diarreas guia de practica clinica

1. Por: Ruben Omar Villegas Pérez
DIARREA Y
DESHIDRATACIÓN

2. DEFINICIÓN
Laenfermedaddiarreica agudaconsisteenla expulsióndetres
omásdeposicioneslíquidas,conosinsangre,en24horas,que
adoptenlaformadel recipientequelascontiene.
EPISODIODIARREICO:aquelquecumpleloscriterios
anteriores ytermina cuandoel último díacondiarrea esseguido
por 48horasdedeposicionesnormales.
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3. LOSLACT
ANTESALIMENT
ADOSCONLECHEMA
TERNATIENEN
EV
ACUACIONESBLANDASQUENOSONDIARREA
CUANDOLASEV
ACUACIONESCONTIENENMOCOOSANGRESE
DENOMINADISENTERÍA
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4. EPIDEMIOLOGÍA
Segunda causa de muerte en niños
menores de cinco años
Las enfermedades diarreicas matan a 760,000
niños
menores de cinco años cada año
Entodoel mundoseproducenunos1700millones
decasosdeenfermedadesdiarreicascadaaño
Díaz Mora J.J, Echezuria M. L; at al. Diarrea aguda: epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus. Archivos de pediatría. 2016; 77: 29.

5. EN MÉXICO…
EnMéxicolas EDASocupanunodelos
primeroslugares comocausademorbilidad
Generan20%dela demandadeconsulta enlos servicios de
saludy10%dehospitalizaciones pediátricas
EnpromedioenMéxicolosniños presentande2a4
episodios dediarreapor año
Díaz Mora J.J, Echezuria M. L; at al. Diarrea aguda: epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus. Archivos de pediatría. 2016; 77: 29.

6. CLASIFICACIÓN
Aguda Crónica
14 días
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7. ETIOLOGÍA
Principalmente Rotavirus
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8. Otras
causas de
diarrea
Intolerancia
a la lactosa
Ingesta de
antibióticos
Otras
causas
Uso de
procinéticos
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9. El aislamiento de patógenos se consigue entre el 50 y 84% de los casos
En 10 a 20% de los episodios no se identifica un patógeno
VIRUS
Rotavirus
Adenovirus
Astrovirus
Norovirus
Parvovirus
Cytomegalovirus
Coronavirus
BACTERIAS
Campylobacter sp
Salmonellas
Shigella sp
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Vibrio cholera (01 y 139)
Clostridium difficile
Clostridium botulinum
Yersinia enterocolitica
PROTOZOOS
Giardia lamblia
Cryptosporidium sp
Entamoeba histolytica
Crytosporidium
Isospora belli
Cyclospora cayetanesis
Dientamoeba fragilis
Blastocystis sp
HELMINTOS
Ascaris lumbricoides
Strongyloides stercoralis
Angyostrongylus costaricensis
Schistosoma mansoni
Shistosoma japonicun
Capillaria philippinensis
Anisakis simople
Díaz Mora J.J, Echezuria M. L; at al. Diarrea aguda: epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus. Archivos de pediatría. 2016; 77: 29.

10. Menor de
1 año
Rotavirus
Noravirus
Adenovirus
Salmonella
1 – 4
años
Rotavirus
Norovirus
Adenovirus
Salmonella
Campylovbacter
Yersinia
Mayor de
5 años
Campylobacter
Salmonella
Rotavirus
Díaz Mora J.J, Echezuria M. L; at al. Diarrea aguda: epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus. Archivos de pediatría. 2016; 77: 29.

11. FACTORES DE RIESGO
Desnutrición
Evacuaciones
con moco y
sangre
Uso de
antibióticos
Frecuencia alta
de evacuaciones
Persistencia de
deshidratación
FACTORES DE RIESGO PARA
DIARREA PERSISTENTE
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12. FISIOPATOLOGÍA
Osmótica
Secretora
Inflamatoria
Galeao Brandt K, De Castro Antunes M. M. Acute diarrhea: evidence-based management. Centro de Ciencias da Saúde, Universidad Federal de Pernambuco. 2015. 91; 36-43.

13. DIARREA
OSMÓTICA
Galeao Brandt K, De Castro Antunes M. M. Acute diarrhea: evidence-based management. Centro de Ciencias da
Saúde, Universidad Federal de Pernambuco. 2015. 91; 36-43.
Un soluto absorbible como
la lactosa no se absorbe
Aumenta el soluto en la luz
intestinal alterando el
gradiente de absorción
de agua con retención
y secreción de líquido en la luz
intestinal

14. DIARREA
SECRETORA
Galeao Brandt K, De Castro Antunes M. M. Acute diarrhea: evidence-based management. Centro de Ciencias da Saúde, Universidad Federal de Pernambuco. 2015. 91; 36-43.
Inicia al consumo de
alimentos contaminados
con bacterias
Llegan al lumen, se unen
a las vellosidades y
secretan enterotoxinas que
activan mediadores como AMP
cíclico lo que provoca alteración
en la absorción de agua y salida
de la misma a la luz intestinal

15. Cólera
Rotavirus
Escherichia coli
Enterohemorrágico
Algunosagentesquecausanestetipodediarreason…
Galeao Brandt K, De Castro Antunes M. M. Acute diarrhea: evidence-based management. Centro de Ciencias da Saúde, Universidad Federal de Pernambuco. 2015. 91; 36-43.

16. Aumento de secreción
intestinal
Aumento de la motilidad
Alteración de la
permeabilidad
Galeao Brandt K, De Castro Antunes M. M. Acute diarrhea: evidence-based management. Centro de Ciencias da Saúde, Universidad Federal de Pernambuco. 2015. 91;
36-43.

17. CUADRO CLÍNICO
Cambio en la
consistencia, número
y frecuencia de las
evacuaciones
Presencia de
evacuaciones con
moco y sangre
Puede haber náusea,
vómito y cólico
abdominal
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18. • Corta duración
• Riesgo de vómito y
deshidratación
VIRAL
• Dolor abdominal grave
• Diarrea sanguinolenta
• Fiebre de alto grado
BACTERIANA
o Ladiarreahabitualmente seresuelveentre 5y7días,ocasionalmente14días
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o Elvómitoseresuelveentre 1y2días,la mayoría delas vecescedealos 3días

19. DIAGNÓSTICO
• Alimentos, viajes, estación del año
• Contacto con fuente de infección
Contexto
epidemiológico
• Evolución del cuadro
• Apariencia de las heces
• Presencia de dolor abdominal o vómito
Contexto clínico
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20. INVESTIGACIÓN MICROBIOLÓGICA
Indicada enlos pacientesdeshidratados ofebriles
 Presenciadesangreopusenmateria fecal
Coprocultivo Amiba en fresco
Reacciones
febriles
Leucocitos en
moco fecal
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21. Con deshidratación
Dos o más de las siguientes
manifestaciones clínicas
• Inquietooirritable
• Ojoshundidos
• Llantosinlágrimas
• Bocaylenguaseca
• Salivaespesa
• Fontanelaanterior hundida
• Respiraciónrápida
• Sedaumentada
• Elasticidaddelapiel menor
•Llenadocapilar de3a4
segundos
• Pulsorápido
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23. Choque hipovolémico por
deshidratación
Dos o más de las siguientes
manifestaciones
• Inconscienteohipotónico
• Intoleranciaalavíaoral
• Pulsodébil oausente
• Llenadocapilar mayor decincosegundos
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27. NOSONCOMPATIBLESCONGASTROENTERITIS
AGUDA…
Dolor abdominal
con sensibilidad y
rebote
Palidez, ictericia,
oliguria, anuria
Deshidratación no
proporcional con
estado general
Rigidez de nuca
Estado de
conciencia
alterado
Rash que no
blanquea
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28. TRATAMIENTO
VIDASUERO ORAL
 Sodio: 90mEq/l
 Potasio: 20mEq/l
 Citrato: 30mEq/l
 Cloro: 80mEq/l
 Glucosa: 1
1
1mEq/l
Sepreparaen1litrodeaguaparabeberen24horas
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GUDA_EN_NINOS/GRR_Diarrea_Aguda.pdf

29. El tratamiento se basa en el estado de
hidratación del paciente:
PLAN A
PLAN B
PLAN C
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30. SIN DESHIDRATACIÓN CON DESHIDRATACIÓN
CHOQUE POR
DESHIDRATACIÓN
Menos de 4
evacuaciones
Ausencia de vómito
Sin signos de
deshidratación
Inquieto o irritable
Ojos hundidos
Llanto sin lágrimas
Boca y lengua seca
Saliva espesa
Sed aumentada
Elasticidad de la piel
aumentada
Pulso rápido
Llenado capilar de 3
a 5 segundos
Fontanela anterior
hundida en
lactantes
Inconsciente o
hipotónico
No puede beber
Pulso débil o
ausente
Llenado capilar
mayor a 5 segundos
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31. Continuar con
alimentación
habitual
Vida suero oral
Menor de 1 año:
½ taza
Mayor de 1 año:
1 taza
Capacitar a la
madre en datos
de alarma
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32. Vida suero
oral
50-100
ml/kg
Dosis
fraccionadas
Cada 30
minutos
4 horas
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SI PRESENTA MEJORÍA REGRESAR AL PLAN A
SI NO PRESENTA MEJORPIUA REPETIR O PASAR A PLAN C

33. Administrar
solución
Harmann
Solución
isotónica al
0.9%
Primera hora:
60 ml/kg
Tercera hora:
25 ml/kg
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Segunda hora:
25 ml/kg
AL TERMINAR ESQUEMA EVALUAR SI PASA A PLAN A O PLAN B. SI PASA A PLAN
A OBSERVAR POR OTRAS 2 HORAS
SI NO HAY MEJORÍA REPETIR PLAN C

34. Continuar lactancia
No alimentos sólidos durante
rehidratación
Una vez corregida hidratación
la reintroducción temprana de
la alimentación
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¿ Y que pasa si nuestra plaza de servicio social
no tiene ni un sobrecito de VSO ?

35. AGUA DE
ARROZ
• ½ taza de arroz (100 gr)
• 1 litro de agua hirviendo
• Se coche por 10 s
• Se cuela
• Se agrega mas agua hasta
completar 1 l
• 1 pizca de sal

36. Habitualmente se autolimita
La mayoría de los patógenos
son virales
El antibiótico puede ser
causa común de diarrea
un patógeno sensible a
antibiótico recomendado
darlo
NO ANTIBIÓTICOS
Solamente que se confirme
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37. Indicaciones de antibiótico
Sepsis
Diseminación
extraintestinal
Menores de 6
meses con
Salmonella
Desnutridos
con infección
por Salmonella
Infección por
Clostridium
difficile,
Giardasis,
shigelosis,
amebiasis
disenteriforme
o cólera
GPC SSA-156-08: Atención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención. Disponible
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38. Tratamientoantibióticodepatógenosmásfrecuentes
Thielman N. M, Guerrant R. L. Acute infectius diarrhea. N Engl J Med 2014; 350: 38-47.
AGENTE CAUSAL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INDICACIONES
ESPECIALES
Campylobacter Eritromicina 40 – 50 mg/kg/día en 4
dosis 7 días
Forma disentérica y
evitar transmisión
Yersinia enteritidis Eritromicina 40 – 50 mg/kg/día en 4
dosis 7 días
Solo si se confirma
septicemia
Shigella Ampicilina 100 mg/kg/día IM en 4
dosis por 5 días
Aislamiento en cultivo
Salmonella sp no thypi TMP-SMZ 4 mg/kg/día en 2 dosis por
3 días. Ceftriaxona 100 mg/kg/día en 1
o 2 dosis
Solo a pacientes graves o
menores de 6 meses
E. Coli
enterotoxigénica y
enteroinvasiva
TMP-SMZ 4 mg/kg/día en 2 dosis por
3 días
Hacer antibiograma
Vibrio cholerae 01 o
0139
TMP-SMZ 4 mg/kg/día en 2 dosis por
3 días
En niños mayores de 10
años Doxiciclina o
Tetraciclina

39. AGENTE CAUSAL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INDICACIONES
ESPECIALES
Giardia Metronidazol 35 a 50 mg/kg/día en 3
dosis por 7 a 10 días
Forma disentérica y
evitar transmisión
Isospora sp TMP-SMZ 4 mg/kg/día en 2 dosis por
7 a 10 días
Posteriormente
Pirimetamina en
pacientes con SIDA
indefinidamente
Cyclospora sp TMP-SMZ 4 mg/kg/día en 2 dosis por
7 días
Aislamiento en cultivo
Salmonella sp no thypi TMP-SMZ 4 mg/kg/día en 2 dosis por
3 días. Ceftriaxona 100 mg/kg/día en 1
o 2 dosis
TMP/SMZ 3 veces a la
semana indefinidamente
Microsporidium No determinado Se sugiere Albendazol
por 3 semanas
Entamoeba histolytica Metronidazol 35 a 50 mg/kg/día en 3
dosis por 5 a 10 días más
Diyodohidroxiquinoleina por 20 días o
Paromomicina por 7 días
Thielman N. M, Guerrant R. L. Acute infectius diarrhea. N Engl J Med 2014; 350: 38-47.

40. Otrosmedicamentosusados
en diarreaaguda
METOCLOPRAMIDA
No se recomienda de forma rutinaria, su uso
incrementa las evacuaciones, sedación y
efectos extrapiramidales
SUBSALICITALO DE BISMUTO
Se reporta reducción de diarrea pero hay que
considerar el efecto tóxico del salicilato ONDASETRÓN
Disminuye el
requerimiento de terapia
de hidratación
intravenosa al disminuir
número de vómitos
CAOLÍN
No se encontró
disminución de la
duración de
episodios de
diarrea
LOPERAMIDA
Menor gasto fectal y disminución de duración de
diarrea pero se han reportado efectos graves
(ileo, letargia, muerte) por lo que no se
recomienda
Thielman N. M, Guerrant R. L. Acute infectius diarrhea. N Engl J Med 2014; 350: 38-47.

41. PROBIÓTICOS
La evidencia sugiere
beneficio modesto
con su uso
Enterococcus LAB
cepa SF68
Lactobacillus
acidophillus
Lactobacillus bifidus
Lactobacillus casei
cepa GG
Lactobacillus reuteri
Los
microorganismos
usados en yougurth
no son
considerados
probióticos porque
no sobreviven
acidez estomacal
Brandt KG, de Castro Antunes MM, da Silva GA. Acute diarrhea: evidence-based management. J Pediatr (Rio J). 2015; 91: S36-43.

42. OTRAS RECOMENDACIONES
 Nosuspender lechematerna
 Nodaralimentos sólidos duranteterapia derehidratación
 Nodar jugosobebidascarbonatadas
Iniciar conVSO
GPC SSA-156-08: Atención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención. Disponible
en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/156_GPC_ENFERMEDAD_DIARREICA_AGUDA_EN_NINOS/GRR_Diarrea_Aguda.pdf

43.  Niñoscondeshidrataciónmoderadaosevera
 Menoresdeseismeses
 Niñosconmásde8evacuacionesen24horas
 Niñosconmásde4vómitosen24horas
Niñosdequienessuspadresocuidadoressepienseseaninhábiles
paramanejar condicionesenel hogar
GPC SSA-156-08: Atención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención. Disponible
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44. PREVENCIÓN
Rotavirus
Virus que causa
diarrea grave en
niños pequeños
Desde hace
algunos años existe
una vacuna oral
que se aplica a los
2, 4 y 6 meses
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45. OTRAS RECOMENDACIONES QUE SE LE
DEBEN DE DAR A LA MADRE:
Medidas que interrumpen
transmisión
Uso de agua potable
Cloración del agua
Promoción de higiene en el
hogar
Lavado de manos
Eliminación de excretas
Medidas que incrementan
resistencia del huésped
Lactancia materna
Vacunas
Buen estado
nutricional
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46. PRONÓSTICO
Bueno actualmente
Solo 5% requieren plan C
La mortalidad ha disminuido
por el uso de VSO
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47. Caso clínico