El documento proporciona una guía para el manejo del asma en España. Resume los datos epidemiológicos del asma, los factores de riesgo y protectores, las células y mediadores implicados, el diagnóstico y la clasificación clínica del asma, así como las recomendaciones para el tratamiento agudo y de mantenimiento en adultos y niños.

2. Aportación de GEMA Resumen del conocimiento actual en asma Redactada con datos autóctonos (epidemiología, clínicos...) Agrupados diversos aspectos: diagnóstico, tratamiento, asma difícil control, de riesgo vital, ocupacional, rinitis, recomendaciones pacientes El más amplio consenso en Asma en España Unificación de términos y criterios

3. Redactores y sociedades participantes

4. Definición Inflamación crónica de las vías aéreas en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.

6. Variación de la prevalencia de sibilancias en niños (13-14 y 6-7 años) 9,5 8,9 9,7 6,8 2,1 2,1 1,7 1,1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1994 2002 % ISAAC fase III Datos preliminares Sibilancias recientes 13-14 Sibilancias recientes 6-7 Sibilancias graves recientes 13-14 Sibilancias graves recientes 6-7

7. Loci cromosómicos relacionados con el asma 5 5q31 33 IL - 4, IL - 5, IL - 13, IL - 5 , CD - 14, GM - CSF, 2 - AR 6 6p21 MHC, TNF 11 11q13 Fc RI - 12 12q14 24 IFN  , NOS1 13 13q14 IgE, IgA Región Producto codificado Cromosoma

8. Asma y factores ambientales Alergenos Infecciones precoces Tabaco Contacto con endotoxinas Virus sincitial respiratorio Dietas macrobióticas Obesidad Alimentación materna Alimentación elaborada Embarazo y parto anormal Factores de riesgo Factores protectores

9. Factores desencadenantes Infección respiratoria viral Ejercicio Alergenos Alergenos y aditivos alimentarios Tabaco Fármacos Contaminantes atmosféricos Sinusitis Frío y humedad Menstruación Embarazo Reflujo gastroesofágico Tormentas e inversión térmica Factores directos Factores indirectos

10. Células y mediadores implicados en la patogenia Células Mastocitos Macrófagos Eosinófilos Linfocitos Céls. epiteliales Fibroblastos Neuronas Neutrófilos Músculo liso Basófilos Mediadores Histamina Leucotrienos Prostaglandinas PAF Bradiquinina Radicales O 2 Adenosina Endotelinas Citocinas PBME - PCE Acciones Broncoconstricción  céls. inflamatorias Edema mucosa  secreciones bronq. Hiperrespuesta bronq. Lesión epitelial  membrana basal

11. Acciones de las células dendríticas T H O T H 2 T H 1 IL-4 Linfocito B Eosinófilo IL-5 IgE Mastocito Células dendríticas Alergenos

12. Acciones del mastocito IL-4, TNF  Triptasa, Histamina CystLT y PGD 2 eotaxina Mastocito Eosinófilos Fibroblastos REMODELADO Th 2 Edema Espasmo muscular Vasodilatación Hipersecreción Mediadores PBM TNF  GM-SCF

13. Alteraciones funcionales Hiperrespuesta bronquial . Inflamación, alteraciones estructurales y factores genéticos Obstrucción reversible . Broncoespasmo . Edema bronquial . Secreción mucosa Obstrucción irreversible . Remodelado bronquial Obstrucción de pequeñas vías y cambios en el parénquima

14. Hiperrespuesta bronquial Broncoconstrictor Caída de FEV 1 % asma grave asma moderada en los límites de referencia PC20 PD20 0 20

15. Diagnóstico Reevaluación Positiva Prueba de broncoconstricción Variabilidad PEF < 20% Variabilidad PEF > 20% Medida domiciliaria de flujo espiratorio máximo (PEF) En el margen de referencia Respuesta Broncodilatadora significativa Normalización del patrón Persistencia de patrón obstructivo Prueba terapéutica y repetir espirometría Respuesta Broncodilatadora no significativa Patrón obstructivo ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora Sintomas Asmáticos ASMA Prick-test a neumoalergenos I. Sospecha clínica II. Confirmación diagnóstica III. Diagnóstico causal Negativa Reevaluación

17. Diagnóstico diferencial entre Asma y EPOC Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre Enfermedades asociadas Rinitis, conjuntivitis dermatitis Ninguna Antecedentes familiares Frecuentes No valorable Variabilidad de los síntomas SI NO Reversibilidad de la obstrucción Significativa Habitualmente no significativa Respuesta a glucocorticoides Muy buena Indeterminada o variable ASMA EPOC

19. Flujos espirométricos

20. Medidor de flujo espiratorio máximo (PEF) Objetivo: Determinar una variación superior al 20% en más de tres días durante una semana en un registro de al menos 2 semanas Fórmula recomendada: (valor mayor – valor menor) x 100 /valor mayor Ejemplo: Valor mayor: 400 L/min; Valor menor: 300 L/min Amplitud de la variabilidad = 400 – 300 / 400 x 100 = 25%

23. Clasificación clínica Adulto Síntomas diurnos Función pulmonar Persistente Grave Persistente Moderada Persistente Leve Intermitente FEV 1 o PEF < 60% Variabilidad PEF >30% Síntomas nocturnos 2 días a la semana >2 días a la semana pero no diario Síntomas diarios Afectan actividad diaria y sueño Síntomas continuos Crixsis frecuentes Actividad habitual muy alterada FEV 1 o PEF 60-80% Variabilidad PEF >30% FEV 1 o PEF 80% Variabilidad PEF 20-30% FEV 1 o PEF 80% Variabilidad PEF <20% 2 veces al mes >2 veces al mes >1 vez a la semana Frecuentes

24. Clasificación clínica Niño Exacerbaciones Función pulmonar Persistente Grave Persistente Moderada FEV 1 < 70% Variabilidad PEF >30% Síntomas con ejercicio Infrecuentes 1cada 4-6 semanas FEV 1 70-80% Variabilidad PEF 20-30% FEV 1 80% Variabilidad PEF <20% Prueba ejercicio positiva FEV 1 80% Variabilidad PEF <20% Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio mínimo Sibilancias frecuentes ante esfuerzo mínimo Episódica Frecuente Episódica Ocasional Frecuentes > 1cada 4-6 semanas Frecuentes. Intercrisis afectan actividad diaria y sueño Frecuentes. Síntomas continuos. Actividad diaria y sueño muy alterados Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio moderado Sibilancias leves ocasionales tras ejercicio intenso

27. Criterios de alta hospitalaria 1º Mejoría significativa en los síntomas asmáticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea 2º No requiere medicación broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mínimo entre cada administración de broncodilatador > 4 horas 3º La exploración física es normal o casi normal 4º El FEV 1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria < 25% 5º SatO 2 > 90% 6º El tratamiento administrado al paciente se hace de forma oral o inhalada, y de forma adecuada

29. Tratamiento de mantenimiento Adulto Persistente Grave Persistente Moderada Persistente Leve Intermitente AA  2 -CD inh AA  2 -LD inh ARLT vo Esteroides inh Esteroides vo a demanda a demanda a demanda a demanda <500  g/día 200-1.000  g/día >1.000  g/día añadir si control insuficiente ajustando a mínima dosis alternativa en algunos casos a esteroides inh añadir si dosis  esteroides inh (>800  g/día) añadir si control insuficiente S=50-100  g/día F=9-36  g/día S=50-100  g/día F=9-36  g/día AA  2 -CD = agonista adrenérgico-  corta duración (salbutamol ó terbutalina) AA  2 -LD = agonista adrenérgico-  larga duración (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales : prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast) Teofilina vo 100-300 mg/12h

30. Tratamiento de mantenimiento Niño AA  2 -CD inh AA  2 -LD inh ARLT vo Esteroides inh Esteroides vo a demanda a demanda a demanda a demanda <200  g/día 200-400  g/día 400-800  g/día añadir si control insuficiente <10 mg/día alternativa en algunos casos a esteroides inh añadir si dosis  esteroides inh añadir si control insuficiente S<50  g/día F<8  g/día Persistente Grave Persistente Moderada Episódica Frecuente Episódica Ocasional S<50  g/día F<8  g/día AA  2 -CD = agonista adrenérgico-  corta duración (salbutamol ó terbutalina) AA  2 -LD = agonista adrenérgico-  larga duración (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales : prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast) Teofilina vo 75-150 mg/12h

34. Agonistas adrenérgicos-  2 inhalados Inicio Máximo Duración Inhalador Polvo seco Presurizado 3-5 60-90 180-360 3-5 60-90 180-360 3-5 60-90 180-360 3-5 60-90 660-720 20-45 120-240 660-720 0,1 - 0,25 0,5 0,05 0,2 0,012 0,009-0,0045 0,25 0,5 ACCIÓN CORTA - Salbutamol - Terbutalina - Fenoterol ACCIÓN LARGA : - Formoterol - Salmeterol Tiempo del efecto (minutos) Cantidad por inhalación (  g)

35. Dosis equipotenciales estimadas para los esteroides inhalados Dosis bajas Dosis medias Dosis altas 500-1.000  g 400-800  g 250-500  g 1.000-2.000  g 1.000-2.000  g 200-400  g *de próxima comercialización en España Beclometasona 200-500  g >1.000  g Budesonida 200-400  g >800  g Fluticasona 100-250  g >500  g Flunisolida 500-1.000  g >2.000  g Triamcinolona 400-1.000  g >2.000  g Ciclesonida* 100-200  g >400  g

36. Recomendaciones para el adiestramiento de la técnica de inhalación correcta Escoger el dispositivo : - atendiendo a la edad, destreza, preferencias y eficacia clínica Explicar: - explicar las características del sistema y de la técnica Demostrar: - como se utiliza Comprobar: - realización de la técnica, por parte del paciente, corrigiendo errores Reevaluar: - controlar la técnica de utilización en las visitas de control

38. Sistemas de inhalación en niños Edad Preferente Alternativa < 4 años Inhalador presurizado con cámara espaciadora y mascarilla facial Nebulizador con mascarilla facial 4 - 6 años Inhalador presurizado con cámara espaciadora Nebulizador con mascarilla facial > 6 años Dispensador de polvo seco Inhalador presurizado activado por inspiración Inhalador presurizado con cámara espaciadora Nebulizador con boquilla

40. Evitación de fármacos Acido acétil salicílico y AINE Betabloqueantes Cocaína Contrastes radiológicos Dipiridamol Heroína Hidrocortisona IL-2 Fármacos nebulizados: - Beclometasona - Pentamidina - Propelentes Nitrofurantoína Propafenona Protamina Vimblastina

41. Objetivos de la educación 1º Adquisición de información y habilidades de autocuidado 2º Mejorar el cumplimiento terapéutico 3º Conseguir el control de la enfermedad 4º Reducir cortes sanitarios

43. Tareas educativas por visitas Comunicación Información Instrucción Visita inicial Investigar expectativas. Pactar objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento. Conceptos básicos sobre el asma y el tratamiento Técnica de inhalación. Automonitorización Segunda visita Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento. Reforzar la información de la visita inicial. Informar sobre las medidas de evitación ambiental. Reforzar técnica de inhalación. Cómo evitar desencadenantes. Interpretación de registros. Plan de autotratamiento. Revisiones Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento terapéutico y sobre las medidas de evitación ambiental Reforzar toda la información Revisar y reforzar la técnica de inhalación. Revisar y reforzar la automonitarización y el plan de autotratamiento

44. Clasificación clínica rinitis Intermitente Síntomas: < 4 días a la semana o < 4 semanas seguidas Persistente Ligera - sueño normal - no interfiere con actividad física diaria - no interfiere con actividad laboral diaria - síntomas no son graves Moderada – Grave Síntomas: > 4 días a la semana o > 4 semanas seguidas - sueño alterado - interfiere con actividad física diaria - interfiere con actividad laboral diaria - síntomas graves

45. Tratamiento de la rinitis Grave Moderada o Persistente Leve o Intermitente Desconges- tionante vo Esteroides inh Anti-H 1 vo ó inh Esteroides vo añadir si mal control tras revalorar diagnóstico y aseguar cumplimiento Alternativas + Si fracaso de lo anterior: - si rinorrea, b. Ipratropio - si alergia, inmunoterapia - tto. quirúrgico + + + + +   Anti-H 1 oral = loratadina, cetirizina, ebastina Anti-H 1 inhalado = azelastina, levocabastina Esteroides inhalados= budesonida,fluticasona, mometasona Esteroides orales= prednisona, metilprednisolona, deflazacort

47. Tratamiento asma difícil control Nivel III AA  2 -CD inh AA  2 -LD inh ARLT vo Esteroides inh Esteroides vo a demanda a demanda a demanda 1.000-1.600  g/día >1.600  g/día añadir si control insuficiente ajustando a mínima dosis S=50-100  g/día F=9-36  g/día S=50-100  g/día F=9-36  g/día Nivel II Nivel I >1.600  g/día S=50-100  g/día F=9-36  g/día M=-10 mg/día Z=20 mg/12 h M=-10 mg/día Z=20 mg/12 h M=-10 mg/día Z=20 mg/12 h Teofilina vo 100-300 mg/12h 100-300 mg/12h AA  2 -CD = agonista adrenérgico-  corta duración (salbutamol ó terbutalina) AA  2 -LD = agonista adrenérgico-  larga duración (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales : prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (M = montelukast; Z = zafirlukast

48. Agentes y profesión relacionados con el asma ocupacional Agentes Ocupación Epitelio y orina de pequeños mamíferos Veterinarios, animalarios Frutas, hortalizas, marisco y pescado Manipuladores de alimentos Enzimas, especias Industria de la alimentación y farmacéutica Acaros de almacenamiento, hongos, Granjeros, panaderos, fábrica de piensos harinas de cereales, harina de soja, granos de cereales y leguminosas Flores ornamentales Floristerías Araña roja Trabajadores invernaderos y frutales Serrín de madera (samba, cedro rojo...) Carpinteros Látex Personal sanitario Fármacos (espiramicina, ß-lactámicos) Industria farmacéutica Isocianatos Espuma poliuretanos, pinturas Sales de persulfato Peluqueras Anhídridos ácidos Industria del plástico, resinas epoxy

49. Diagnóstico del asma ocupacional Investigación hiperrespuesta bronquial en el lugar de trabajo Negativo Positivo Investigar agente etiológico No identificado Identificado Monitorización del PEF No sugestivo No asma ocupacional Sugestivo Diagnóstico provisional de asma ocupacional Revalorar Test Cutáneo y/o test in vitro Test de Provocación Negativo Positivo Positivo Negativo No asma ocupacional Asma ocupacional Historia clínica y de exposición laboral Diagnóstico de asma. Reversibilidad o Provocación bronquial inespecífica

50. Asma de riesgo vital Prevención 1º Identificación de los pacientes de riesgo 2º Extremar medidas educativas: - evitación de alergenos, fármacos (AINE) - establecer planes de autotratamiento - empleo de medidor de PEF domiciliario 3º Tratamiento antiinflamatorio preventivo: esteroides inhalados 4º Ayuda psicológica, psiquiátrica Pacientes de riesgo 1. Asma grave que cursa con  morbilidad 2. Escaso tratamiento preventivo, sin control médico 3. Malos cumplidores pautas terapéuticas 4. Enfermedades psiquiátricas y/o alexitimia 5. Intolerancia a AINE

51. Calendario de visitas recomendado Una vez al año Asma asintomática Cada 3-6 meses (en coordinación con neumología) Asma (controlada) persistente moderada o grave Cada 6 meses Asma (controlada) intermitente o persistente leve 2 semanas a 3 meses Periodo inicial de control o asma incontrolada En 24-48 horas Alta hospitalaria o de Urgencias En el día Toda exacerbación Frecuencia visitas Situación del asma

52. Decálogo para un buen control 1. Efectuar las preguntas para determinar el nivel de control 2. Anamnesis específica sobre rinitis y efectos 2 os del tratamiento 3. Exploración física básica, que incluya la auscultación pulmonar 4. Medir y/o registrar la función pulmonar (espirometría) 5. Revisar tratamiento farmacológico y nivel de cumplimentación 6. Educación general del asma. Revisión técnica inhalación Evitación alergenos. Consejo antitabaco 7. Conocer preocupaciones y expectativas. Pacto de objetivos 8. Determinar el nivel de gravedad asma 9. Reajuste del tratamiento, si lo precisa 10.Establecer una nueva cita de control futura

53. Asistencia coordinada entre niveles asistenciales según gravedad 0 25 50 100 75 atención especializada % Intermitente 0 25 50 100 75 atención primaria % Leve Moderada Grave

54. Recomendaciones de los pacientes para el personal sanitario 1 o Máxima información a población, pacientes y padres 2 o Uniformización de mensajes y tratamientos entres los diferentes colectivos de facultativos 3 o Difusión de documentos coloquiales para la población