El documento trata sobre la definición y clasificación del asma. Define el asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se asocia con hiperreactividad bronquial y episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias, generalmente reversibles. Describe las pruebas objetivas para diagnosticar el asma como la espirometría, la variabilidad del flujo espiratorio máximo y las pruebas de provocación bronquial. Finalmente, resume las diferentes clasificaciones y el tratamiento farmacológico estr

1. ASMA El asma es una entidad nosológica que desafía una definición en términos precisos. La misma dificultad se traslada al estudio de sus diversos aspectos etiológicos, epidemiológicos,patogénicos, clínicos o terapéuticos. Ello hace del intento de revisar la información disponible una tarea tan apasionante como ímproba, aun limitando la perspectiva a los últimos años.

2. ASMA Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan múltiples células y elementos celulares . La inflamación crónica se asocia con una hiperreactividad bronquial , que origina episodios recurrentes de disnea, tos, opresión torácica y sibilancias, especialmente durante la noche o a primeras horas del día. Normalmente, estos episodios se asocian con una obstrucción difusa, pero variable al flujo aéreo que habitualmente es reversible de modo espontáneo o con tratamiento. (GINA, 2007)

3. “ REMODELLING” Asma: Definición INFLAMACIÓN y OBSTRUCCIÓN HRB

4. HRB Asma: Definición Hiperrespuesta Bronquial Término que describe el aumento de la obstrucción bronquial ante la exposición a estímulos constrictores. Componentes de la HRB Sensibilidad aumentada ante un agonista constrictor inhalado (Hiperreactividad Bronquial) Aumento de la pendiente de la curva Dosis-Respuesta del agente broncoconstrictor. Mayor respuesta máxima a estos agonistas

5. Asma: Definición “ Remodeling” o Remodelación : Es una consecuencia de la inflamación que se traduce en los siguientes cambios en la vía aérea:

6. ASMA- CLASIFICACIóN ETIOL ó GICA a) Extrínsica mediada por IgE b) Extrínsica no mediada por IgE c) Intrínsica o criptogénica del adulto d) Ocupacional e) Con intolerancia a AINES f) Producida por el ejercicio o hiperventilación.

7. ASMA- CLASIFICACION POR EDAD DE COMIENZO a) En la infancia : Fenotipo no alérgico (antes de los 3 años y cuyo desencadenante habitualmente es viral) y fenotipo alérgico, que por lo general se inicia después de los 2 ó 3 años de edad. b) En el adulto c) En el anciano

9. ASMA- CLASIFICACION Intermitente Clínica • 5 o < episodios al año y de menos de un día duración • Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión torácica) menos de una vez a la semana. • Largos períodos asintomáticos • Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes). • Sin consultas en servicio de urgencia • Buena tolerancia al ejercicio Función pulmonar • Normal en períodos intercrisis • Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo < a 20% • Reversibilidad con broncodilatadores

10. ASMA- CLASIFICACION Persistente leve Clínica • Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más de una vez a la semana y < de una vez al día) • Exacerbaciones agudas más de una al mes • Síntomas nocturnos más de dos veces/mes • Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia • Asma por ejercicio • Ausentismo escolar Función pulmonar • Variabilidad diaria del PEF entre 20 a 30% • Espirometría: VEF1 > 80%

11. ASMA- CLASIFICACION Persistente moderada Clínica • Síntomas diarios • Exacerbaciones agudas más de una al mes • Exacerbaciones afectan actividad y el dormir • Síntomas nocturnos más de una vez por semana • Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia • Asma por ejercicio • Ausentismo escolar Función pulmonar • Variabilidad diaria del PEF > 30% • Espirometría: VEF1 > 60% y < 80%

12. ASMA- CLASIFICACION Persistente severa Clínica • Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes • Síntomas nocturnos muy frecuentes. • Consultas de urgencia a repetición y hospitalizaciones • Limitación importante de la actividad física • Gran ausentismo escolar • Puede haber deformación torácica, alteración pondo- estatural y problemas psicológicos Función pulmonar • Variabilidad diaria del PEF > 30% • Espirometría: VEF1 < 60%

13. ASMA Cuadro Clínico Síntomas prodrómicos Oculares : prurito ocular, enrojecimiento de la conjuntiva y lagrimeo Nasales : congestión nasal, aleteo nasal, estornudos, exudación nasal Bronquiales : tos seca

14. ASMA Cuadro Clínico Disnea, sensación de opresión torácica y ruidos en el tó rax . Tos, en ocasiones con expectoración escasa y viscosa de color blanco (esputo “perlado”). Posición de ortopnea, tórax en inspiración. Percusión: aumento de la sonoridad pulmonar Auscultación: roncus y sibilancias

15. ASMA Signos de Agravamiento Confusión mental. Retracción del esternocleidomastoideo. Tórax hiperinsuflado Disminución de movimientos respiratorios Desaparición de estertores, roncus y sibilantes. Ausencia de expectoración. Frecuencia cardíaca por encima de los 130 latidos por minuto.

16. Datos pertinentes que se deben interrogar : Historia familiar o personal de asma o atopía (Eczema o rinitis alérgica) Historia de exacerbación de los síntomas con el uso de aspirina / AINES o ß bloqueantes Reconocer desencadenantes: polen, animales, ejercicio, infecciones virales y otras, irritantes. Patrón y severidad de los síntomas y las exacerbaciones Diagnóstico

17. Medidas objetivas Variación diurna > 20 % en el PEF en al menos 3 días en 2 semanas Incremento en el VEF1>15% (y 200ml) después de ß2 Incremento en el VEF1>12% (y 200ml) después de prueba con corticosteroides (Prednisolona 30 mg/día x 14 días). Disminución en el VEF1>15% después de 6 minutos de ejercicio (correr). Diagnóstico

19. ASMA Espirometría : examen fundamental en la evaluación de la función pulmonar. FEV1 y CVF : reproducibles, facilidad de su medición, y grado de correlación con la etapa de la enfermedad, condición funcional, morbilidad y mortalidad

20. Espirometría

21. Espirometría

22. Es la prueba de función pulmonar que mejor complementa el Dx Clínico de Asma De gran utilidad para el seguimiento Aceptable y reproducible en > 5 años de edad Permite realizar diagnósticos diferenciales El VEF1 es el patrón de oro El PEF es útil para caracterizar el patrón de asma y evaluar la respuesta al tratamiento. Importancia de la espirometría

23. Espirometría 1 2 3 4 5 Tiempo (segundos) FEV 1 Volumen Normal Asma (después de broncodilatador) Asma (antes de broncodilatador)

24. Pruebas de función pulmonar diagnóstico de obstrucción en la vía aérea; medición del grado de obstrucción de la vía aérea y su variabilidad; demostrar la presencia y reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea en el paciente; proveer un método objetivo al paciente para medir la presencia y severidad del asma; determinar si el paciente puede percibir o sentir la obstrucción de la vía aérea ; monitorear los efectos del tratamiento

27. Días Variabilidad del PEF %variabilidad FEM=(más alto-más bajo)/más alto x 100 Ej: % variabilidad FEM=460-300/460 x 100 = 35%

28. Variabilidad del Flujo espiratorio máximo

29. PICO FLUJO Verde : 80 a 100 por ciento de su mejor medida de flujo máximo personal; el asma está bajo control. Amarillo : 50 al 79 por ciento de su mejor medida de flujo máximo personal; el asma está empeorando; usted puede que necesite utilizar medicamentos de alivio rápido u otro medicamento, según indique su médico. Rojo : por debajo del 50 por ciento de su mejor medida de flujo máximo personal; alerta médica, tome un medicamento de alivio rápido y busque ayuda médica inmediatamente.

30. VARIABILIDAD DIARIA = PEFvespertino – PEF matutino (PE F vespertino + PEF matutino ) x100 tos 20 110 610 500 31 tos 19 100 580 480 30 tos 15 80 590 510 29 Mucha tos 23 120 590 470 28 tos 15 80 590 510 27 tos 17 90 560 470 26 Aumento de la tos 33 160 570 410 25 mejoria 12 60 550 490 24 tos 20 100 540 440 23 Tos, disnea de esfuerzo 32 150 550 400 22 tos 30 160 610 450 21 No siintomas 18 100 600 500 20 mar 2008 No sintomas 7 40 580 540 19 mar 2008 COMENTARIO: SINTOMAS, MEDICACION, ETC. VARIABILIDAD % DIFERENCIA PEF NOCHE 2 PEF MAÑANA 1 FECHA

31. Metacolina Histamina Frío Ejercicio Solución hipertónica AMPc Otras. Diagnóstico Pruebas de provocación bronquial

33. Prueba de HRB Prueba de metacolina o histamina Inhalación del fármaco a dosis crecientes. PC 20 -PD 20 : concentración o dosis que produce una caída del FEV 1  20%. Normal: PC 20  16 mg/ml. Punto de corte: 8 mg/ml.

34. Medición de la reactividad de la vía aérea

36. Prueba de ejercicio Tests de esfuerzo Esfuerzo vigoroso : carrera libre - bicicleta ergométrica - cinta rodante. Control Sat. 0 2 y pulso. Espirometrías: previa y a los 3-5-10-15-20 min. Positivo : caída 10-15% del FEV 1

37. Varón de 14 años de edad que refiere desde hace 2 meses tos irritativa y sensación de falta de aire a los pocos minutos de empezar a jugar al fútbol. Ha dejado de practicarlo porque no aguantaba un partido completo. PEF basal: 450 Minuto 0 460 Minuto 5 450 Minuto 10 430 Resultados: Minuto 15 410 Minuto 20 400 Minuto 25 370 450 - 370 450 x 100 = 17,7 Asma inducido por ejercicio Test del ejercicio ó test de carrera libre

38. ASMA Hiperreactividad Bronquial Respuesta broncoconstrictora exagerada ante diversos estímulos: - Inespecíficos : afectan a la mayoría de los asmáticos. - Específicos : afectan sólo a sujetos sensibilizados inmunológicamente. Se detecta en la gran mayoría de los asmáticos. Su intensidad suele correlacionarse con la gravedad del asma.

40. IgE sérica total Eosinófilos en sangre periférica Pruebas cutáneas (“Prick test”) IgE sérica específica (RAST) Diagnóstico Herramientas diagnósticas complementarias

41. Muestra Esputo inducido Lavado broncoalveolar Biopsia bronquial Parámetros Eosinófilos y otras células Mediadores Citocinas Diagnóstico Pruebas para medir inflamación bronquial

42. Medición de la inflamación Marcadores de actividad inflamatoria: cuantificación del número de eosinófilos en el esputo inducido y la determinación de la fracción espiratoria de óxido nítrico (FENO). Una determinación aumentada de los valores sería un indicador sensible de inflamación.

43. Diagnóstico Diferencial en Adultos EPOC Insuficiencia cardíaca Tumor: laríngeo, tráquea, pulmón Bronquiectasias Cuerpo extraño TEP Aspiración Hiperventilación

44. Conclusiones HRB Mtc, HIST, FRÍO, EJERCICIO. OBSTRUCCIÓN ESPIROMETRÍA PEF Raw INFLAMACIÓN y “ REMODELING” LBA O Bx ESPUTO INDUCIDO AMPc AIRE ESPIRADO

45. A sma estable : Manejo Farmacológico

46. A sma bronquial crónica : Tratamiento Farmacológico Estratificado(I) Para síntomas leves intermitentes:  2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8–12 inh/24h.) ó  2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12  g c/12h. o Salmeterol 2 inh c/12h. Para síntomas leves persistentes:  2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8–12 inh/24h.) ó  2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12  g c/12h. o Salmeterol 2 inh c/12h. + Esteroides inhalados dosis baja .

47. A sma bronquial crónica : Tratamiento Farmacológico Estratificado(II ) Para síntomas moderados persistentes: Referir a Especialista  2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8 –12 inh/24h.)  2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12  g c/12h o Salmeterol 2 inh c/12h. + Esteroides inhalados dosis media Si el control de los síntomas es suboptimo (persistente severa): Referir a Especialista  2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8 –12 inh/24h.)  2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12  g c/12h o Salmeterol 2 inh c/12h. + Esteroides orales o inhalados dosis alta + Teofilinas de liberación sostenida, 100 – 400 c/12h. (niveles séricos 8-12 µg/ml) Considerar: Antileucotrienos (Zafirlukast o Montelukast) / Anti IgE (moderados y severos)

48. E xacerbación aguda del asma : Manejo Farmacológico

49. E xacerbación aguda del asma : Manejo Farmacológico 1. Salbutamol (nebulizado) 2,5-5 mg, c/30-60 min. Luego c/1-4 h ó Salbutamol (inhalado) 4-8 inh, c/20 min x 3 dosis, luego c/1-4 h 2. Prednisona 40-60 mg VO c/6 h ó Metilprednisolona 60-120 mg c/6 h hasta revertir la crisis 3. Ipratropio 0,25-0,5 mg (nebulizado) ó Ipratropio 4 a 10 inh, c/4-6 h 4. Fenoterol/Ipratropio 20-30 gotas + 3 ml sol 0,9% nebulizado ó 4-8 inhalaciones ó Salbutamol/Ipratropio 4-8 inhalaciones