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ASMA
Pediatría
Dr. Artemio Lagunas Flores
Alumna: Ricart Ramírez
Alejandra
• Conocer todos los aspectos clínicos, diagnósticos
del asma bronquial.
• Conocer las recomendaciones terapéuticas de la
Guía GINA para el asma 2015.
Objetivos
• Asma
• Asma bronquial
Nombre
• Síndrome caracterizado por obstrucción de las
vías respiratorias lo cual varia mucho, tanto de
manera espontanea como cuando se administra
tratamiento.
– Inflamación de la vía respiratoria
– Reducción excesiva de la luz y disminución de la
corriente de aire
Definición
Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
Disnea
Sibilancias
• Enfermedad caracterizada por amplias
variaciones en la resistencia al flujo en las vías
aéreas pulmonares, en periodos de tiempo
breves.
– Hiperreactividad
– Reacciones Ag-Ac especificas
– Disminución de la resistencia en respuesta a drogas
broncodilatadoras o corticoesteroides.
– Típicamente es episódico
Definición
Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición
• Trastorno heterogéneo usualmente caracterizado por
inflamación crónica de la vía aérea.
• Historia de signos y síntomas como:
– sibilancias
– Disnea
– Opresión en el pecho
– Tos
– limitación del flujo espiratorio
– Variables en tiempo e intensidad
Definición
Comúnmente asociada a hiperreactividad o inflamación dela vía aérea, pero esto no es suficiente para hacer el diagnostico.
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
• Del verbo griego aazein, Asthma <<jadear>>
• Se conoce desde el antiguo Egipto
• Los griegos fueron los primeros en describirla
<<Enfermedad antigua con tratamientos modernos>>
Antecedentes
Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Alergia 2013 22(2)
Henry Hyde Salter, en 1860: tratado On
asthma, on patology and treatment: «El asma es
una enfermedad no solamente rara, sino que provoca
uno de los sufrimientos más espantosos.
Los horrores del paroxismo asmático superan en
mucho a cualquier otro dolor.
La sensación de ahogo inminente, el forcejeo
agonizante por el hálito vital son tan terribles, que no
es posible explicarlos sin compartirlos con quien los
sufre. Una facies, expresión de la ansiedad más
intensa, incapaz de moverse, de hablar, e incluso de
hacer señas, un tórax distendido e inmóvil, la cabeza
inclinada hacia atrás entre los hombros elevados, los
músculos respiratorios rígidos y tirantes como
cuerdas. La piel pálida o lívida, fría y sudorosa. E
incluso, durante los intervalos sanos, los sufrimientos
del asmático no cesan…
Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Alergia 2013 22(2)
• 300 millones de personas
• 10-18% adultos
• 15% niños
Enfermedad crónica mas común en la infancia
• 25% primer año de vida, 50% a los dos años
• En México 2.78 por 1,000 habitantes
• 10% de la población infantil
• En México hay 4000 muertes al año causadas por asma
• Dentro de las 10 primeras causas de consulta
Epidemiología
Aparece a cualquier edad, frecuencia máxima a los tres años
Frecuencia de ataques mayor en hombres 2:1
Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
Factores de riesgoIntrínsecos
•Predisposición genética
•Atopia (IgE)
•Hiperreactividad de la vía aérea
•Genero
•Raza
•Obesidad /Alimentación
•Infecciones virales incipientes
Extrínsecos o ambientales
•Alérgenos, ácaros, etc…
•Tabaquismo pasivo
•Inhalación de químicos irritantes
•Agentes farmacológicos
•Agentes físicos
•Infecciones respiratorias
Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
Elementos desencadenantes
•Alérgenos (Ácaros, mascotas)
•Infecciones virales de las vías respiratorias altas
•Ejercicio e hiperventilación
•Aire frio
•Dióxido de azufre y gases irritantes
•Fármacos ( bloqueadores B, AAS)
•Estrés
•Irritantes (aerosoles domésticos, humos)
Virus Sincitial Respiratorio – Lactantes
Rinovirus y parainfluenza en niños mayores
Menor edad de la madre
Duración de la lactancia
Prematurez
Bajo peso al nacer
Consumo de paracetamol
• Poligenica
Cromosoma 5q
• IL-3, 4, 5, 9, 13
• 5q31-33 gen tH1, Th2, receptores esteroideos, B2
adrenérgico y C-4 sintetasa
Cromosoma 19q13
• Codifica para el TGF-B  remodelación de la vía
aérea
Genética del asma
Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
• Mucosa infiltrada por eosinofilos, linfocitos T y mastocitos activados
INFLAMACION EN TODA LA VIA RESPIRATORIA
• Engrosamiento de la membrana basal – colágeno
• Pared engrosada, edema
• Pared friable
• Obstrucción por un tapón de de moco
• Angiogenesis
Patología
Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
• Broncoconstricción
• Edema en la pared bronquial
• Congestión vascular aumento de resistencia
• Obstrucción de la luz
• Atrapamiento aereo
• Reducción del volumen espiratorio forzado en 1s (FEV1)
• Capacidad espiratoria forzada
• Flujo espiratorio máximo
• Aumento del volumen residual
• Desigualdad entre ventilación-irrigación
• pCO2 tiende a ser baja
Fisiopatología
Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
Proceso de inflamación y remodelado continuo
Fisiopatología
Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
Células inflamatorias
•Mastocitos
•Eosinofilos
•Células TH2
•Basofilos
•Neutrofilos
•Plaquetas
Células estructurales
•De epitelio
•De musculo liso
•De endotelio
•Fibroblasto
•Nervios
Mediadores
•Histamina
•Leucotrienos
•Prostanoides
•Factor activador de
plaquetas
•Cininas
•Adenosina
•Endotelinas
•Oxido nítrico
•Citocinas
•Quimiocinas
•Factores de crecimiento
Efectos
•Broncoespasmo
•Exudado de plasma
•Secreción de moco
•Cambios estructurales
•Hiperreactividad bronquial
Edema y deterioro de la función mucociliar
El niño respira mayor volumen de aire
Aumento de trabajo elástico
Presión pleural mas negativa
Limita el flujo sanguíneo pulmonar
Hipertensión venosa
Fisiopatología
Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición
Diferencias anatómicas y fisiológicas en < 5 años
•Aumento de la resistencia periférica  espasmo leve, gran efecto
•Disminución de la presión de retracción elástica y cierre precoz de la vía aérea
•Vías colaterales de ventilación deficientes  Atelectasias
•Caja torácica inestable
•Menor eficiencia del diafragma
Síntoma Características sugestivas de asma
Tos Recurrente o persistente, no productiva, que empeora por la
noche o acompañado con sibilancias o dificultad respiratoria.
La tos ocurre con el ejercicio, llanto o exposición al tabaco en
ausencia aparente de infección respiratoria
Sibilancias Recurrentes incluso mientras duerme, desencadenadas con la
actividad, llanto, exposición al tabaco o contaminación
ambiental.
Falta de aliento o dificultad para
respirar
Ocurre con el ejercicio, la risa o llanto
Actividad reducida No corre, no corre ni juega con la misma intensidad que otros
niños, se cansa pronto cuando camina
Historia familiar Otras enfermedades alérgicas (dermatitis atópica o rinitis).
Asma en familiares de primer grado
Plan terapéutico con dosis bajas
de corticoesteroide inhalado y
Beta2 agonista de acción corta
Mejoria clinica durante 2-3 meses con tratamiento y
empeoramiento cuando se descontinua con el tratamiento.
Sintomatología
•Sibilancias 3 o > crisis (Tabachhnik y Levison)
•Tos crónica y recidivante
•Expectoración
•Disnea, fatiga o sincope
•Dolor torácico
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
Tos, sibilancias,
dificultad respiratoria
por <10 días durante
la infección del tracto
respiratorio superior.
2-3 episodios por año
No hay síntomas entre
cada episodio
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
Tos, sibilancias,
dificultad respiratoria
por <10 días durante
la infección del tracto
respiratorio superior.
>3 episodios por año,
o episodios severos
y/o empeoramiento
por las noches
Entre cada episodio el
niño presenta tos
ocasional, sibilancias o
dificultad para
respirar.
Tos, sibilancias,
dificultad respiratoria
por <10 días durante
la infección del tracto
respiratorio superior.
>3 episodios por año,
o episodios severos
y/o empeoramiento
por las noches
Entre cada episodio el
niño presenta tos
ocasional, sibilancias o
dificultad para respirar
que incrementa
cuando juega o
cuando ríe.
Atopia o historia
familiar de asma
Evaluación del niño asmático
Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición
Patrón de los síntomas
•Perenne, estacional, con exacerbaciones estacionales
•Continuo paroxístico o continuo con paroxismos
•Frecuencia: días/meses sintomáticos
•Variación diurna
•Variación geográfica
Factores agravantes
•Clima
•Exposiciones
•Alimentos
•Humo, aerosoles
•Estrés
•Infecciones
•Paracetamol o aspirina
Perfil del episodio típico
•Signos y síntomas prodrómicos
•Curso
•Forma de tratamiento
•Resultado habitual
Impacto de la enfermedad
•Sobre el niño: escuela, desarrollo,
internamientos
•Sobre la familia
•Efecto en hermanos
•Conflicto
Desarrollo de la enfermedad
•Edad de comienzo  dx
•Gravedad
•Cambios importantes en el curso
•Estudios y tratamientos previos
•Tratamiento actual
Diagnostico
•Historia clínica
•Exploración física
•Prueba terapéutica con corticoesteroides
•Pruebas de función pulmonar
•Espirometria simple
•Sensibilidad de las vías respiratorias
•Pruebas hematológicas
•IgE total en suero
•IgE especificas contra alérgenos inhalados
•Estudios de imagen
•Radiografía de tórax: hiperinsuflación pulmonar, atelectasias, neumotórax,
neumonía o infiltrado eosinofilico,
•TAC: engrosamiento de la pared bronquial
•Pruebas cutáneas
•Pruebas de punción
•Oxido nítrico exhalado
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
Diagnostico
Identificación de fenotipos
Alérgica
•Historia familiar
•Asociado a eccema y rinitis alérgica
•Responde bien a corticoesteroides
•Esputo con eosinofilia
No alérgica
•Neutrofilos en esputo
Tardía
•Mujeres en vida adulta
•Refractaria a tratamiento cn corticoesteroides
Con flujo aéreo limitado
•Alta remodelación
Con obesidad
•Síntomas prominentes
•Poca inflamación/eosinofilos
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
Fernando D Martinez, MD. Development of wheezing disorders and asthma in Preschool Children, Pediatrics 2002:109:362-367
Fenotipos del asma infantil Edad debut
(años)
Edad de
desaparición
Antecedentes
familiares de
atopia
Historia personal
de atopia
Función
pulmonar
inicial
Función pulmonar
final
Sibilancias transitorias precoces <3 <3 - - - -
Sibilancias persistentes no
atópicas
<3 <13 - - N N/-
Sibilancias atópicas precoces <3 Persiste + + N/- -
Sibilancias atópicas tardías >3 Persiste + + N -
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
• Bronquitis, laringotraqueitis
• Cuerpos extraños en la tráquea
• Fibrosis quística, bronquiectasias
• Anillo vascular
• Quistes y tumores mediastinales
• Membranas o estenosis traqueales
• Traqueomalacia, bronquimalacia
• Tumores traqueales o bronquiales
• Adenoides o amígdalas hipertróficas
• Pólipos
• Lesiones laríngeas
• Aspiración de contenido gastrointestinal
• Atresia bronquial congénita
• Fistula traqueoesofágica
• Inmunodeficiencia
• Angioedema hereditario
• Discinesia ciliar primaria
• Tuberculosis
• Deficiencia inmune
Diagnostico diferencial
Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
• Buen control de los síntomas y niveles normales de actividad
• Reducir los riesgos y mantener la función pulmonar
• Disminuir efectos secundarios de los medicamentos
• Familia - equipo medico
• Educar al familiar sobre la enfermedad y cuidados
• Valorar: dx, adherencia, técnica
• Ajustes de medicamentos y terapia no farmacológica
• Tener un plan de acción
Tratamiento
Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
MEDICAMENTOS
DE CONTROL
•Glucocorticoides inhalados
•Modificadores de leucotrienos
•Teofilina de acción prolongada
• Cromonas
•ß2- agonistas inhalados de
acción prolongad
•Inmunomoduladores
DE RESCATE
•ß 2-agonistas inhalados de
acción rápida
•ß 2-agonistas de acción corta
orales
•Anticolinérgicos inhalados
•Teofilina de acción corta
Tratamiento
INHALADOS (ICS)
• Beclometasona (Airbeclosona)
• Budesonide (Pulmicort TH)
• Ciclesonide (Alvesco)
• Flunisolide (Aerobit)
• Fluticasona (Flovent)
• Mometasona (Metason)
• Triamcinolona (Azmacort)
Inhalados  asma persistente
Vía oral  exacerbaciones agudas
Glucocorticoides
TABLETAS O JARABES
• Hidrocortisona
• Metilprednisolona
• Prednisolona
• Prednisona
Dosis equivalentes estimadas de corticoesteroides
inhalados para niños mayores de 5 años
Medicamento Dosis baja diaria
(μg)
Dosis Moderada
diaria (μg)
Dosis Alta diaria
(μg)
Dipropionato de
Beclometasona
100 - 200 >200 - 400 >400
Budesonide Neb
inhalacion
Suspensión
250 - 500 >500 - 1000 >1000
Ciclesonide* 80 - 160 > 160 - 320 >320 - 1280
Flunisolide 500 -750 > 750 -1250 >1250
Propionato de
Fluticasona
100- 200 > 200 - 500 >500 - 1000
Furoatode
Mometasona*
100 – 200 >200 – 400 > 400
Acetonide de
Triamcinolona
400 - 800 >800 - 1200 >1200
Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico en < 5 años
MEDICAMENTO DOSIS DIARIA BAJA (ug)
Dipropionato de
beclometasona
100
Budesonida inhalada 200
Budesonida nebulizada 500
Propionato de fluticasona 100
Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis inicial y continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 ó
6 horas
Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas
Prednisolona 1-2 mg/kg/día
Prednisona 1-2 mg/kg/dia
Dosis vía oral
Antagonistas de los receptores Cisteinil-leucotrienos 1 
exacerbaciones de asma persistente y aquellas inducidas
Modificadores de leucotrienos
Teofilina
Asma nocturna o asma de difícil control
Aminofilina 1-2mg/kg
Crisasma  >1 año de edad: 0,2 (edad en sem) +5 = mg/kg/dia
≥1 año de edad: 16 mg/kg/dia
Crisis inducidas por aire o frío
Cromonas
Anticolinérgicos inhalados
CROMOGLICATO SODICO (spralyn)
NEDOCROMIL (Tilade)
Adyuvante a β-agonistas y corticoides
Bronquitis crónica
broncoespasmo secundario a β-antagonistas
BROMURO DE IPRATROPIO
De acción rápida y duración de 4 a 6 horas
Asma aguda
Broncoespasmo inducido por ejercicio
Agonistas B
Agonistas B
Salbutamol
terbutalina
De acción prolongada 10-12 horas
Asma nocturna
Evitar el broncoespasmo inducido por el ejercicio
Fármaco «complementario»
Salmeterol
Formoterol
PASOS DEL TRATAMIENTO Incrementar
•Paso 1
•Usar B2 agonistas de acción corta (SABA)
•Considerar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis bajas en niños con infecciones virales recurrentes
(ICS)
•Paso 2
•Dosis diaria baja de ICS y SABA en caso necesario
•Evaluar en tres meses
•Otro: utilizar antagonistas de leucotrienos (LTRA) (Evidencia D)
•Paso 3
•Si a los 3 meses falla el tratamiento con ICS, control adicional con SABA en caso necesario
•Vigilar técnica, adherencia y factores de riesgo
•Indicar dosis moderada de ICS (doblar dosis baja previa)
•Mantener dosis baja y añadir LTRA
•Paso 4
•Tratamiento controlado continuo y referencia al especialista
•Si doblando la dosis no se consigue un buen control, vigilar la técnica, adherencia y factores de riesgo
•Si persisten los síntomas: aumentar la dosis de ICT por algunas semanas
•Agregar LTRA, teofilina o dosis baja de corticoesteroide oral al tratamiento de base
•Agregar dosis intermitentes de ICT a la dosis habitual cuando las exacerbaciones representen un problema
•No hay evidencia suficiente del uso de ICT y SABA para el control de los síntomas refractarios
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
Salbutamol
Montelukast
Budesonida x2
Budesonida
Montelukast
Montelukast
Budesonida x2
Teofilina
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
Síntomas Leves Severos
Alteración de la conciencia
Oximetría SaO2
Lenguaje
Pulso
Cianosis central
Intensidad de las
sibilancias
No
<95%
Oraciones
<100 Lxm
Ausente
Variable
Agitado, confuso
<92%
Palabras
>200Lxm (0-3años)
>180Lxm (4-5 años)
Probable
El tórax puede estar
tranquilo
•El niño no puede hablar o comer
•Cianosis
•Retracción costal
•SaO2 <92%
•Pecho silencioso a la auscultación
•No responde a seis disparos del inhalador SABA (2x3 tiempos) c/1-2 horas
•Taquipnea persistente
•(Normal: 0-2 meses < de 60Rxm, 2-12 meses <50 Rxm, 1-5 años <40Rxm)
Exacerbaciones
Necesidad de hospitalización o transferencia
Terapia Dosis y administración
Oxigeno suplementario 1L/min, mantener saturación entre 94-98%
Agonistas B2 de acción corta (SABA) 2-6 disparos cada 20 minutos durante la primera hora
(2.5mg de Salbutamol)
Si los síntomas persisten o recurren dar 2-3 disparos
por hora. Hospitalizar cuando supere >10 disparos en
un día
Corticoesteroides sistémicos Dosis inicial de Prednisona (1-2 mg/kg, máximo 20
mg para niños de <2 años, 30 mg para niños entre
2-5 años) Metilprednisolona 1mg/kg/6h en un día
Opciones adicionales en la primera hora de tratamiento
Bromuro de ipatropio Para niños con exacerbaciones moderadas a severas
2 disparos de Bromuro de ipatropio (80 mcg or
250 mcg cada 20 minutos por una hora en un día)
Sulfato de Magnesio Considerar nebulización con 150mg 3 dosis en la
primera hora de tratamiento para niños > o igual a
dos años con exacerbaciones severas.
Si la inhalación no es posible poner un bolo IV de Terbutalina 2mcg/kg durante 5 minutos,
seguido de 5mcg/kg/hora (evidencia C)
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
Manejo inicial de las exacerbaciones
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
•EN LAS ULTIMAS CUATRO SEMANAS, EL NIÑO HA PRESENTADO:
1. Síntomas que duran mas de cinco minutos, mas de una vez a la
semana
2. Limitación de alguna actividad debido al asma
3. Necesidad de medicación de rescate mas de una vez a la semana
4. Tos nocturna o que lo despierta la tos durante la noche
•Bien controlado – ningún parámetro
•Parcialmente controlado -1-2 parámetros (+)
•No controlado – 3-4 parámetros (+)
Control del asma
• El asma es una de las
enfermedades mas
frecuentes a nivel mundial y
su aparición es
predominantemente en la
infancia.
• Su aparición afecta el
desarrollo normal del niño,
pues es una enfermedad que
limita su actividad y calidad
de vida.
Conclusión
asma bronquial, Gina asma 2015

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asma bronquial, Gina asma 2015

  • 1. ASMA Pediatría Dr. Artemio Lagunas Flores Alumna: Ricart Ramírez Alejandra
  • 2. • Conocer todos los aspectos clínicos, diagnósticos del asma bronquial. • Conocer las recomendaciones terapéuticas de la Guía GINA para el asma 2015. Objetivos
  • 3. • Asma • Asma bronquial Nombre
  • 4. • Síndrome caracterizado por obstrucción de las vías respiratorias lo cual varia mucho, tanto de manera espontanea como cuando se administra tratamiento. – Inflamación de la vía respiratoria – Reducción excesiva de la luz y disminución de la corriente de aire Definición Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición . Disnea Sibilancias
  • 5. • Enfermedad caracterizada por amplias variaciones en la resistencia al flujo en las vías aéreas pulmonares, en periodos de tiempo breves. – Hiperreactividad – Reacciones Ag-Ac especificas – Disminución de la resistencia en respuesta a drogas broncodilatadoras o corticoesteroides. – Típicamente es episódico Definición Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición
  • 6. • Trastorno heterogéneo usualmente caracterizado por inflamación crónica de la vía aérea. • Historia de signos y síntomas como: – sibilancias – Disnea – Opresión en el pecho – Tos – limitación del flujo espiratorio – Variables en tiempo e intensidad Definición Comúnmente asociada a hiperreactividad o inflamación dela vía aérea, pero esto no es suficiente para hacer el diagnostico. Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  • 7. • Del verbo griego aazein, Asthma <<jadear>> • Se conoce desde el antiguo Egipto • Los griegos fueron los primeros en describirla <<Enfermedad antigua con tratamientos modernos>> Antecedentes Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Alergia 2013 22(2)
  • 8. Henry Hyde Salter, en 1860: tratado On asthma, on patology and treatment: «El asma es una enfermedad no solamente rara, sino que provoca uno de los sufrimientos más espantosos. Los horrores del paroxismo asmático superan en mucho a cualquier otro dolor. La sensación de ahogo inminente, el forcejeo agonizante por el hálito vital son tan terribles, que no es posible explicarlos sin compartirlos con quien los sufre. Una facies, expresión de la ansiedad más intensa, incapaz de moverse, de hablar, e incluso de hacer señas, un tórax distendido e inmóvil, la cabeza inclinada hacia atrás entre los hombros elevados, los músculos respiratorios rígidos y tirantes como cuerdas. La piel pálida o lívida, fría y sudorosa. E incluso, durante los intervalos sanos, los sufrimientos del asmático no cesan… Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Alergia 2013 22(2)
  • 9. • 300 millones de personas • 10-18% adultos • 15% niños Enfermedad crónica mas común en la infancia • 25% primer año de vida, 50% a los dos años • En México 2.78 por 1,000 habitantes • 10% de la población infantil • En México hay 4000 muertes al año causadas por asma • Dentro de las 10 primeras causas de consulta Epidemiología Aparece a cualquier edad, frecuencia máxima a los tres años Frecuencia de ataques mayor en hombres 2:1 Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  • 10. Factores de riesgoIntrínsecos •Predisposición genética •Atopia (IgE) •Hiperreactividad de la vía aérea •Genero •Raza •Obesidad /Alimentación •Infecciones virales incipientes Extrínsecos o ambientales •Alérgenos, ácaros, etc… •Tabaquismo pasivo •Inhalación de químicos irritantes •Agentes farmacológicos •Agentes físicos •Infecciones respiratorias Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición . Elementos desencadenantes •Alérgenos (Ácaros, mascotas) •Infecciones virales de las vías respiratorias altas •Ejercicio e hiperventilación •Aire frio •Dióxido de azufre y gases irritantes •Fármacos ( bloqueadores B, AAS) •Estrés •Irritantes (aerosoles domésticos, humos) Virus Sincitial Respiratorio – Lactantes Rinovirus y parainfluenza en niños mayores Menor edad de la madre Duración de la lactancia Prematurez Bajo peso al nacer Consumo de paracetamol
  • 11. • Poligenica Cromosoma 5q • IL-3, 4, 5, 9, 13 • 5q31-33 gen tH1, Th2, receptores esteroideos, B2 adrenérgico y C-4 sintetasa Cromosoma 19q13 • Codifica para el TGF-B  remodelación de la vía aérea Genética del asma Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
  • 12. • Mucosa infiltrada por eosinofilos, linfocitos T y mastocitos activados INFLAMACION EN TODA LA VIA RESPIRATORIA • Engrosamiento de la membrana basal – colágeno • Pared engrosada, edema • Pared friable • Obstrucción por un tapón de de moco • Angiogenesis Patología Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
  • 13.
  • 14. • Broncoconstricción • Edema en la pared bronquial • Congestión vascular aumento de resistencia • Obstrucción de la luz • Atrapamiento aereo • Reducción del volumen espiratorio forzado en 1s (FEV1) • Capacidad espiratoria forzada • Flujo espiratorio máximo • Aumento del volumen residual • Desigualdad entre ventilación-irrigación • pCO2 tiende a ser baja Fisiopatología Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
  • 15. Proceso de inflamación y remodelado continuo Fisiopatología Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición . Células inflamatorias •Mastocitos •Eosinofilos •Células TH2 •Basofilos •Neutrofilos •Plaquetas Células estructurales •De epitelio •De musculo liso •De endotelio •Fibroblasto •Nervios Mediadores •Histamina •Leucotrienos •Prostanoides •Factor activador de plaquetas •Cininas •Adenosina •Endotelinas •Oxido nítrico •Citocinas •Quimiocinas •Factores de crecimiento Efectos •Broncoespasmo •Exudado de plasma •Secreción de moco •Cambios estructurales •Hiperreactividad bronquial
  • 16. Edema y deterioro de la función mucociliar El niño respira mayor volumen de aire Aumento de trabajo elástico Presión pleural mas negativa Limita el flujo sanguíneo pulmonar Hipertensión venosa Fisiopatología Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición Diferencias anatómicas y fisiológicas en < 5 años •Aumento de la resistencia periférica  espasmo leve, gran efecto •Disminución de la presión de retracción elástica y cierre precoz de la vía aérea •Vías colaterales de ventilación deficientes  Atelectasias •Caja torácica inestable •Menor eficiencia del diafragma
  • 17. Síntoma Características sugestivas de asma Tos Recurrente o persistente, no productiva, que empeora por la noche o acompañado con sibilancias o dificultad respiratoria. La tos ocurre con el ejercicio, llanto o exposición al tabaco en ausencia aparente de infección respiratoria Sibilancias Recurrentes incluso mientras duerme, desencadenadas con la actividad, llanto, exposición al tabaco o contaminación ambiental. Falta de aliento o dificultad para respirar Ocurre con el ejercicio, la risa o llanto Actividad reducida No corre, no corre ni juega con la misma intensidad que otros niños, se cansa pronto cuando camina Historia familiar Otras enfermedades alérgicas (dermatitis atópica o rinitis). Asma en familiares de primer grado Plan terapéutico con dosis bajas de corticoesteroide inhalado y Beta2 agonista de acción corta Mejoria clinica durante 2-3 meses con tratamiento y empeoramiento cuando se descontinua con el tratamiento. Sintomatología •Sibilancias 3 o > crisis (Tabachhnik y Levison) •Tos crónica y recidivante •Expectoración •Disnea, fatiga o sincope •Dolor torácico Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  • 18. Tos, sibilancias, dificultad respiratoria por <10 días durante la infección del tracto respiratorio superior. 2-3 episodios por año No hay síntomas entre cada episodio Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015 Tos, sibilancias, dificultad respiratoria por <10 días durante la infección del tracto respiratorio superior. >3 episodios por año, o episodios severos y/o empeoramiento por las noches Entre cada episodio el niño presenta tos ocasional, sibilancias o dificultad para respirar. Tos, sibilancias, dificultad respiratoria por <10 días durante la infección del tracto respiratorio superior. >3 episodios por año, o episodios severos y/o empeoramiento por las noches Entre cada episodio el niño presenta tos ocasional, sibilancias o dificultad para respirar que incrementa cuando juega o cuando ríe. Atopia o historia familiar de asma
  • 19. Evaluación del niño asmático Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición Patrón de los síntomas •Perenne, estacional, con exacerbaciones estacionales •Continuo paroxístico o continuo con paroxismos •Frecuencia: días/meses sintomáticos •Variación diurna •Variación geográfica Factores agravantes •Clima •Exposiciones •Alimentos •Humo, aerosoles •Estrés •Infecciones •Paracetamol o aspirina Perfil del episodio típico •Signos y síntomas prodrómicos •Curso •Forma de tratamiento •Resultado habitual Impacto de la enfermedad •Sobre el niño: escuela, desarrollo, internamientos •Sobre la familia •Efecto en hermanos •Conflicto Desarrollo de la enfermedad •Edad de comienzo  dx •Gravedad •Cambios importantes en el curso •Estudios y tratamientos previos •Tratamiento actual
  • 20. Diagnostico •Historia clínica •Exploración física •Prueba terapéutica con corticoesteroides •Pruebas de función pulmonar •Espirometria simple •Sensibilidad de las vías respiratorias •Pruebas hematológicas •IgE total en suero •IgE especificas contra alérgenos inhalados •Estudios de imagen •Radiografía de tórax: hiperinsuflación pulmonar, atelectasias, neumotórax, neumonía o infiltrado eosinofilico, •TAC: engrosamiento de la pared bronquial •Pruebas cutáneas •Pruebas de punción •Oxido nítrico exhalado Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  • 22. Identificación de fenotipos Alérgica •Historia familiar •Asociado a eccema y rinitis alérgica •Responde bien a corticoesteroides •Esputo con eosinofilia No alérgica •Neutrofilos en esputo Tardía •Mujeres en vida adulta •Refractaria a tratamiento cn corticoesteroides Con flujo aéreo limitado •Alta remodelación Con obesidad •Síntomas prominentes •Poca inflamación/eosinofilos Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  • 23. Fernando D Martinez, MD. Development of wheezing disorders and asthma in Preschool Children, Pediatrics 2002:109:362-367 Fenotipos del asma infantil Edad debut (años) Edad de desaparición Antecedentes familiares de atopia Historia personal de atopia Función pulmonar inicial Función pulmonar final Sibilancias transitorias precoces <3 <3 - - - - Sibilancias persistentes no atópicas <3 <13 - - N N/- Sibilancias atópicas precoces <3 Persiste + + N/- - Sibilancias atópicas tardías >3 Persiste + + N -
  • 24. Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  • 25. • Bronquitis, laringotraqueitis • Cuerpos extraños en la tráquea • Fibrosis quística, bronquiectasias • Anillo vascular • Quistes y tumores mediastinales • Membranas o estenosis traqueales • Traqueomalacia, bronquimalacia • Tumores traqueales o bronquiales • Adenoides o amígdalas hipertróficas • Pólipos • Lesiones laríngeas • Aspiración de contenido gastrointestinal • Atresia bronquial congénita • Fistula traqueoesofágica • Inmunodeficiencia • Angioedema hereditario • Discinesia ciliar primaria • Tuberculosis • Deficiencia inmune Diagnostico diferencial Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  • 26. • Buen control de los síntomas y niveles normales de actividad • Reducir los riesgos y mantener la función pulmonar • Disminuir efectos secundarios de los medicamentos • Familia - equipo medico • Educar al familiar sobre la enfermedad y cuidados • Valorar: dx, adherencia, técnica • Ajustes de medicamentos y terapia no farmacológica • Tener un plan de acción Tratamiento Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  • 27. MEDICAMENTOS DE CONTROL •Glucocorticoides inhalados •Modificadores de leucotrienos •Teofilina de acción prolongada • Cromonas •ß2- agonistas inhalados de acción prolongad •Inmunomoduladores DE RESCATE •ß 2-agonistas inhalados de acción rápida •ß 2-agonistas de acción corta orales •Anticolinérgicos inhalados •Teofilina de acción corta Tratamiento
  • 28. INHALADOS (ICS) • Beclometasona (Airbeclosona) • Budesonide (Pulmicort TH) • Ciclesonide (Alvesco) • Flunisolide (Aerobit) • Fluticasona (Flovent) • Mometasona (Metason) • Triamcinolona (Azmacort) Inhalados  asma persistente Vía oral  exacerbaciones agudas Glucocorticoides TABLETAS O JARABES • Hidrocortisona • Metilprednisolona • Prednisolona • Prednisona
  • 29. Dosis equivalentes estimadas de corticoesteroides inhalados para niños mayores de 5 años Medicamento Dosis baja diaria (μg) Dosis Moderada diaria (μg) Dosis Alta diaria (μg) Dipropionato de Beclometasona 100 - 200 >200 - 400 >400 Budesonide Neb inhalacion Suspensión 250 - 500 >500 - 1000 >1000 Ciclesonide* 80 - 160 > 160 - 320 >320 - 1280 Flunisolide 500 -750 > 750 -1250 >1250 Propionato de Fluticasona 100- 200 > 200 - 500 >500 - 1000 Furoatode Mometasona* 100 – 200 >200 – 400 > 400 Acetonide de Triamcinolona 400 - 800 >800 - 1200 >1200
  • 30. Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico en < 5 años MEDICAMENTO DOSIS DIARIA BAJA (ug) Dipropionato de beclometasona 100 Budesonida inhalada 200 Budesonida nebulizada 500 Propionato de fluticasona 100 Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis inicial y continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 ó 6 horas Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas Prednisolona 1-2 mg/kg/día Prednisona 1-2 mg/kg/dia Dosis vía oral
  • 31. Antagonistas de los receptores Cisteinil-leucotrienos 1  exacerbaciones de asma persistente y aquellas inducidas Modificadores de leucotrienos Teofilina Asma nocturna o asma de difícil control Aminofilina 1-2mg/kg Crisasma  >1 año de edad: 0,2 (edad en sem) +5 = mg/kg/dia ≥1 año de edad: 16 mg/kg/dia
  • 32. Crisis inducidas por aire o frío Cromonas Anticolinérgicos inhalados CROMOGLICATO SODICO (spralyn) NEDOCROMIL (Tilade) Adyuvante a β-agonistas y corticoides Bronquitis crónica broncoespasmo secundario a β-antagonistas BROMURO DE IPRATROPIO
  • 33. De acción rápida y duración de 4 a 6 horas Asma aguda Broncoespasmo inducido por ejercicio Agonistas B Agonistas B Salbutamol terbutalina De acción prolongada 10-12 horas Asma nocturna Evitar el broncoespasmo inducido por el ejercicio Fármaco «complementario» Salmeterol Formoterol
  • 34. PASOS DEL TRATAMIENTO Incrementar •Paso 1 •Usar B2 agonistas de acción corta (SABA) •Considerar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis bajas en niños con infecciones virales recurrentes (ICS) •Paso 2 •Dosis diaria baja de ICS y SABA en caso necesario •Evaluar en tres meses •Otro: utilizar antagonistas de leucotrienos (LTRA) (Evidencia D) •Paso 3 •Si a los 3 meses falla el tratamiento con ICS, control adicional con SABA en caso necesario •Vigilar técnica, adherencia y factores de riesgo •Indicar dosis moderada de ICS (doblar dosis baja previa) •Mantener dosis baja y añadir LTRA •Paso 4 •Tratamiento controlado continuo y referencia al especialista •Si doblando la dosis no se consigue un buen control, vigilar la técnica, adherencia y factores de riesgo •Si persisten los síntomas: aumentar la dosis de ICT por algunas semanas •Agregar LTRA, teofilina o dosis baja de corticoesteroide oral al tratamiento de base •Agregar dosis intermitentes de ICT a la dosis habitual cuando las exacerbaciones representen un problema •No hay evidencia suficiente del uso de ICT y SABA para el control de los síntomas refractarios Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  • 35. Salbutamol Montelukast Budesonida x2 Budesonida Montelukast Montelukast Budesonida x2 Teofilina Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
  • 36. Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015 Síntomas Leves Severos Alteración de la conciencia Oximetría SaO2 Lenguaje Pulso Cianosis central Intensidad de las sibilancias No <95% Oraciones <100 Lxm Ausente Variable Agitado, confuso <92% Palabras >200Lxm (0-3años) >180Lxm (4-5 años) Probable El tórax puede estar tranquilo •El niño no puede hablar o comer •Cianosis •Retracción costal •SaO2 <92% •Pecho silencioso a la auscultación •No responde a seis disparos del inhalador SABA (2x3 tiempos) c/1-2 horas •Taquipnea persistente •(Normal: 0-2 meses < de 60Rxm, 2-12 meses <50 Rxm, 1-5 años <40Rxm) Exacerbaciones Necesidad de hospitalización o transferencia
  • 37. Terapia Dosis y administración Oxigeno suplementario 1L/min, mantener saturación entre 94-98% Agonistas B2 de acción corta (SABA) 2-6 disparos cada 20 minutos durante la primera hora (2.5mg de Salbutamol) Si los síntomas persisten o recurren dar 2-3 disparos por hora. Hospitalizar cuando supere >10 disparos en un día Corticoesteroides sistémicos Dosis inicial de Prednisona (1-2 mg/kg, máximo 20 mg para niños de <2 años, 30 mg para niños entre 2-5 años) Metilprednisolona 1mg/kg/6h en un día Opciones adicionales en la primera hora de tratamiento Bromuro de ipatropio Para niños con exacerbaciones moderadas a severas 2 disparos de Bromuro de ipatropio (80 mcg or 250 mcg cada 20 minutos por una hora en un día) Sulfato de Magnesio Considerar nebulización con 150mg 3 dosis en la primera hora de tratamiento para niños > o igual a dos años con exacerbaciones severas. Si la inhalación no es posible poner un bolo IV de Terbutalina 2mcg/kg durante 5 minutos, seguido de 5mcg/kg/hora (evidencia C) Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015 Manejo inicial de las exacerbaciones
  • 38. Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015 •EN LAS ULTIMAS CUATRO SEMANAS, EL NIÑO HA PRESENTADO: 1. Síntomas que duran mas de cinco minutos, mas de una vez a la semana 2. Limitación de alguna actividad debido al asma 3. Necesidad de medicación de rescate mas de una vez a la semana 4. Tos nocturna o que lo despierta la tos durante la noche •Bien controlado – ningún parámetro •Parcialmente controlado -1-2 parámetros (+) •No controlado – 3-4 parámetros (+) Control del asma
  • 39. • El asma es una de las enfermedades mas frecuentes a nivel mundial y su aparición es predominantemente en la infancia. • Su aparición afecta el desarrollo normal del niño, pues es una enfermedad que limita su actividad y calidad de vida. Conclusión

Notas del editor

  1. Incidencia aumentada con la globalizacion prevalencia mayor en paises inductrializados
  2. TODOS LOS PULMONE SSON IGUALES SIN IMPORTAR EL TIPO DE FACTOR DESENCADENANTE DEL ASMA Y LAS LESIONES PUEDEN ESTAR PRESENTES SIN SUINTOMATOLOGIA IMPORTANTE, NO SE CORRELACIONA. Inflamacion desde la traquea hasta los bronquiolos terminales
  3. TODOS LOS PULMONE SSON IGUALES SIN IMPORTAR EL TIPO DE FACTOR DESENCADENANTE DEL ASMA Y LAS LESIONES PUEDEN ESTAR PRESENTES SIN SUINTOMATOLOGIA IMPORTANTE, NO SE CORRELACIONA. Inflamacion desde la traquea hasta los bronquiolos terminales
  4. TODOS LOS PULMONE SSON IGUALES SIN IMPORTAR EL TIPO DE FACTOR DESENCADENANTE DEL ASMA Y LAS LESIONES PUEDEN ESTAR PRESENTES SIN SUINTOMATOLOGIA IMPORTANTE, NO SE CORRELACIONA. Inflamacion desde la traquea hasta los bronquiolos terminales
  5. TODOS LOS PULMONE SSON IGUALES SIN IMPORTAR EL TIPO DE FACTOR DESENCADENANTE DEL ASMA Y LAS LESIONES PUEDEN ESTAR PRESENTES SIN SUINTOMATOLOGIA IMPORTANTE, NO SE CORRELACIONA. Inflamacion desde la traquea hasta los bronquiolos terminales
  6. Hiperinsuflacion y atelectasias