penetración de esporas a través de heridas contaminadas. Período de incubación: 3-21 días (promedio 7-10 días) No hay transmisión persona a persona. Distribución: universal Curso Actualización en Inmunizaciones 2010 HNRG  Tétanos: Epidemiología Reservorio: suelo contaminado con esporas de C. tetani Transmisión: inoculación de esporas a través de heridas contaminadas con tierra, polvo, heces de animales. Período de incubación: 3-

1. Difteria
Dra. Angela Gentile
Epidemiología
Hospital de Niños
Ricardo Gutierrez
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2. Antecedentes epidemiológicos de la
difteria en el mundo
1994: * brote en Federación Rusa: 50.000 casos, 1900 fallecidos
* brote en Ecuador: 200 casos
2002 (semana 16) * brote en Brasil: 3 casos
(semana 15-40) * brote en Paraguay: 47 casos
Situación en Argentina
1989-1990: último brote 51 casos (92% en Misiones)
1991-1995: < 5 casos/año
2003: último caso (relacionado al brote de Paraguay)
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3. INCIDENCIA DE DIFTERIA
PARAGUAY, 1980-2002*
TASA X 100.000 hab
30 4
25
3
20
Casos
15 2
10
1
5
0 0
2002*
1986
1987
1988
1996
1997
1998
1985
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1980
1981
1982
1983
1984
1999
2000
2001
CASOS 14 6 14 3 10 27 19 19 12 8 10 4 6 6 1 1 0 0 0 0 0 1 1,27
28
TASA 0,45 0,19 0,42 0,09 0,29 0,75 0,51 0,49 0,3 0,2 0,24 0,09 0,13 0,13 0,02 0,02 0 0 0 0 0 0,02
Grupos de edad
*Fuente: D.G.V.S. hasta semana epidemiologica 26
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4. NUMERO DE CASOS DISTRIBUIDOS POR REGIONES
Y DISTRITOS. Paraguay, 2002*
REGION DISTRITOS #CASOS
XIa. - CENTRAL AREGUA 4
CAPIATA 6
J.A.SALDIVAR 5
F.DE LA MORA 1
ITAUGUA 1
LAMBARE 1
NEMBY 2
XVa. - PTE.HAYES B. ACEVAL 4
XVIIIa.- ASUNCION CEBALLOS CUE 1
SAN FELIPE 1
ITA ENRAMADA 1
PTO BOTANICO 1
TOTAL 28
*Fuente: D.G.V.S. - M.S.P. y B.S. Hasta semana 26 del 2002
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5. CASOS NOTIFICADOS DE DIFTERIA POR GRUPOS DE EDAD
Y SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS. Paraguay, 2002*
<1 1 2a4 5 a 14 15 y +
12 TASA X 100.000 hab
N: 48
10
8
Casos
6
4
2
0
10
13
16
19
22
28
01
11
12
14
15
17
18
20
21
23
24
25
29
30
02
4
7
9
26
27
3
5
6
8
Grupos de edad
*Fuente: D.G.V.S. hasta semana epidemiologica 26
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6. Difteria: Epidemiología
Agente etiológico: Corynebacterium diphteriae (bacilo Gram
positivo aerobio) productor de toxina
Reservorio: ser humano (usualmente asintomático)
Transmisión: por contacto directo con secreciones de nariz,
garganta, ojos y piel de personas infectadas y
raramente por fomites o vehículos alimentarios
Período de contagio: * sin tratamiento: 2 - 6 semanas
* con tratamiento: hasta el 4º día
Período de incubación: 2 - 5 días ( 1-10 días)
Estacionalidad: otoño-invierno
Distribución: universal
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7. Difteria
Caso sospechoso
* cuadro de nasofaringitis, amigdalitis o laringotraqueítis
de instalación gradual (1-2 días)
* con exudado membranoso blanco-grisáseo nacarado que
sangra al intentar desprenderlo, con dolor de garganta y/o
dificultad para tragar y/u obstrucción respiratoria
* cuello proconsular (adenitis, periadenitis, celulitis y edema
de cuello)
* fiebre leve, pero presencia de estado tóxico
Con menor frecuencia se presenta como infecciones cutáneas,
vaginales, conjuntivales u óticas.
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8. Difteria
Características de la pseudomembrana diftérica
Adherente: cuesta desprenderla y deja siempre una superficie
sangrante
Coherente: no se disocia en el agua
Sin solución de continuidad: se extiende uniformemente sobre
la mucosa
Invasora: invade la mucosa vecina a las amígdalas, pilares
anteriores, úvula, faringe, laringe, tráquea y bronquios
De rápida reproducción: se reproduce en pocas horas
Olor: característico
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9. Difteria
Caso probable
Caso sospechoso más, por lo menos uno de lo siguiente:
* gradual aumento del estridor
* compromiso cardíaco (miocarditis) o neurológico (parálisis
motora y/o sensitiva) 1- 6 semanas del comienzo de la
enfermedad
* muerte por ninguna otra causa conocida
Caso confirmado: Caso sospechoso o probable más:
* aislamiento del Corynebacterium diphteriae ó
* nexo epidemiológico con un caso confirmado por
laboratorio (dentro de los 15 días previos a los síntomas)
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10. Difteria
Complicaciones
Obstrucción de la vía aérea
Miocarditis
Alteraciones neurológicas (parálisis del velo del
paladar, de cuerdas vocales, parálisis ascendente)
Mortalidad
3- 23%
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11. Difteria: Pruebas diagnósticas
Tomar muestras de hisopado de fauces, nasofaríngeos, por
debajo de la membrana, trozos de membrana y de cualquier
lesión.
Como se requieren medios especiales, el laboratorio debe ser
notificado acerca de la sospecha de difteria
Se recomienda enviar la muestra en medio Amies con carbón
activado o en tubo estéril en paquetes de gel de sílice, a
temperatura ambiente.
Cuando se aisla C. diphteriae se debe remitir la cepa, para
determinar la toxigenicidad, al Instituto Malbrán (Servicio de
Bacteriología Clínica 4303-1807 al 11 int.116 ó 4303-2382)
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12. Difteria: Tratamiento
Antitoxina
Se debe administrar una dosis única de antitoxina equina sobre la base del
diagnóstico clínico, sin esperar los resultados del cultivo
Tipo de difteria Dosis
Faríngea o laríngea < 48 hs duración 20.000 a 40.000 U IM ó EV
Combinadas: ej. nasofaríngeas 40.000 a 60.000 U EV
Enfermedad extensa ≥ 3 días duración 80.000 a 120.000 U EV
y/o cuello de toro
* Antes de la administración EV realizar pruebas de sensibilidad al suero equino
* Si el paciente es sensible al suero equino, efectuar la desensibilización
* Para su obtención, llamar a guardia de UTI Htal Muñiz: 4305 - 7969
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13. Difteria: Tratamiento
Antitoxina (suero antidiftérico)
Actúa sobre la toxina circulante, no sobre la toxina fijada a la célula, por lo
tanto dar de inmediato, antes de que se produzca miocarditis o polineuritis.
Prueba intradérmica para detectar hipersensibilidad inmediata:
0.1 ml de antitoxina diluida 1:100 en solución fisiológica
(-): Administrar antitoxina (+): Desensibilizar
*Antitoxina diluida 1:100 en solución fisiológica
dosis crecientes desde 0.1 a 1 ml c/15’ SC
en 8 a 10 aplicaciones
*Si no hay reacción alérgica repetir igual esquema
con suero sin diluir
*Si no hay reacción alérgica aplicar toda la dosis
de antitoxina
Tener preparada jeringa con adrenalina 1:1000 seguida de corticoides y
antihistamínicos.
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14. Difteria: Tratamiento
Antibiótico
Es necesario para erradicar al microorganismo y prevenir su
diseminación, pero no constituye un sustituto de la antitoxina.
Antibiótico Dosis
* Eritromicina 40-50 mg/kg/d VO ó EV (máx 2 g/d)
en 4 dosis, durante 14 días
* Penicilina G benzatínica
pacientes <6 años ó < 30 kg 600.000 U IM
pacientes ≥ 6 años ó ≥30 kg 1.200.000 U IM
La eliminación del microorganismo debe documentarse con 2 cultivos
negativos obtenidos con un intervalo no menor de 24 hs y después de por lo
menos 2 semanas de completado el tratamiento antibiótico.
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15. Difteria: Portadores
Definición: personas que portan y pueden diseminar el C. diphteriae pero
cuyas manifestaciones no son del tracto respiratorio superior (faringitis o
laringitis) ni son sistémicas. Los portadores pueden tener otitis media,
infección nasal, cutánea o faríngea asintomáticas por C.diphteriae toxigénico.
Tratamiento: deben recibir antibiótico independientemente de su estado
vacunal
* Eritromicina VO x 7 días ó
* Penicilina G VO x 7 días ó
* Penicilina benzatínica IM (igual dosis que sintomáticos)
Realizar 2 cultivos obtenidos con un intervalo no menor de 24 hs y después
de por lo menos 2 semanas de completado el tratamiento antibiótico. Si son
(+) administrar otra serie de 10 días de eritromicina oral.
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16. Difteria
Aislamiento del paciente hospitalizado
En los pacientes y los portadores con difteria faríngea se
recomiendan las precauciones de contacto respiratorio (por las
gotitas de Pflügge) hasta que 2 cultivos de nariz y de fauces
sean negativos.
Para los pacientes con difteria cutánea se recomiendan las
precauciones de contacto hasta que 2 cultivos cutáneos sean
negativos.
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17. Difteria: Medidas de control
Control del paciente
* Notificación urgente de casos sospechosos y confirmados al area
de Epidemiología.
* Internación y aislamiento hasta la negativización de los cultivos
obtenidos a un intervalo no menor de 24 hs y después de por lo
menos 24 hs de completado el tratamiento antibiótico.
Dar el alta y citarlo a los 15 días para realizar otro cultivo de
control.
* Desinfección concurrente de todos los objetos que hayan estado
en contacto con el paciente.
* Tratamiento específico: Previa toma de muestras para cultivo y sin
esperar los resultados:
Antitoxina (previa desesnsibilización) + Atb.
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18. Difteria: Medidas de control
Control de contactos
* Identificar todos los contactos directos: controlar durante 7 días aparición
de síntomas.
* Realizar hisopado nasofaríngeo para cultivo bacteriológico.
En los contactos portadores (cultivos (+)) realizar nuevos cultivos por lo
menos 2 semanas después de completado el tratamiento.
* Profilaxis antibiótica:
- Eritromicina VO x 7 días
- Penicilina benzatínica IM (igual dosis que sintomáticos)
* Vacunación:
- Si esquema completo con más de 5 años de la última dosis: dar 1 refuerzo
(como tripe o doble según la edad)
- Si esquema incompleto (< 3dosis): dar 1 dosis y completar esquemas
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19. Tétanos
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20. Slide Date:November 02
Maternal and neonatal tetanus (MNT)
elimination status, 2005
MNT eliminated (134 countries)
MNT provisionally eliminated (3 countries)
MNT eliminated in 50% - 99% of districts (29 countries)
MNT eliminated in < 50% of districts (25 countries)
Source:UNICEF/WHO/UNFPA MNT collected data, October 2004

21. Tétanos: Epidemiología
Agente etiológico: Clostridium tetani (bacilo gram positivo
anaerobio) productor de neurotoxina.
Esporas: en el intestino de algunos animales y del hombre y en el
suelo (sobreviven muchos años). Pueden encontrarse en polvo,
ropas y otros elementos contaminados.
No se transmite entre seres humanos.
Período de incubación: 2 días – meses (usualmente: síntomas
dentro de los 14 días. Formas sobreagudas: síntomas < 7 días).
Distribución: universal.
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22. Tétanos: Formas clínicas
Generalizada: - común: rigidez muscular extrema y dolorosa
espasmos y convulsiones ante mínimos
estímulos (ej. luz, ruido)
- con particularidades: neonatal, postquirúrgico.
Localizada: - cefálica: puerta de entrada en boca o cara.
Puede afectar nervio facial, oculares,
hipogloso.
- de miembros
- abdomino-torácica
Las formas localizadas pueden preceder formas generalizadas
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23. Tétanos: Diagnóstico
El diagnostico de tétanos es clínico.
Las heridas cultivan en bajo porcentaje (33%).
La enfermedad no confiere inmunidad por lo que los pacientes
deben continuar con el esquema de vacunación.
Notificaciones en la Argentina
2003: Tétanos=13 Tétanos neonatal=0
2004: Tétanos=12 Tétanos neonatal=0
2005: Tétanos=15 Tétanos neonatal=1
2006: Tétanos=13 Tétanos neonatal=0
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24. Tétanos neonatal
Resulta de la contaminación del cordón umbilical desde la sección
hasta la caída por:
- corte antihigiénico
- sustancias contaminadas utilizadas en su manejo.
Es una forma de presentación muy grave.
Se lo denomina “mal de los 7 días” porque es una enfermedad
generalizada que comienza entre los 3 - 28 días (en promedio 7)
posteriores al nacimiento.
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25. Tétanos neonatal
Falta de cobertura antitetánica de mujeres en edad fértil.
Partos domiciliarios.
Prácticas culturales en la manipulación del cordón: aplicación de
cenizas, telas de arañas o materia fecal de animales en el cordón
umbilical del recién nacido.
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26. Tétanos neonatal: clínica
Dificultad para succionar y deglutir luego del 3º día de vida
(primer signo).
Trismus (espasmo músculos masticación)
Espasmos paroxísticos
Posición con piernas extendidas y brazos flexionados c/ manos
cerradas (defensa de boxeador)
Opistótonos
Progresión rápida
Letalidad elevada: 50-80%
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27. Tétanos: diagnósticos diferenciales
Sepsis
Meningoencefalitis
Tetania por otras causas
Peritonitis
Procesos inflamatorios de oído con trismus
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28. Tétanos: complicaciones
Infecciones respiratorias
Laringoespasmo
Edema cerebral
Fracturas
Flebitis
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29. Tétanos
Tratamiento: - gamaglobulina específica
- antibiótico: metronidazol: 30 mg/kg/d
alternativa: penicilina
- debridamiento de puerta de entrada
- de sostén en UTI
Prevención y control: - vacunación
- gamaglobulina específica 250 U
- limpieza y debridamiento de heridas.
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30. Manejo de heridas
Limpiar y debridar: eliminar restos necróticos, tejido
desvitalizado y cuerpos extraños
Heridas con mayor riesgo de tétanos:
* heridas por punción
* heridas contaminadas con polvo, tierra, saliva, heces,
suciedad
* heridas con tejido desvitalizado
* heridas por congelamiento, avulsión, aplastamiento,
quemaduras y explosión
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31. DPT
Edad mínima de vacunación: 6 semanas
Intervalo mínimo interdosis: entre 1º y 2º dosis: 1 mes
entre 2º y 3º dosis: 1 mes
entre 3º y 4º dosis: 6 meses
Esquemas:
Oficial: < 1 año: DPT 3 dosis (2 - 4 - 6m) + 1ºR (18 m) + 2ºR (6 años)*
Refuerzo 11 años: dTpa : única dosis **
Niños no vacunados previamente :
< 7 años: DPT 3 dosis + 1ºR (6-12 meses después) + 2ºR (6 años)*
≥7 años: dT 2 dosis + Ref. 6-12 meses después**
Refuerzo con dT cada 10 años (5 años si hay exposición)
* si 1º Ref. lo recibió siendo ≥ 4 años no es necesario el 2º Ref.
** a partir de los 7 años se contraindica la DPT con componente pertussis
celular .

32. Profilaxis antitetánica
en el manejo de heridas
Antecedente de Herida limpia Otras heridas
toxoide tetánico Vacuna Gamaglobulina Vacuna Gamaglobulina
Desconocida o SI NO SI SI
< 3 dosis
3 dosis o más NO** NO NO*** NO
** Se debe administrar si la última dosis se dio hace más de 10 años
*** Se debe administrar si la última dosis se dio hace más de 5 años
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33. Gracias!!
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