Asma, crisis asmática y estado asmático según GINA 2018

1. Asma, crisis
asmática y estado
asmático
Rodrigo Sánchez Hernández
R2 PM CMN SXXI

2.  Enfermedad heterogénea usualmente caracterizada por inflamación crónica
de la vía aérea
 Definida por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, opresión
torácica y tos que varían de frma temporal y de intensidad variable, junto
con limitación variable del fluojo espiratorio

3. Prevalencia
 300 millones de afectados
 Hasta 16% de la población
 346,000 muertes anuales

5. Mecanismos
 Mastocitos
 Libera histamina
 Activados por alergenos y estímulo osmótico
 Eosinófilos
 Productores de leucotrienos y factores de crecimiento
 Linfocitos T
 IL 4, 5, 9, 13
 Activa eosinófilos y estimula producción de IgE

6. Mecanismos
 Células dendríticas
 Interactúa con células T reguladoras
 Producción de Th2
 Macrófagos
 Activados por alergenos
 Neutrófilos

7. Mecanismos
 Células epiteliales
 Expresa citocinas proinflamatorias
 Músculo liso
 Hiperplasia e hipertrofia
 Células endoteliales
 Fibroblastos
 Remodelación
 Nervios
 Activación colinérgica

8. Mecanismos
 Leucotrienos
 Broncoconstricción e inflamación
 Citocinas
 IL1, TNF
 Factores de crecimiento
 IL5, IL4, IL13
 Histamina
 Óxido nítrico
 Prostagandina D2

9. Fsiopatología
 Estrechamiento de la vía aérea
 Contracción de múculo liso
 Edema
 Engrosamiento de la vía aérea
 Hipersecreción de moco

10. Fisiopatología
 Hiperreactividad
 Contracción excesiva del músculo liso
 Pérdida del límite de contracción
 Engrosamiento de la pared de la vía aérea
 Estímulo nervioso

11. Fenotipos
Asma alérgica
Asma no alérgica
Asma con obesidad
Asma con restricción fija del flujo aéreo
Asma de inicio tardío

12. Manifestaciones clínicas
Sibilancias Tos
disnea
Opresión
torácica

13. Aumentan probabilidad
 Más de un síntoma
 Peor de noche o en la madrugada
 Variación
 Desencadenados por infecciones, ejercicio, alergenos, cambios de clima,
irritantes

14. Disminuyen probabilidad
 Tos aislada
 Producci´n crónica de esputo
 Disnea asociada a mareo o parestesias
 Dolor torácico

15. Exploración física
 Normal
 Sibilancias espiratorias
 Datos de rinitis alérgica o pólipos nasales

16. Función pulmonar
 FEV1
 PEF (mejor personal)
 FEV1/PEF (normal mayor a 75-80%, hasta 90% en niños)
 Reversibilidad >12%
 Documentar previo al tratamiento

18. Control

19.  Frecuencia con que las manifestaciones de asma se observan en el paciente
o se han disminuido por el tratamiento
 Control de síntomas
 Riesgo futuro de complicaciones
 Exacerbaciones
 Limitación fija del flujo aéreo
 Efectos secundarios del tratamiento

22. Severidad
 Leve
 Controlada con Escalòn 1 o 2
 Moderada
 Escalón 3
 Severa
 Requiere Escalón 4 o 5
 Considerar técnica de inhaladores
 Adherencia a tratamiento
 Diagnóstico incorrecto
 Comorbilidades

23. Tratamiento

24. Objetivos
Control de
síntomas
Minimizar
riesgo de
exacerbacione

26. Alternativas
Tratamiento guiado
por eosinofilos en
esputo
Tratamiento guiado
por FENO

27. Tratamiento
para
poblaciones
Tratamiento
para
paciente
individual

33. Episodios caracterizados por
un incremento progresivo en
la sintomatología (disnea, tos,
sibilancias u opresión torácica
y disminución progresiva de la
función pulmonar.
Ocurre generalmente como
respuesta a exposición a un
agente externo o pobre
adherencia al tratamiento
Puede ser la primera
manifestación de asma

34. Factores
de
riesgo
Asma
descontrolada
Incremento de
SABA
FEV1 <60
Problemas
socioecomómicos
Problemas
psicològiccos
Fumadores y
alergenos
Comorbilidades
Eosinofilia
Intubaciòn o UTIP
Exacerbación

35. Pacientes con riesgo de muerte relacionada al asma

36. Diagnóstico
Disminución de
PEF o FEV1
Historia previa de
crisis casi fatales
Clínico

37. Automanejo
Rescate y
mantenimiento
Esteroide oral
Acudir a unidad
médica

38. SABA inhalado
 Administración repetida provee alivio temporal
 Valorar escalar el tratamientode mantenimiento

39. Corticoesteroides inhalados
 Duplicar – cuadruplicar dosis por 7-14 días
 ICS + LABA
 Efectivo para el tratamiento de sostén y reduce la cantidad de exacerbaciones
que ameritan hospitalizción

40. Cortocoesteroides orales
 Dosis máxima 40-50 mg/día
 Falla al aumento de uso de rescate por 2-3 días
 Deterioro rápido o PEF o FEV1 <60% de su máximo personal o valor
predicho
 Historia de exacerbaciones severas súbitas

41. Exacerbación
severa
Envío, SABA,
esteroide y O2

42. Manejo en primer nivel
 Historia:
 Tiempo de duración y causa
 Severidad de los síntomas
 Datos de anafilaxia
 Factores de riesgo para muerte relacionada con asma
 Manejo actual

43. Exploración física
 Signos de severidad
 Signos vitales
 Factores adicionales
 Alternativas que expliquen disnea

48. Manejo
 Broncodilatadores de corta acción
 IDM = nebulizador
 Impregnar aerochamber con 20 puffs de salbutamol
 O2 para mantener saturación 94-98%
 Esteroides sistémicos (1-2mg/kg/día VO)
 Manejo de sostén

49. Evaluar respuesta
 Monitorización
 Exacerbaci´on severa o con falla al tratamiento
 Idealmente continuar hasta que el paciente recupere sus mejores valores de
PEF o FEV1

50. Seguimiento
 Al alta indicar manejo de rescate
 Ciclo corto de cortocoesteroides orales
 Manejo de sostén

51. Urgencias
Historia
Exploración
Mediciones
Objetivas
Gasometría?
Rx de tórax?

52.  Evaluar ABC y estado mental

54. Tratamiento
Oxígeno suplementario
SABA
Epinefrina
Corticoesteroides sistémicos

55.  ICS
 Dosis elevadas en la primera hora
 Ipratropio
 SABA + ipratropio disminuye hosìtalizaciones
 Mejora PEF y FEV1
 Sin beneficios en nños hospitalizados
 Aminofilina y cafeína
 Magnesio
 IV o nebulizado

56.  Helio
 Si no responde a terapia habitual
 ARL
 Aún no está claro si juegan algún papel en la exacerbación
 ICS/LABA
 Ventilación no invasiva

59. Factores de riesgo para hospitalización
 Sexo femenino, razas no blancas
 Uso de medicamento de rescate en más de 8 ocasiones en las 24 horas
previas
 Severidad de la exacerbación
 Historia de exacerbaciones severas, hospitalizaciones e intubación

60. Criterios de hospitalización
No poder
mantener
decúbito dorsal
y función
pulmonar tras 1
hora de iniciar
el manejo
FEV1 o PEF pre
tratamiento <
25% del
predicho o
máximo
personal
FEV1 o PEF
post
tratamiento <
40% del
predicho o
máximo
personal

61. Estado asmático

62. Exacerbación asmática severa que no
cede con maejo de primera línea con
B-agonista y esteroide sistémico.
Asma severa aguda
20% de las hospitalizaciones por
asma

63. Dosificación
Escalamiento
SobredosificacionEfectos adversos

64. Anticolinérgicos
• Previene ingresos hospitalarios
• Sin beneficios en hospitalización
B agonista IV
• Incapacidad de fármaco inhalado para llegar la vía aérea
pequeña?
• Mayores reacciones adversa
Metilxantinas
• Mejora contractilidad diafragmática
• Mecanismo de acción distinto a B-agonistas

65. Magnesio
 Mejorea FEV1 a los 50 minutos con efecto hasta 110 minutos
 Disminución de ingresos hospitalarios
 Más efectivo que B-agonistas o metilxantinas IV
 Inhalado

66. Antibióticos
 Sin beneficio
 Macrólidos?
 Sólo en sospecha de infección bacteriana

67. Ketamina
 Ventilación mecánica
 1mg/kg carga
 0.75mg/kg/hora
 Mantiene precarga

68. Heliox
 Efecto instantáneo
 Efecto inversamente proporcional a FiO2
 Permite disminuir PIP
 Mejora transporte de salbutamol

69. Ventilaciónno
invasiva
CPAP
BiPAP

70. Ventilacion
mecánica

71.  Progresión hacia falla respiratoria
 Mortalidad 1-20%
 Escalar manejo preintubación
 Intubaci´ón oportuna
 Sedoanalgesia y relajación

72. Sedación
Fentanyl, midazolam,
ketamina, propofol y
etomidato
Bloqueo neuromuscular
Dexmedetomidina

73. Metas
 Disminuir trabajo ventilatorio
 Asegurar oxigenacion
 Asegurar intercambio gaseoso adecuado

74. Oxigenación
 Inflamación en vía aérea, no alveolo
 Tapones
 Atelectasias
 Hiperinsuflación

75. Estrategia de ventilación
 Volumen bajo
 Tiempo inspiratorio corto
 PIP y PEEP bajos
 Ventilación con presion soporte
 CMV-P

76.  FiO2 inicial 100%
 Ciclado cerca o debajo de límite fisiológico
 Volumen 6-8 ml/kg
 TI normal o ligeramente corto
 PEEP 3-5