El documento resume las características del sarampión, incluyendo su etiología, epidemiología, manifestaciones clínicas, complicaciones, diagnóstico, tratamiento, vacuna y medidas de control. El sarampión es causado por un virus RNA que se transmite por gotas respiratorias y su incidencia es mayor en invierno-primavera. Los síntomas incluyen fiebre, exantema y puede complicarse con neumonía. Se diagnostica clínica o serológicamente y se previene mediante dos dosis de vacuna triple ví

1. SARAMPIÓN Lucía Glez-Tarrío Polo EAP Azuqueca de Henares

2. ETILOGÍA Virus RNA, familia Paramyxoviridae

3. EPIDEMIOLOGÍA Solo lo humanos padecen la enfermedad (único huésped) Transmisión : Contacto directo por gotitas infecciosas Transmisión aérea (menos frecuente) Máxima incidencia : finales de invierno-comienzo de primavera. En países tropicales en la época seca. Periodo de incubación : 8 – 14 días desde la exposición hasta el comienzo de los síntomas

4. EPIDEMIOLOGÍA En nuestro medio, “era una enfermedad infantil ” (época pre-vacunal) Con la vacunación ha disminuido la incidencia en niños en un 99% En España se vacuna desde 1977 (se incluye en el calendario en 1978) En países en vías de desarrollo, es causa de elevada morbi-mortalidad evitable.

6. EPIDEMIOLOGÍA Los pacientes “contagian”: Desde 1 o 2 días antes del comienzo de los síntomas (3- 5 días antes del exantema) Hasta 4 días después de la aparición del exantema. Los inmunodeprimidos (pueden excretar el virus vía respiratoria más tiempo) y contagian: Durante toda la enfermedad.

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se caracteriza por Periodo prodrómico: Fiebre Tos seca Estornudos y rinorrea Conjuntivitis Enantema patognomónico (manchas de Koplick) Exantema (a los 3 – 7 d del inicio de los síntomas) Pickering et al. Red Book. 2009

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Enantema patognomónico: manchas de Koplik: lesiones “gris perla” en la mucosa lateral de la boca Aparecen el 2º – 3º día de la fiebre Dura 24 – 48 horas Desaparece coincidiendo con el final de la fiebre.

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Exantema máculo-papular morbiliforme generalizado Comienza en la cara “ detrás de las orejas” Se hace confluente Extiende a todo el cuerpo Persiste 4 – 7 días A veces termina con una descamación Pickering et al. Red Book. 2009

12. COMPLICACIONES (hasta 29%) Otitis media Bronconeumonía Laringotraqueobronquitis Diarrea Ceguera Son frecuentes en: niños pequeños < 5 años y adultos > 20 años Inmunodeprimidos y desnutrición Sobreinfección bacteriana Pickerng et al. Red Book. 2009

14. COMPLICACIONES GRAVES Encefalitis aguda con daño cerebral permanente (1/1000 casos) Muerte Causas respiratorias Encefalitis aguda Las tasas de letalidad son más altas en niños mayores en inmunodeprimidos (pueden no presentar el exantema). Especial gravedad en Leucemia Infección VIH Pickering et al. Red Book. 2009

15. COMPLICACIONES GRAVES PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA Enfermedad degenerativa rara del sistema nervioso central caracterizada por: Deterioro intelectual progresivo Convulsiones Con la vacunación ha desaparecido Pickering et al. Red Book. 2009

16. Mortalidad Países desarrollados 0.5% Países en vías de desarrollo hasta 1-5% En situación de emergencias, desplazamientos de poblaciones, campos refugiados hasta 25%

17. DIAGNOSTICO Diagnostico Clínico Diagnóstico serológico : El programa de eliminación del sarampión exige la confirmación Determinar Ig M específica : a partir de 2 – 3 día de exantema Aumento significativo de IgG anti-sarampión en muestras apareadas en fase aguda y de convalecencia Aislamiento del virus en Sangre Orina Secreciones nasofaríngeas Determinar genotipo de la cepa para conocer transmisión

18. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO IgM Su sensibilidad puede disminuir durante las primeras 72 horas tras el exantema. Repetir si fuera negativo y alta sospecha clínica La IgM + en suero persiste 1 mes

19. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Con otras enfermedad exantemáticas: Rubéola Exantema súbito Parvovirus B 19 Adenovirus Enterovirus Escarlatina Exantema meningocócico Enfermedad de Kawasaki Pickering et al. Red Book. 2009

21. TRATAMIENTO No existe tratamiento eficaz Sintomático Es un virus sensible in vitro a la Ribavirina (iv y en aerosol) en niños graves e inmunocomprometidos No hay estudios controlados La Ribavirina no está aprobada por la FDA para el tratamiento del sarampión

22. TRATAMIENTO En países en desarrollo es frecuente el déficit de vitamina A (malnutrición) Relación entre nivel bajo de retinol y gravedad enfermedad La OMS recomienda tratamiento con vitamina A oral a todos los niños con sarampión en las comunidades con déficit de vitamina A grave o tasa de letalidad de sarampión > 1 Dosis oral: 50 000 UI a lactantes < 6 meses 100 000 UI a lactantes 6- 11 meses 200 000 UI a niños de 12 meses en adelante http://www.who.int/en/ 2 días

23. TRATAMIENTO Se deben considerar los suplementos con vitamina A en: Niños 6 m – 2 años ingresados por sarampión grave o complicado (laringitis, neumonía…) Mayores de 6m con sarampión Inmunodeprimidos Déficit de vitamina A Malabsorción intestinal o desnutrición Desnutrición moderada/grave Inmigración reciente de zona con altas tasas de mortalidad por sarampión Dosis oral o parenteral de vitamina A Pickering et al. Red Book. 2009

24. VITAMINA A EN EL TRATAMIENTO DEL SARAMPIÓN La administración de dos dosis de vitamina A (200. 000 UI) durante 2 días consecutivos se asoció con una reducción en el riesgo de mortalidad en < 2 años el riesgo de mortalidad específica por neumonía Con 2 dosis, hubo una reducción en la incidencia: Crup (significativa) Neumonía y diarrea (no significativa) No se encontró relación entre 1 dosis de vitamina A y disminución en el riesgo de mortalidad por sarampión La Biblioteca Cochrane Plus , número 3, 2007. http://www.cochrane.org/reviews/es/ab001479.html

25. TRATAMIENTO Aislamiento en casa/hospital Durante al menos 4 días después de la aparición del exantema en los niños sanos Mientras dura la enfermedad en los inmunodeprimidos Es una enfermedad de declaración obligatoria.

26. MEDIDAS DE CONTROL Atención a las personas expuestas: Administración de vacuna La exposición a sarampión no contraindica la vacunación (confiere inmunidad si se administra en las 72horas de la exposición) Es de elección para el control de brotes Administración de gammaglobulina

27. MEDIDAS DE CONTROL Administración de Gammaglobulina : Dentro de los 6 días posteriores a la exposición Dosis: 0,25ml/Kg vía im Inmunodeprimidos: 0,50ml/kg Indicaciones: Contactos cercanos susceptibles (sobre todo < 1 año) Embarazadas Inmunodeprimidos No esta indicada en vacunados (con 1 o 2 dosis) Los niños que reciben gammaglobulina deben ser vacunados 6 meses después (en niño > de 12 meses)

28. MEDIDAS DE CONTROL Infección por el VIH: Todos los niños infectados deben recibir gammaglobulina (0,5ml/Kg) independiente del estado de inmunización. Como excepción, el niño en tratamiento crónico con gammaglobulina Hay autores que recomiendan dosis extra si el contacto ocurrió a las 2 semanas o más de la dosis mensual de Ig

29. VACUNA DE SARAMPIÓN Composición: virus vivos atenuados en cultivo de células de embrión de pollo. Se presenta Monovalente: sarampión Bivalente: sarampión+rubeola Trivalente: sarampión+paperas+rubeola Tetravalente: con varicela (en USA)

30. VACUNA DE SARAMPIÓN En España se vacuna desde 1978 se incluye en calendario infantil como vacuna monovalente a los 9m 1981 se introduce como vacuna triple vírica (SRP) a los 15 meses 1988 – 1996: 2 dosis de vacuna triple vírica Se debe vacunar con 2 dosis (separadas al menos 4 semanas) a todos los niños

31. INMUNOGENICIDAD 95% de los niños vacunados a los 12 meses 98% de vacunados a los 15 meses 99% de los que reciben dos dosis EFICACIA : 90 – 95% Se han descrito fallos vacunales por la presencia de Ac maternos en los menores de 11 meses Un 5% de los vacunados con 1 dosis pierde los Ac con los años. PAUTA 2 dosis administradas con un intervalo mínimo de 1 mes después de los 12 meses de edad VÍA subcutánea en el deltoides VACUNA DE SARAMPIÓN

32. VACUNA DE SARAMPIÓN En una vacuna muy bien tolerada Seguridad : se han descrito efectos adversos: Fiebre , puede ser > 39ºC a los 5 – 12 días de la vacunación en un 10%. Dura 1-2 días y puede acompañarse de exantema(5%) Trombocitopenia transitoria a las 2 – 3 semanas de la vacunación ( 1/40.000 vacuna) Reacción alérgica a un componente Convulsiones, de tipo febril simple Enfermedad producida por el virus vacunal (puede ser mortal) No se ha establecido relación con encefalopatías, Síndrome de Guillain-Barré o S de Reye

33. VACUNA DE SARAMPIÓN FRACASOS VACUNALES Se observa fracaso de la vacuna en un 5% de los que han recibido una sola dosis a partir de los 12 meses. La mayoría de los casos de sarampión en niños vacunados se debe a una respuesta inadecuada a la vacuna (fracasos primarios a la vacuna)

34. VACUNA DE SARAMPIÓN RECOMENDACIONES Niños no vacunados sin antecedentes de sarampión: 2 dosis Niños de 6 – 11 meses en epidemias: 1 dosis Los que solo hayan recibido una dosis Alergia al huevo, neomicina (no hipersensibilidad) La vacunación no es nociva para los niños ya inmunes.

35. Contraindicaciones No debe vacunarse a las personas que hayan presentado reacción anafiláctica o de hipersensibilidad grave a una dosis anterior de vacuna triple vírica o de cualquiera de las vacunas que la componen Antecedentes de reacción anafiláctica a la neomicina. Debe actuarse con precaución en personas que hayan presentado reacciones anafilácticas a la gelatina o a productos que la contengan.

36. Contraindicaciones La alergia al huevo no es una contraindicación La vacuna TV contiene cantidades muy pequeñas de ovoalbúmina Existen protocolos de vacunación a alérgicos al huevo en todas las comunidades autonomas.

37. Vacunación en alérgicos

38. Iniciativa de lucha contra el Sarampión OMS, UNICEF, Cruz Roja Americana, CDC, Fundación pro Naciones Unidas Inmunización sistemática de los niños antes de cumplir el año Una 2ª oportunidad de inmunización antisarampionosa a través de campañas de vacunación en masa, para garantizar que todos los niños reciban al menos una dosis

39. Iniciativa de lucha contra el Sarampión Vigilancia eficaz en todos los países `para identificar rápidamente ante cualquier brote de sarampión . Mejor tratamiento de los casos de sarampión , con suplementos de vit A, Ab si fuera necesario, y medidas de apoyo para prevenir las complicaciones.

40. Plan de eliminación del sarampión. España Es Enfermedad de Declaración Obligatoria Desde el año 2001 es un enfermedad de declaración urgente , realización de diagnóstico microbiológico y con investigación epidemiológica exhaustiva. Objetivo: eliminar el sarampión autóctono. Incidencia < 0,1 por 100.000 Variabilidad de genotipos circulantes

43. España. Plan de eliminación del sarampión para el año 2005. (2000) En 2006 : 3 brotes , 2 con caso índice importado. Madrid (2006): 174 casos confirmados (caso importado desde RU) La Rioja (2006): 15 casos confirmados Cataluña (Sep-Dic 2006): 99 casos (por familia rumana procedente de Italia) 85% de los casos en no protegidos por vacunación, 31% < 16 meses y 54% > 20 años. Hospitalización 38%: 80% en >20 años Complicaciones 20%: neumonía Diagnóstico microbiológico casos sospechosos : suero 96% orina/exudado faríngeo 34%. En 2007 : 265 casos 343

44. España (Algeciras): Desde febrero 2008 se notificaron 142 casos de sospechosos, en pacientes entre los 5 meses y 41 años. El brote se detectan 2 casos relacionados en 2 varones jóvenes que trabajan para una compañía naviera que opera la ruta Algeciras- Tánger. De los confirmados un 1,4% habían sido vacunados .

45. Medidas de control: vacunación o administración de inmunoglobulina a contactos susceptibles, la vigilancia en colegios, guarderías y centros de salud la vacunación a niños entre 6 y 15 meses y del personal sanitario susceptible,

46. así como la instauración de un sistema de información para profesionales sanitarios. Además se mantiene la obligación de notificar los casos sospechosos urgentemente (<24 h) siguiendo las recomendaciones de la OMS del 2001 para el plan de acción para la eliminación del sarampión

47. Europa: Brotes 2008 Reino Unido la enfermedad se ha declarado oficialmente endémica 14 años después de que la transmisión a nivel local quedara interrumpida debido a las bajas tasas de vacunación con triple vírica de la última década Países Bajos : se ha identificado en La Haya el brote de sarampión más importante del país desde el ocurrido en 1999/2000 con 34 casos confirmados hasta finales de julio (en comunidades donde no se suele vacunar a los niños por creencias personales). Francia : declarados 109 casos de sarampión en la zona Cote d´Ór: Se sospecha que el brote se originó en dos colegios

48. Reino Unido (Gibraltar):brote de 276 casos desde el 1 agosto al 31 octubre de 2008 Previamente no se había notificado ningún caso en Gibraltar en la última década. Este supone un brote muy importante porque se estima que ha afectado hasta a un 1% de los residentes del territorio. La transmisión se ha visto favorecida por la alta densidad de la población

49. y por la presencia de grupos de personas susceptibles. Este brote ocurre tras el notificado en Algeciras con la misma cepa D4 del virus y se postula que éste puede haber sido el origen.

50. Sarampión en Europa Se han dado brotes en Grecia, Ucrania, Alemania, Polonia, Bielorrusia, Italia, Reino Unido, Suecia y Dinamarca Afectando especialmente a personas adultas Cuando alcanza al colectivo de niños no vacunados (< 15 m) alcanza tasas de ataque extremadamente elevadas

51. Sarampión en Europa Muchos pueden tener su origen a partir de un caso importado pero la inmigración no parecen tener tanta importancia en su mantenimiento Sin embrago la mayor parte de los casos importados durante 2006 y 2007 provenían de otros países europeos.

52. Europa. Proyecto EUVAC-NET Seguimiento epidemiológico y control de las enfermedades con prevención vacunal Dos enfermedades como objetivo inicial: sarampión y tos ferina Sarampión: encuadrado en el objetivo de la OMS Eliminación del sarampión en el año 2007 Eliminación del sarampión en el año 2010 !!!

53. Europa. Proyecto EUVAC-NET P estudio: 2006 – 2007 Nº casos: 12.132 32 países europeos (85% de los casos en Rumanía (39%), Alemania (28%), Gran Bretaña, Suiza e Italia) La mayoría mal vacunados El 20% mayores de 20 años Cobertura vacunal: Suiza: 82% Gran Bretaña: < 90%, Alemania: 70% Para la eliminación del sarampión se necesita una cobertura de vacunación mínima del 95% con dos dosis. Comentarios: Imposible la eliminación del sarampión en el año 2010 Comunicados brotes en Centro-Sudamérica a partir de casos europeos Muscat M et al, EUVAC.NET Grupo. Measles in Europe. Lancet 2009

54. Transmisión nosocomial En el brote de Madrid hasta 9,2% las trasmisión del virus fue nosocomial. Esta misma situación ha sido documentada en otros brotes RR de enfermar de los trabajadores sanitarios de x 7-45 veces > Se recomienda por tanto la correcta vacunación de los trabajadores sanitarios que carezcan de inmunidad específica con 2 dosis

55. EUROSURVEILLANCE Vol . 14 · Issue 26 · 2 Jul y 2009

57. OMS. Datos Dic 2008 En 2007 hubo 197.000 muertes por sarampión en todo el mundo, es decir, cerca de 540 por día y 22 por hora. El 95% de las muertes se registran en países de bajos ingresos con infraestructura sanitaria deficiente. La vacunación contra el sarampión ha reducido la mortalidad mundial por sarampión en un 74% entre 2000 y 2007. (se vacunaron cerca de 576 millones de niños residentes en países de alto riesgo) Dicha reducción ha sido de aproximadamente un 90% en las Regiones de África y el Mediterráneo Oriental. OMS. Diciembre 2008

58. OMS. Datos Dic 2008 En 2007, aproximadamente un 82% de la población infantil mundial recibió a través de los servicios de salud habituales una dosis de vacuna contra el sarampión antes de cumplir un año de vida. En 2000, ese porcentaje fue del 72%. Para garantizar la inmunidad se recomiendan dos dosis de la vacuna, ya que cerca de un 15% de los niños no adquieren inmunidad con la primera dosis. OMS. Diciembre 2008

60. SARAMPIÓN EN ÁFRICA El grupo de iniciativa de lucha contra el sarampión: La Cruz Roja Americana, los CDC, UNICEF y la OMS: Planteó una campaña cuyo objetivo: reducir en un 90% la mortalidad de sarampión en 2010 Entre 2000-2006 la mortalidad por sarampión: En África disminuyeron un 91% de unas 396.000 a 36.000 En el mundo disminuye un 68% de 757.000 a 242.000 MMWR 14 de Marzo 2008: 57(10):262-7

61. SARAMPIÓN EN ÁFRICA Se ha llevado a cabo un programa Vacunar a los menores de 1 año con 1 dosis Campaña de inmunización masiva (cada 2 – 4 años) a los mayores Proporcionar suplementos de vitamina A Entre 2000 y 2006, se estima que recibieron vacuna anti-sarampión: 478 millones (niños 9m – 14 años) mediante campañas llevadas a cabo en 46 países prioritarios gravemente afectados por la enfermedad. MMWR 14 de Marzo 2008: 57(10):262-7

62. SARAMPIÓN EN ÁFRICA Sudán (2008): brote en la zona norte del Nilo con 80 infectados y 22 fallecidos Se ha enviado un equipo médico específico a la zona para establecer una campaña de vacunación. Se había planificado una campaña de vacunación frente al sarampión en el 2007 que no se pudo llevar a cabo debido a las lluvias intensas. Sistema de alerta Ministerio Sanidad

63. SARAMPIÓN EN ÁFRICA La cobertura vacunal a nivel mundial: En 2000: 72% En 2006: 80% Las mejoras de la cobertura de vacunación se produjeron en: África y Mediterráneo Oriental. MMWR 14 de Marzo 2008: 57(10):262-7