modelos de ensayos clínicos publicados
muestran consistentemente que los
respondedores tempranos han mejorado
los resultados a largo plazo; sin embargo,
es notable que la tasa de respuesta con la
última generación de farmacoterapias
para la obesidad sea mucho mayor.

20. Dispositivos médicos
para bajar de peso
Balón
gastrico
Terapia de
aspiración
gastrica
Hidrogel oral (IMC >25
kg/m2 )
Estimulador
del nervio
vago

21. Cirugía metabólica
• Recomendaciones
• 8.19 Considere la cirugía metabólica como un
enfoque de control del peso y la glucemia en
personas con diabetes con un IMC ≥30,0 kg/m2 (o
≥27,5 kg/m2 en individuos asiático-americanos)
que, por lo demás, son buenos candidatos para la
cirugía. A

22. • 8.23 Si se sospecha
hipoglucemia post-cirugía
metabólica, la evaluación
clínica debe excluir otros
trastornos potenciales que
contribuyan a la hipoglucemia,
y el tratamiento debe incluir
educación, terapia de nutrición
médica. mi

23. • 8.24 En las personas que se someten a
una cirugía metabólica, realizar pruebas
de rutina para detectar cambios
psicosociales y de salud conductual y
derivar a un profesional de salud
conductual calificado según sea
necesario. C
• 8.25 Monitoree a las personas que se
han sometido a cirugía metabólica para
detectar una pérdida de peso
insuficiente o recurrencia de peso al
menos cada 6 a 12 meses. En aquellos
que tienen una pérdida de peso
insuficiente o experimentan recurrencia
de peso, evaluar posibles factores
predisponentes y, si corresponde,
considerar intervenciones adicionales
para la pérdida de peso (p. ej.,
farmacoterapia para la obesidad). C

24. • Los procedimientos quirúrgicos para el
tratamiento de la obesidad, a menudo
denominados indistintamente cirugía bariátrica,
cirugía de pérdida de peso, cirugía metabólica o
cirugía metabólica/bariátrica, pueden promover
una pérdida de peso significativa y duradera y
mejorar la diabetes tipo 2.
• Dada la magnitud y rapidez de la mejora de la
hiperglucemia y la homeostasis de la glucosa,
estos procedimientos se han sugerido como
tratamientos para la diabetes tipo 2 incluso en
ausencia de obesidad grave, de ahí la
terminología actualmente preferida de "cirugía
metabólica".

25. 9. Enfoques
farmacológicos
para el
tratamiento de
la
glucemia: están
dares de
atención en la
diabetes—
2024

26. Terapia
farmacológica
para adultos
con diabetes
tipo 1
• Recomendaciones:
• 9.1 Trate a la mayoría de los adultos con
diabetes tipo 1 con infusión subcutánea
continua de insulina o múltiples dosis
diarias de insulina prandial (inyectada o
inhalada) y basal. A
• 9.2 Para la mayoría de los adultos con
diabetes tipo 1, se prefieren los análogos
de insulina (o insulina inhalada) a las
insulinas humanas inyectables para
minimizar el riesgo de hipoglucemia. A
• 9.3 Se recomienda el uso temprano de la
monitorización continua de la glucosa en
adultos con diabetes tipo 1 para mejorar
los resultados glucémicos y la calidad de
vida y minimizar la hipoglucemia. B

27. • 9.5 Para mejorar los resultados
glucémicos y la calidad de vida y
minimizar el riesgo de hipoglucemia,
la mayoría de los adultos con
diabetes tipo 1 deben recibir
educación. B.
• 9.6 Se debe prescribir glucagón a
todas las personas que toman
insulina o tienen alto riesgo de
hipoglucemia. Mi
• 9.7 El plan de tratamiento con
insulina y el comportamiento de toma
de insulina deben reevaluarse a
intervalos regulares y ajustarse para
incorporar factores específicos que
impactan la elección del tratamiento
y garantizan el logro de objetivos
glucémicos individualizados. mi

28. Terapia con
insulina.
Esencial para las personas con
diabetes tipo 1 por sus
características distintivas
Hiperglucemia, la
insulinopenia puede contribuir
a otros trastornos metabólicos
como la hipertrigliceridemia y
la cetoacidosis + catabolismo
tisular.
El ensayo de control y
complicaciones de la diabetes
(DCCT) demostró que la
terapia intensiva edujo la A1C
y se asoció con mejores
resultados a largo plazo-

29. Planes de reemplazo de insulina.
Insulina Basal
Insulina NPH, análogos de acción
prolongada y administración continua de
insulina de acción rápida.
Insulina preprandial y correctora
Insulina de acción rápida
Análogos de acción rápida.

30. Precepto
central
Administración
de insulina
Prevenir CAD
Minimizar
hipoglicemia
Objetivos
glicemicos

31. Insulina: MDI
vs ISCI
• ISCI mediante terapia con bomba tiene
ventajas modestas para reducir la
A1C.(−0,30 % [IC del 95 %) para
reducir las tasas de hipoglucemia grave
en niños y adultos.
• No existe un consenso para guiar la
elección de la terapia con inyección o
bomba en un individuo determinado, y
se necesita investigación para guiar
esta toma de decisiones.

32. • La integración de la monitorización continua
de la glucosa (MCG) en el plan de tratamiento
poco después del diagnóstico mejora los
resultados glucémicos, disminuye los eventos
de hipoglucemia y mejora la calidad de vida de
las personas con diabetes tipo 1.
• La insulina humana inhalada tiene un pico
rápido y una duración .de acción más corta en
comparación con la RAA

33. Requerimientos en DT1
30-50% de insulina diaria
como basal y el resto como
prandial. Proporción depende
de factores.
Dosis de insulina
0.4-1.0 u/kg/día.
ADA: 0.5u/kg/día como dosis
inicial en personas estables
(Proporción 50%-50%)

34. • La dosis basal de acción
prolongada se ajusta para
regular la glucosa durante la
noche y en ayunas. Las
variaciones de glucosa
posprandial se controlan
mejor mediante una inyección
o inhalación oportuna de
insulina prandial.

35. Date of Download: 1/30/2024 Copyright © 2024 American Diabetes Association. All rights reserved.
From: 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of
Care in Diabetes—2024
Diabetes Care. 2023;47(Supplement_1):S158-S178. doi:10.2337/dc24-S009
Choices of insulin plans in people with type 1 diabetes. Continuous glucose monitoring improves outcomes with injected or infused insulin and
is superior to blood glucose monitoring. Inhaled insulin may be used in place of injectable prandial insulin in the U.S. 1The number of plus signs
(+) is an estimate of relative association of the plan with increased flexibility, lower risk of hypoglycemia, and higher costs between the
considered plans. LAA, long-acting insulin analog; MDI, multiple daily injections; RAA, rapid-acting insulin analog; URAA, ultra-rapid-acting
insulin analog. Adapted from Holt et al. (4).
Figure Legend:

38. Técnica de administración de insulina
Áreas corporales
adecuadas
Rotación
Cuidados del sitio de
punción.

39. Tratamientos sin insulina para la diabetes tipo 1.
FARMACO
PRAMLINTIDA Péptido amilina de las células β de origen natural y está aprobado para su uso en
adultos con diabetes tipo 1. educción modesta de la A1C (0,3 a 0,4%) y una pérdida de
peso modesta (aproximadamente 1 kg)
METFORMINA Se asoció con pequeñas reducciones en el peso corporal, la dosis de insulina y los
niveles de lípidos, pero no mejoró de manera sostenible la A1C
AR- GLP1 Ensayos clínicos se llevaron a cabo con 1,8 mg de liraglutida al día, y los resultados
mostraron reducciones modestas de A1C (~0,4%), reducciones de peso (~5 kg). ) y
reducciones en las dosis de insulina
I- SGLT2 Ensayos clínicos en personas con diabetes tipo 1, y los resultados mostraron mejoras en
la A1C, reducción del peso corporal y mejora de la TA; sin embargo, se asoció con una
mayor tasa de CAD

40. Tratamiento
quirúrgico de DT1
• Trasplante de pancreas e islotes.
El trasplante exitoso de páncreas e islotes puede
normalizar los niveles de glucosa y mitigar las
complicaciones microvasculares de la diabetes tipo
1. Sin embargo, las personas que reciben estos
tratamientos requieren inmunosupresión de por
vida.
.

42. Terapia farmacológica
para adultos con
diabetes tipo 2

43. Recomendaciones
9.8 En el tratamiento de la diabetes tipo 2 se deben
considerar hábitos de vida saludables, educación y
apoyo para el autocontrol de la diabetes, evitar la
inercia terapéutica y los determinantes sociales de
la salud. A
9.9 Un enfoque de toma de decisiones compartida
centrado en la persona debería guiar la elección de
agentes farmacológicos para adultos con diabetes
tipo 2. mi

44. • 9.14 Se puede considerar la terapia combinada temprana en
adultos con diabetes tipo 2 al inicio del tratamiento para acortar
el tiempo hasta el logro de los objetivos del tratamiento
individualizado. A
• 9.15 En adultos con diabetes tipo 2 sin enfermedad
cardiovascular y/o renal, los agentes farmacológicos deben
abordar tanto los objetivos individualizados de glucemia como
de peso. A

45. 9.16 En adultos con diabetes tipo 2 que no han alcanzado sus
objetivos glucémicos individualizados, la selección de agentes
hipoglucemiantes posteriores debe tener en cuenta los
objetivos glucémicos y de peso individualizados, así como la
presencia de otras comorbilidades metabólicas y el riesgo de
hipoglucemia. A
9.17 En adultos con diabetes tipo 2 que no han alcanzado sus
objetivos de peso individualizados, se recomiendan
intervenciones adicionales para el control del peso. A

46. • 9.22 En adultos con diabetes tipo 2, se debe considerar
el inicio de la insulina independientemente del
tratamiento hipoglucemiante de base o del estadio de la
enfermedad si hay evidencia de catabolismo en curso o
si hay síntomas de hiperglucemia presentes o cuando la
A1C o los niveles de glucosa en sangre son muy altos. E
• 9.23 En adultos con diabetes tipo 2, se prefiere un AR
GLP-1, que incluye un polipéptido insulinotrópico
dependiente de glucosa (GIP) dual y un AR GLP-1, a la
insulina. A

48. Terapia de
combinacion-.
• Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad
progresiva en muchos individuos, el mantenimiento
de los objetivos glucémicos a menudo requiere una
terapia combinada.
• Las recomendaciones tradicionales han sido utilizar
la adición gradual de medicamentos a la
metformina para mantener el objetivo de A1C
• La ventaja de esto es proporcionar una evaluación
clara de los efectos positivos y negativos de los
nuevos medicamentos y reducir los posibles
efectos secundarios y gastos.

49. • Se debe considerar la terapia
combinada inicial en personas que
presentan niveles de A1C entre
1,5% y 2,0% por encima del
objetivo.
• La elección del medicamento
agregado a la terapia inicial se
basa en las características clínicas
del individuo y sus preferencias y
objetivos de atención.

51. Terápia con insulina
• Se debe enfatizar la utilidad y la importancia de la
insulina para mantener el control glucémico una
vez que la progresión de la enfermedad supera el
efecto de otros agentes.
• La acción principal de la insulina basal es restringir
la producción de glucosa hepática y limitar la
hiperglucemia durante la noche y entre comidas.
• Se debe considerar GLP-1 RA antes de la insulina
prandial para abordar mejor el control prandial.