resumen del meneghello

1. RESIDENTE DE PEDIATRIA
MARIANA ROJAS FLORES

2. Son un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios ocasionados por defectos del
desarrollo o función del sistema inmunológico.
Se clasifican según de características inmunológicas y clínicas.
La mayoría se manifiestan a edad temprana por infecciones, datos de malignidad o
por desregulación en la respuesta.
• El marcador más frecuente: INFECCIONES RECURRENTES
1. Infecciones bacterianas recurrentes
2. Infecciones severas: meningitis, osteomelitis, neumonía.
3. Infecciones con presentación: atípica y por gérmenes oportunistas.

3. EDAD DE COMIENZO
0-1 AÑO 40%
1- 5 ANOS 40% 95%
5-16 ANOS 15%
>16 ANOS 5 %
1 cada 100.000 nacidos vivos
(excepto la deficiencia de IG
A sérica 1/500)
Déficit Humorales 50%
Déficit celulares 10%
Déficit combinados 20%
Déficit de fagocito 18%
Déficit del complemento 2%
Las inmunodeficiencias primarias (IDP) ocurren en hasta 1:100.000 -1:500.000 en
niños

5. LA CLASIFICACIÓN PROPUESTA POR LA OMS Y LA SOCIEDAD DE
INMUNOLOGIA EN JUNIO DE 2007, SE BASA EN UNA MEZCLA DE
CRITERIOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICOS MOLECULARES
1. Inmunodeficiencias combinadas
2. Síndromes con inmunodeficiencias bien definidos
3. Deficiencias predominantemente de anticuerpos
4. Enfermedades de desregulación inmune
5. Defectos congénitos de fagocitos: número o función
6. Defectos en la inmunidad innata
7. Desórdenes autoinflamatorios
8. Defectos en el sistema del complemento
9. Fenocopias de inmunodeficiencias primarias

6. INMUNODEFICIENCIA SEVERA COMBINADA
Síndrome raro de diversas causas genéticas en las que existe ausencia
combinada de funciones de linfocitos T y linfocitos B.
Suele aparecer entre el 3er y 5to
mes con infecciones digestivas o
respiratorias graves; más frecuente
son los virus(CMV,EBV,enterovirus),
las bacterias, las micobacterias
(becegeítis diseminada), los
parásitos (Pneumocystis jirovecil) y
los hongos ( Candida o Aspergillus).
Pueden presentar manifestaciones
no infecciosas, como eritrodermia,
eosinofilia y hepatitis no infecciosa.
El timo es pequeño
Diagnóstico Tratamiento
-Previamente en la
familia
-Contar el número
de linfocitos en la
sangre.
-Los niveles de
inmunoglobulinas
son generalmente
muy bajos.
-Transferir genes entre
diferentes células u
organismos.
-Trasplante de medula
ósea: corrección
quirúrgica a partir de un
donante totalmente histo
compatible (hermano)

7. AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADO AL CROMOSOMA X
• Tipo de inmunodeficiencia primaria originada por una mutación en el gen que codifica a la proteína
responsable del proceso madurativo de los linfocitos B. (deficiencia de tirosincinasa de linf. T)
• Provoca la disminución o ausencia de inmunoglobulinas en sangre periférica y la predisposición a
procesos infecciosos a repetición, responden a los ATB (recaidas)
• Frecuente en hombres
Diagnóstico
Electroforesis sérica, siendo los
niveles de IgG de los individuos
afectados.
Tratamiento
Administración de por vida de
inyecciones o infusiones de
globulina inmune

8. Infección grave por virus
Epstein Barr,
linfohistiocitosis
hemofagocítica,
antecedentes familiares
Citometría de flujo
Hallazgos:
 Disminución de las
respuestas de anticuerpos
 Respuestas proliferativas
anormales del linfocito T frente a
mitógenos
 Función disminuida de las
células NK
 Relación CD4:CD8 invertida

9. SINDROMES CON INMUNODEFICIENCIA BIEN DEFINIDOS

10. DELECIÓN 22Q11 (SÍNDROME DE DIGEORGE):
La triada clínica clásica de cardiopatía congénita, hipocalcemia neonatal e
inmunodeficiencia, predominantemente celular.
El 99% de los casos son formas parciales cuyo defecto inmunitario mejora con el
tiempo, 1-2% de los pacientes presentan una ausencia de timo completa que
genera un estado de inmunodepresión grave, comparable a la IDCG, y que
requiere un trasplante tímico.
Se aconseja vacunar de triple vírica a los pacientes con síndrome de DiGeorge con
estado inmunitario bueno (cifras de linfocitos T y linfocitos CD4 adecuadas).
SINDROMES CON INMUNODEFICIENCIA BIEN
DEFINIDO

11. Deficiencias predominantemente de
anticuerpos
DÉFICIT SELECTIVO DE IGA: es la más común, se define
como la disminución del nivel sérico de IgA (<7 mg/dl) en
presencia de concentraciones normales de los otros isotipos de
inmunoglobulinas y una adecuada producción de anticuerpos.
La mayoría de los individuos con un déficit selectivo de IgA son
asintomáticos e identificados casualmente.
Se observa habitualmente un defecto de maduración en las
células B para producir IgA.

12. Hipogammaglobulinemia
 IgG (<3 g/l)
 IgA (<0,05 g/l)
 IgM menor en 50% de afectados
Heterogeneidad clínica y analítica
Infecciones bacterianas repetidas:
Sistema respiratorio
Tracto digestivo
Patología autoinmune e inflamatoria
crónica con granulomas
Incidencia de neoplasias superior
1/25000 individuos de raza caucásica
Afecta igual a ambos sexos

13. Por exclusión
Sospecha en pacientes
con infecciones
bacterianas recurrentes
Presencia de
hipogammaglobulinea
Sustitución de
gammaglobuli
nemia humana
IV -> 200-400
mg/kg cada 2-
4 semanas
Perfusiones
subcutáneas
semanales
Complemento
con
antibióticos
para las
infecciones

14. DEFICIENCIAS PREDOMINANTEMENTE DE ANTICUERPOS

15. ENFERMEDADES DE DESREGULACIÓN INMUNE
Se debe a un defecto de la tolerancia inmune central
o periférico, el principal signo clínico son las
manifestaciones autoinmunes con presencia de
autoanticuerpos.
El tratamiento con inmunosupresores es una pieza
clave en el manejo de esta enfermedad.

16. Síndrome
de Duncan
Mutaciones en el
cromosoma X
Defectos de los
linfocitos T y NK
Tipo I
Tipo II
Respuesta
anormal frente a
EBV
60% casos
SLAM O SAP
Proliferación de linfocitos  EBV
Células NK afectadas
Predispone a linfohistiocitosis hemofagocítica
XIAP
Mononucleosis fulminante, insuficiencia hepática
Linfomas de linfocitos B, anemia aplásica,
hipogammaglobulinemia, esplenomegalia

17. DEFECTOS CONGÉNITOS DE FAGOCITOS:
EN NÚMERO O FUNCIÓN
Se incluyen los defectos en número (neutropenia grave/cíclica) o
función de los neutrófilos/fagocitos que incluyen entidades como la
enfermedad granulomatosa crónica o la linfohistiocitosis
hemofagocítica familiar.
Pueden manifestarse a cualquier edad.
Son características las aftas y la periodontitis. Las infecciones son
con frecuencia respiratorias, cutáneas, formado abscesos.
Su tratamiento es heterogéneo pero debido a la gravedad de los
cuadros, en muchos casos se plantea el trasplante de precursores
hematopoyéticos como terapia curativa.

18. DEFECTOS EN LA INMUNIDAD INNATA
Son características diferenciadas respecto a los defectos del sistema
inmune adaptativo, con más mutaciones con ganancia de función.
Los defectos de la vía de Toll-like receptor (TLR) TLR3 se asocian a
infecciones por virus herpes a nivel del sistema nervioso central, déficit
de quinasa 4 asociada al receptor de la interleucina 1 y déficit de proteína
88 de respuesta primaria de diferenciación mieloide (MyD88) con
infecciones piógenas, la candidiasis mucocutánea crónica o la
susceptibilidad mendeliana a micobacterias.

19. DEFECTOS EN EL SISTEMA DEL
COMPLEMENTO
 Presenta deficiencias para la via clásica y la via alterna por
estimulación del complemento
 Tienen herencia autosómica dominante
 Un déficit en el sistema puede cursar con infecciones
sinopulmonares recurrentes.
 Las deficiencias de los primero factores de la via clásica C1-
C2-C4 se asocian con enfermedades del colageno y
glomerulonefritis.

20. • Presencia de bronquiectasias no explicadas por otro motivo
• Diarrea persistente, la caída del cordón umbilical retardada
• Fiebre recurrente o persistente
• Presencia de distrofias asociadas a infecciones
• las infecciones posvacunales tras vacunas de virus vivos
Debemos enviar a una consulta especializada, desde Atención Primaria, a los
niños que cumplan algunos de los síntomas y signos de sospecha de IDP.
neutropenia disminución de
inmunoglobulinas
linfopenia
criterios analíticos
deberían plantearse como signos de sospecha y valorar la derivación

21. SOSPECHA
Patrones clínicos
Exploración física
Anamnesis
Descarte de inmunodeficiencia
secundaria
Historia clínica
Edad Antecedentes
familiares
Antecedentes
personales
Patrón clínico
predominante
Exploración física
minuciosa
Rasgos
faciales
Proporciones
corporales

22. SOSPECHA CLÍNICA
Evaluación inicial Evaluación secundaria Evaluación terciaria
 Hemograma
 Cuantificación de
inmunoglobulinas
IgG, IgA, IgM, IgE
 Bioquímica
Según fenotipo de expresión
clínica:
 Defectos de la producción
de anticuerpos
 Defectos celulares o
combinados
 Defectos de fagocitos
 Defectos del complemento
Estudios específicos

23.  Valorar presencia de citopenias.
 Frotis de sangre periférica
Infecciones por gérmenes
poco habituales o fallo de
medro
 Posible
inmunodeficiencia
combinada
 Descartar VIH
 Realizar estudio de
subpoblaciones
linfocitarias
Tener en cuenta:
 Edad
 Contexto clínico
2-3 meses de vida  IgG normales
(incluso en IDP)
Hipogammaglobulinemia  pérdida
de proteínas
 Valorar la pérdida
de proteínas

24. LINFOPENIA NEUTROPENIA TROMBOPENIA
 Linfocitos totales y
linfocitos T elevada en
los primeros meses.
 Disminuye con la edad.
 <2000/mm3  < 6M
 <1500/mm3  < 6M
 Posible variación según
el origen étnico.
 Plaquetas pequeñas.
 “Forma debut”
 Síndrome de Wiskott-
Aldrich

26. DEFECTOS DE LA PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS
2 infecciones
 Otitis recurrente
 Sinusitis o neumonía febril
 Meningitis
 Sepsis
 Infección cutánea
 Infección gastrointestinal
 Citopenias autoinmune
Exploración
 Ausencia de linfadenopatías
Laboratorio
 Hemograma
 Recuento de Ig
 IgG < 400 mg/dL
 IgA < 10 mg/dL
 IgM > 200 o 50 mg/dL
 IgE > 1000 Ul/ml
 Linfopenia, neutropenia,
trombopenia
DERIVACIÓN  ESPECIALISTA

27. DEFECTOS CELULARES O COMBINADOS
Circunstancias
 Escasa ganancia ponderal
 Reacciones graves a
vacunas vivas
 Infecciones poco
frecuentes
 Diarrea crónica
Exploración
 Alteraciones cutáneas
 Ausencia de linfadenopatías o
tejido linfático
Laboratorio
 Hemograma
completo
Linfopenia
 Neonatos  < 2500 ul
 5-6 M  < 4000 ul
 Adultos  < 1000 ul
Trombocitopenia
Neutropenia
DERIVACIÓN  ESPECIALISTA
Descartar VIH

28. DEFECTOS DE LOS FAGOCITOS
Circunstancias
 Infecciones piógenas
recurrentes
 Infecciones por Serratia,
Klebsiella, Candida,
Aspergilus
 Granulomas
Exploración
 Piel (abscesos)
 Tracto gastrointestinal
 Linfadenopatías
 Musculoesquelético
 Pulmonar
 Síntomas constitucionales
Laboratorio
 Hemograma
 Velocidad de sedimentación
globular
 Proteína C reactiva
 IgE total
 Capacidad oxidativa y
fagocítica

29. DEFECTOS DEL COMPLEMENTO
Circunstancias
Tipo 1
 Bacteriemia, meningitis,
infecciones por gérmenes
encapsulados
 Infecciones respiratorias
recurrentes
Tipo 2
 Angioedema
 Edema laríngeo
 Dolor abdominal
recurrente
Tipo 1
 Componente del
complemento
 Estudio de actividad
hemolítica del complemento
Laboratorio
 Hemograma
 Cuantificación IgG, IgA, IgM y subclases de IgG
Tipo 1
 Componente del
complemento
 C1 esterasa inhibidor
DERIVACIÓN  ESPECIALISTA

30. Se deben valorar los
números absolutos y
relativos.
Expresión de marcadores de
superficie en las diferentes
subpoblaciones linfocitarias
y proliferación linfocitaria a
mitógenos.
Está indicada en sospecha
de inmunodeficiencia con
mayor afectación del
componente celular.
Determinan linfocitos T (CD3),
linfocitos B (CD19) y células
NK (CD56).
Permite estudiar la
funcionalidad de la
inmunidad humoral.
Respuesta a vacunas
A partir de los 2 años.
Evaluar los anticuerpos
naturales (isohemaglutininas
anti-ABO)
Solicitar en mayores de 7
años con sospecha de ID
humoral.
Subclases de inmunoglobulinas

31. Determinación de la actividad
hemolítica permite identificar
la mayoría de los defectos.
Complemento
En sospecha de enfermedad
granulomatosa crónica.
Test de dihidrorodamina
Investigación de vías de
activación de TLR.
Investigación del eje IFNg/Il12-
IL23.
Estudio del número y función
de NK, expresión de perforina.
Otros
las IDCG, la EGC, síndrome
de hiper-IgE, síndrome de
Wiscott-Aldrich, ALX, los
defectos del complemento,
etc.
Estudios genéticos

32. Terapia génica
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
Otras medidas
Tratamiento con antibióticos
Indicaciones de profilaxis antibiótica
Antibióticos
Tratamiento sustitutivo con gammaglobulina
Atención específica al recién nacido con IDCG segura o posible
Vacunas: Se debe evitar
por gérmenes vivos
S.R.P. polio, BCG
Medidas generales
Soporte nutricional
Prevención de infecciones
Transfusión de hemoderivados
Soporte emocional y psicológico