DIABETES GESTACIONA1.pptx

GINECOLOGIA
JAÉN – PERÚ
FEBRERO - 2023
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFSIONAL DE MEDICINA
Interno de medicina:
ALADINO DIAZ VILLANUEVA
Interno de medicina:
DIABETES GESTACIONAL Y PRGESTACIONAL

DIABETES Y GESTACIÓN
Pregestacional (DPG): Condición metabólica crónica
caracterizada por Hiperglicemias, que se asocia a
complicaciones vasculares a largo plazo. Hay dos
formas: tipo 1 y tipo 2.
Diabetes gestacional (DG): Es la alteración del
metabolismo de los hidratos de carbono que comienza
o se reconoce por primera vez durante el embarazo.
Suele desaparecer luego de este, pero con alto riesgo
de repetirse en posteriores gestaciones. Clínicamente
similar a la diabetes tipo 2.
3 puntos:
 Incremento de la morbi-mortalidad perinatal.
 Desarrollo futuro de diabetes tipo 2 en la madre
 Programación intraútero del desarrollo de
desórdenes metabólicos en la vida futura
MINSA: Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología Instituto Nacional
Materno Perinatal. 2ª. Edición - Setiembre 2018.

DM TIPO 1
desenmascarada
por el embarazo
DM Gestacional
VERDADERA
DM TIPO 1
DM TIPO 2
DM T
IPO 2 No Dx
DM Preexistente
Morbilidad -Mortalidad
Materno -Fetal
DIABETESY EMBARAZO
Malformaciones
Congénitas
Abortos
Espinoza A, Fernández R. Lo nuevo en diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus gestacional. Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 4 -
Abril 2019 pp: 41 – 54. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2019/rms194f.pdf

Generalidades
1973, un estudio - ingesta de 50 gramos de glucosa para realizar una prueba de
tolerancia de1 hora como herramienta de tamizaje para DMG.
Se ha demostrado que el uso de antecedentes familiares o personales de
diabetes, eventos adversos en embarazos previos, glucosuria y obesidad
para identificar la DMG fallará en identificar al menos la 50%
2014 el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (U.S
Preventive Services Task Force en inglés) recomienda realizar el tamizaje en
todas las mujeres embarazadas para DMG a las 24-28 semanas de gestación

EPIDEMIOLOGÍA DMG
La Diabetes se diagnostica en el 4-5 % de
gestantes
12 % con diabetes pregestacional y 88 %
con diabetes gestacional.
La prevalencia de diabetes gestacional va
del 1 al 14 %
El 50 % desarrollará diabetes tipo 2 en la
siguiente década después del parto
MINSA: Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología Instituto Nacional
Materno Perinatal. 2ª. Edición - Setiembre 2018.

DEFINICIÓN DMG
Kelley KW et al. Drugs Context. 2015 Jul 15;4:212282.
Meek CL. Ann Clin Biochem. 2016 Sep 28. pii: 0004563216674743. [Epub ahead of print] Review.
Intolerancia a la glucosa que inicia o se diagnostica
durante el embarazo.
No hay antecedente de DM1 o DM2.
Se presenta por primera vez durante el
embarazo.
Puede asociarse a desarrollo permanente de
diabetes luego del parto.

DEFINICIÓN DMG
Guias Definición
INS Y
ACOG. En
el 2013
2 pasos, ingesta de 50 gramos de una solución glucosada con una determinación de
glicemia una hora posterior a esto, Si esta alterado pasa segundo paso que consiste en una
ingesta de 100 g (140 mg/Dl).
El Grupo de Datos Nacional de Diabetes
Glicemia en ayunas de 105 mg/dL, glicemia 1 hora post-ingesta de carga de glucosa de 190
mg/dL, 2 horas después de 165 mg/dL y 3 horas después de 145 mg/dL.
Carpenter y Coustan
La glicemia en ayunas de 95 mg/dL, glicemia 1 hora post-ingesta de carga de glucosa de
180 mg/dL, 2 horas después de 155 mg/dL y 3 horas después de 140 mg/d
A partir del 2010, la Asociación Internacional del Grupo de Estudio de Diabetes y
Embarazo (IADPSG, por sus siglas en inglés) comenzó a promover el uso de un sólo paso
diagnóstico con la prueba de tolerancia oral con 75 gramos de glucosa de 2 horas para el
diagnóstico de la DMG a las 24-28 semanas de gestación.
En ayunas 92 mg/dL, 1 hora post ingesta 180 mg/dL, o 2 horas post ingesta 153
mg/dL) (1,2).
ADA, reconoce que con este método se incrementaría la prevalencia de DMG y
posiblemente los gastos médicos
La ACOG por su parte, concluye que las mujeres que fueran diagnosticadas de esta forma
podrían estar en menor riesgo de eventos adversos y podrían no beneficiarse del
diagnóstico y tratamiento en comparación a las mujeres diagnosticadas por los criterios
tradicionales,

Clasificación de la diabetes
mellitus con base en tipos y
etapas
Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019.
disponible en https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/intro-conf-diabetes-pregnancy.pdf

HOMEOSTASIS NORMAL DE GLUCOSA EN EL
EMBARAZO
 Lactógeno placentario
 Progesterona
Cortisol
Prolactina
Hormona de crecimiento
Insulinorresistencia (20-28 sem)
• Inicia en 2 semestre
• Pico en el 3 semestre
AA, AGL, flujo de
glucosa a través de
la placenta
Tolerancia a la glucosa normal
Deposito de glucógeno tisular
Uso periférico de la glucosa
Producción hepática de
glucosa
Captación de glucosa por el
feto
Requerimientos de insulina en
200-250%
Soma-Pillay P et al. Cardiovasc J Afr. 2016 Mar- Apr;27(2):89-94.
Meek CL. Ann Clin Biochem. 2016 Sep 28. pii: 0004563216674743.[Epub ahead of print] Review.
Hormonas
diabetogénicas
Insulinorresistencia + hipoglicemia relativa  lipolisis
•Embarazada y feto usan grasas como combustible
•La placenta es impermeable a los lípidos grandes,
permite el paso de glucosa, AA y cetonas hacia el feto
DMG
Mujer con función de célula ß
alterada

FACTORES DE RIESGO
Modificables
Nutrición inadecuada
Sedentarismo
Padayachee C et al. World J Diabetes. 2015 Jul 25;6(8):1033- 44.
Hipertensión
Hipertensión
Obesidad/sobrepeso

Padayachee C et al. World J Diabetes. 2015 Jul 25;6(8):1033- 44.
No modificables
Raza
DMG previa SOP
Embarazo AF de
hiperglicemia
Edad materna >35 años HTinducida por
el embarazo
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes

FACTORESDE RIESGO PARA CONSIDERAR LA
TAMIZACIÓN TEMPRANA
ACOG ADA CDA IDF NICE
Historia de
DMG
IMC≥30
Kg/m2
Alteración
del
metabolismo
de la glucosa
Historia de
DMG
Obesidad
marcada
AF DM2
Glucosuria
Historia de DMG
IMC≥30 Kg/m2
Prediabetes
Etnia de alta
prevalencia Edad
< 35 años SOP o
acantosis
nigricans
Uso de esteroides
AP de feto
macrosómico Feto
actual
macrosómico o
polihidramnios
Historia de DMG
o feto
macrosómico AF
en 1º de DM
Aumento de
edad y peso
materno
Etnia de alta
prevalencia
Historia de
DMG
Feto
macrosómico
(>4.5 Kg)
IMC≥30 Kg/m2
AF en 1º de DM
Etnia de alta
prevalencia
ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists; ADA, American Diabetes
Association; CDA, Canadian Diabetes Association; IDF, International Diabetes Federation; NICE, National Institute for Health and
Care Excellence.

DIABETES AND PREGNANCY: AN ENDOCRINE
SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
• Diagnostic criteria for overt diabetes and gestational
diabetes using a 2 -hour 75-g OGTT at 24 to 28 weeks gestation
Diagnosis Fasting Plasma
Glucoseb,
mg/ dL (mmol/ l)
1-h value,
mg/ dL (mmol/ l)
2-h value,
mg/ dL (mmol/ l)
Overt diabetes
(type 1, type 2,
or other)
≥126 (≥7.0) NA ≥200 (≥11.1)
Gestational
diabetes
92–125 (5.1–6.9) ≥180 (≥10.0) 153–199 (8.5–
11.0)
a These criteria for diagnosing overt diabetes based on the results of the 24-to 28-week glucose tolerance
test differ somewhat from those of the American Diabetes Association and the IADPSG
b Testing should use plasma glucose analyzed at a laboratory, not capillary blood glucose analyzed with a
blood glucose meter
Blumer et al J Clin Endocrinol Metab 2013;98:4227– 49

TAMIZACIÓN DE DMG
Kelley KW et al. Drugs Context. 2015 Jul 15;4:212282.
Tamización universal a la semana 24 – 28 de gestación
Se puede omitir la tamización en
pacientes de bajo riesgo
<25 años
Peso normal antes del embarazo
Etnicidad de bajo riesgo de
prevalencia de DMG
No AF de DM en primer grado
Sin antecedente de anormalidades de
la glucemia
Pobre resultado obstétrico
Realizar tempranamente (<24
semanas) en pacientes de alto riesgo
AP de DMG
AF de DM
Obesidad o AP de feto macrosómico
Raza de alto riesgo: Hispánico,
afroamericano, nativo americano,
asiático, isleños del pacifico
Si no se hace dx de DMG, se debe volver a
tamizar a las 24-28 sem.

DIAGNÓSTICO
Ayuno 92mg/dl
1 hora >180mg
2 horas >153 mg/dl
• Recomendó realizar a todas las maternas Prueba de
tolerancia oral 75 gr (OGTT) a la semana 24-28
basados en IADPSG
• Aumenta la incidencia de DMG 5-6% a 15-20%
• El diagnóstico se hace con 1 valor anormal
1 paso
Semana 24-28
ACOG Practice Bulletin Gestational Diabetes Mellitus, Clinical Management guidelines for
obstetrician- gynecologist. August 2013

• Carga de 50gr =Paso 1
• Si 1 hora post carga >140 Paso 2 =Carga de 100gr
2 PASOS
NDDG Paso 2
100gr
Carpenter &
Constant
105 Ayuno 95
190 1hr 180
165 2hr 155
145 3hr 140
ACOG Practice Bulletin Gestational Diabetes Mellitus, Clinical Management guidelines for
obstetrician- gynecologist. August 2013

2 PASOS
La prueba de 2 pasos reduce:
Macrosomía, LEG, distocia de
hombros, sin aumentar pequeños
para la EG.

METAS
Ayunas<95mg/dl
1 hora postprandial <140mg/dl
2 horas <120mg/dl
75% de los valores
4 de 7
glucometrías
alteradas en 1 semana
Insulina
Recent advances in treatment of gestational diabetes,, Apollo Medicine 2012 September,Volume 9, Number
3; pp. 242 E 245
DM-1 o DM-2 Preexistente
‣ Preprandial, al acostarse o basal 60-99
‣ Postprandial 100-129
‣ 2h postprandial <120
‣ HbA1C <6%
Control glicémico:
Glucometria en
ayunas y 1-2 horas
post prandial

PILARESDE MANEJO DE LA DMG
Padayachee C et al. World J Diabetes. 2015 Jul 25;6(8):1033- 44
Dieta Ejercicio
Medicamentos
Evaluación de
la salud fetal
Educación
materna

Tratamiento
Inicial e
ideal
Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. 2014
70-85%
• CHOS: 33-
40%
• Proteínas: 20%
• Grasa:40%
3 comidas+2-
3 snacks

EJERCICIO EN DMG
Harrison AL et al. J Physiother. 2016 Aug 22. pii: S1836-9553(16)30053-4. doi: 10.1016/j.jphys.2016.08.003. [Epub ahead of print]
La revisión sistemática de 7 estudios
aleatorizados, N=588 mujeres con DMG.
Ejercicios de resistencia o aeróbico ,
realizados a intensidad moderada al menos
tres veces/semana , ayuda a reducción de
glucemia pre y postprandial en mujeres con
DMG sin incrementar el riesgo de efectos
adversos.

EJERCICIO
o 3- 4 veces/semana
o 20-30 minutos /día
o Ejercicio
cardiovascular
o Efecto 2-4 semanas
o Mejora glicemia en
ayunas y postprandial
Recent advances in treatment of gestational diabetes,, Apollo Medicine 2012 September,Volume 9,
Number 3; pp. 242 E 245

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tanto la ADA como la ACOG, NICE y FIGO dividen el manejo de la DMG. cambios
Los estilo de vida y tratamiento farmacológico.
Actividad aeróbica de moderada intensidad por 30 minutos al menos 5 días a la
semana.
De acuerdo con la ADA el tratamiento farmacológico de elección para el manejo
de la DMG es la insulina. Sin embargo, y pese a no estar aprobadas por la FDA, la
metformina y gliburida son utilizadas para el tratamiento de la DMG
-16% de las pacientes tratadas inicialmente con gliburida requieren incorporar
insulina al régimen de tratamiento para lograr el control glicémico

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Diabetes& MetabolicSyndrome:Clinical Research&Reviews.2014
Iniciar tratamiento farmacológico sí:
• No se logra control glicémico con dieta y
ejercicio en 2 semanas (considerar mas
temprano si la DMG es diagnosticada en
la gestación tardía)
• La circunferencia abdominal (>70 – 75 P)
ha sido sugerido como un marcador de
inicio de insulina para prevenir la
macrosomía

MEDICAMENTOS ORALES
• Medicamentos orales mas prescritos actualmente en DMG
(Recomendados en NICE y ACOG)
• Metformina (Categoría B).
• Gliburida (Categoría B).
• Se han sugerido como opción terapéutica inicial cuando la terapia
nutricional falla
 Mas convenientes, baratos, mayor facilidad para administrarlos
o conservarlos

METFORMINA
• Cruza libremente la BHE
• Alcanza concentraciones fetales >50% comparadas con
la circulación materna
• Estudios en mujeres con SOP (exposición
preconcepcional)
• No teratogenicidad
.

GLIBURIDA
Sulfonilurea de segunda generación que se
une a canales de potasio sensible e ATP en las
células ß pancreáticas.
Modelos placentarios de un solo cotiledón.
NO hay transferencia a barrera placentaria a pesar de
concentraciones maternas supraterapéuticas .
Otros estudios:
Exposición fetal del 9 -
70% de las concentraciones
maternas
Bergel R et al. Curr Diab Rep. 2016 Nov;16(11):118. Review .

INSULINA
• Se debe considerar la insulina como primera línea en pacientes con diagnóstico de
DMG antes de las 20 semanas de gestación, necesidad para terapia farmacológica
luego de las 30 semanas, glicemia en ayunas mayor a 110mg/dL, glicemia 1hora
postprandial mayor a 140mg/dL y ganancia de peso mayor a 12kg
• Se debe considerar la insulina como primera línea en pacientes con diagnóstico de
DMG antes de las 20 semanas de gestación, necesidad para terapia farmacológica
luego de las 30 semanas, glicemia en ayunas mayor a 110mg/dL, glicemia 1hora
postprandial mayor a 140mg/dL y ganancia de peso mayor a 12kg
• Primer trimestre necesaria una dosis de 0.7U/kg/día, 0.8U/kg/día a partir de la
semana 18, 0.9U/kg/día desde la semana 26 hasta llegar a 1U/kg/día desde la
semana
• Tanto la ACOG como la ADA recomiendan evaluar a la paciente cada semana
posterior a la instauración del tratamiento. Como parámetros para el monitoreo
sugieren como meta valores de 95mg/dL para glicemia en ayunas, 140mg/dL para la
glicemia 1hora postprandial o 120mg/dL dos hora postprandial; si estos no son
alcanzados, se debe adicionar nuevo tratamiento o modificación de la dosis.
• Se ha recomendado una meta glicémica de 72mg/dL a 126mg/dL durante el parto,
por lo que se deben realizar controles capilares cada hora. En los casos en los que no
se logre esta meta se puede utilizar infusión de dextrosa e insulina

MOMENTO DEL PARTO Y MANEJO
El manejo glicémico del parto tiene como objetivo prevenir la hiperglicemia e
hipoglicemia neonatal sin ocasionar hipoglicemia materna. (72mg/dL a
126mg/dL )- controles capilares cada hora
se recomienda iniciar monitoreos fetales semanales a partir de la
semana 34-36 de embarazo en las pacientes con pobre control
glicémico.
Existe un aumento del riesgo de óbitos a las 36-39 semanas, con un aumento
significativo en la semana 39 y 40 al comparar el manejo expectante con la
inducción del parto.
según la ACOG, en casos de buen control glicémico que reciben tratamiento
médico, no es necesario el parto antes de las 39 semanas.
En el caso de pacientes que no logren el control glicémico la ACOG indica que
el parto entre la semana 37-38+6 puede estar justificado y se debe reservar el
mismo en pacientes con edad gestacional de 34-36+6 que no logren la meta
glicémica aún estando hospitalizadas

INSULINA
• Indicada ante falla de CTEV o medicación
oral
• Debido a su peso molecular no cruzan la
placenta
• Todas son consideradas categoría B en el
embarazo
• Excepto glargina y glulisina
Bergel R et al. Curr Diab Rep. 2016 Nov;16(11):118. Review .

Farmacocinética de las insulinas
Tiempo para el
inicio de acción
Tiempo hasta el
pico de acción
Duración de
acción
Insulinas de acción rápida
Insulina regular humana 30-60 min 2-4 horas 5-8 horas
Aspart 12-18min 30-90 min 3-5 horas
Glulisina 12-30 min 30-90 min 3-5 horas
Lispro 15-30 min 30-90 min 3-5 horas
Insulina de acción intermedia
NPH 1-2 horas 4-12 horas 12-16 horas
Análogos de acción larga
Detemir 1-2 horas 6-8 horas Mas de 24 h
Glargina 1-2 horas Ninguno 20-26 horas
Análogos de acción ultralarga
Glargina U300 1-2 horas Ninguno Mas de 36 h
Degludec 30-90 min Ninguno >42 horas
Cahn A, Miccoli R, Dardano A, Del Prato S. New forms of insulin and insulin therapies for the treatment
of type 2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Aug;3(8):638 -52.

Recomendaciones FiGO
International Federation of
Gynecology and Obstetrics
• La Insulina, gliburida y metformina son seguras y
efectivas para DMG en 2 y 3 trimestre.
• Pueden ser iniciados como primera línea luego
que la terapia no farmacológica ha fallado para
alcanzar las metas.
• Entre lasterapias orales, la metformina es mejor
opción que la gliburida
Hod et al. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131(S3):173– 211.

Recomendaciones FiGO
International Federation of Gynecology
and Obstetrics
• La insulina debe considerarse como primera línea en mujeres
con DMG con alto riesgo de falla a antidiabéticos orales
incluyendo lossiguientesfactores:
• Diagnostico de DM <20 semanasde gestación
• Necesidad de terapia farmacológica por >30 semanas
• Glicemia en ayunas>100 mg/dL
• Glucosa postprandial >140 mg/dL
• Ganancia de peso en el embarazo >12 Kilos
• Lassiguientesinsulinas pueden ser consideradassegurasy
efectivas para el tratamiento durante el embarazo: Insulina
regular, NPH, lispro, aspart y detemir
Hod et al. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131(S3):173– 211.

SCREENING POSTPARTO
Postpartum screening for abnormal glucose tolerance in women who had gestational diabetes mellitus.
ACOG Committee Opinion No. 435. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet Gynecol 2009;113:1419– 21.

 Emergencias por hiperglicemia e hipoglicemias.
 En la DPG se puede hallar lesiones vasculares:
o Microangiopática (renal, ocular, neuropática)
o Macroangiopática (ateroesclerosis coronaria y cerebrovascular que conduce a infarto del
miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y ACV; lesión vascular periférica isquémica que
conduce a úlceras del pie, infecciones y gangrena).
 En la DPG las lesiones vasculares avanzadas se exacerban con el embarazo.
o Retinopatía; generalmente estable, pero la retinopatía proliferativa puede empeorar.
o Nefropatía: igualmente estable, pero empeora en estados avanzados, especialmente si hay
hipertensión asociada.
o Neuropatía: empeora durante la gestación, especialmente si hay síndrome del túnel del carpo
preexistente.
PRINCIPALES COMPLICACIONES
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL 2018

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
• Hipertensión Inducida por el Embarazo.
• Parto pretérmino.
• Infecciones del tracto urinario y otras infecciones, patología
periodontal.
• Cesáreas y trauma obstétrico por Macrosomía, con aumento
del riesgo de distocia de hombros.
• Mayor incidencia de abortos espontáneos y malformaciones
fetales en DPG.
• Asfixia perinatal intraparto.
• Polihidramnios tal vez debido al aumento de la diuresis fetal
secundaria a la hiperglicemia materna y fetal.
•RN con mayor riesgo de complicaciones metabólicas neonatales
como: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, e
hipomagnesemia; también de Síndrome de distrés respiratorio.
• Estos bebés tiene riesgo de obesidad infantil y en la adultez;
así como de desarrollar diabetes tipo 2.

MANEJO DE DIABETES Y GESTACIÓN
Management of Diabetes in Pregnancy: S t a n d a r d s o f M e d i c a l C a r e i n D i a b e t e sd 2019 Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S165–S172 |

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE DIABETES Y GESTACIÓN

FLUXOGRAMA
DE MANEJO
DIABETES Y
GESTACION
MINSA: Guías de Práctica Clínica y de
Procedimientos en Obstetricia y Perinatología
Instituto Nacional Materno Perinatal. 2ª. Edición
- Setiembre 2018.

FLUXOGRAMA DE MANEJO DIABETES Y GESTACION
MINSA: Guías de Práctica Clínica y de
Procedimientos en Obstetricia y Perinatología
Instituto Nacional Materno Perinatal. 2ª. Edición
- Setiembre 2018.

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