Este documento presenta los datos de identificación y la evaluación psicológica de un paciente de 75 años. El paciente muestra signos de demencia como olvidar cosas, no ubicarse en tiempo y espacio, y alteraciones en la memoria y grafomotricidad. El diagnóstico presuntivo es demencia de Alzheimer. Se recomienda una evaluación neurológica y designar un tutor legal debido a su incapacidad para tomar decisiones.

1. Datos de Identificación
APELLIDOS Y NOMBRES: C.M
SEXO: Masculino
FECHA DE NAC:10/10/1943
LUGAR DE NAC: Chaguaramas - Guárico
EDAD: 75 años
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Bachiller.
OFICIO: Trabajador independiente
ESTADO CIVIL: Soltero
DIRECCION DE HABITACIÒN: 02XX –XXXXXXX
FECHA DE EVALUACIÒN: 06/12/2018
NOMBRE Y APELLIDO DEL EVALUADOR: Diunnars Carolina Delgado
ASPECTO PERSONAL:
Se presenta a entrevista con vestimenta acorde a su edad, sexo y de acuerdo a la
ocasión, aunque un poco descuidado.
ACTITUD:
Poco colaborador, muestra signos de edad avanzada y lentitud en el pensamiento.
Motivo de Consulta:
Es traído por un hijo para una evaluación psicológica, puesto ''que se le olvidan
las cosas'', no está ubicado en tiempo y espacio. También presenta alteraciones
en sus sentidos (visión y audición)

2. Hallazgos durante la Exploración
No está ubicado en tiempo y espacio. Impresiona estar retraído y como
ausente; lentitud en su pensamiento y su ritmo de lenguaje es lento, parco y
disperso, no responde al interrogatorio realizado. En su memoria se aprecian
severas alteraciones en la memoria reciente (Ejemplo: No recuerdan ni siquiera, el
nombre de todos sus hijos, si ha ingerido alimentos o no durante el día, entre
otros). En cambio, en la memoria, reminiscente, se activa en ocasiones. No se
detectan alteraciones sensoperceptuales, pero si evidencia ciertos delirios en
ocasiones. Manifiesta pensamientos distorsionados que le quieren hacer daño.
Impresiona con cierto deterioro cognitivo, (ejemplo: desde 2012, no es capaz de
escribir espontáneamente su nombre.) Se aprecia deterioro en la grafomotricidad,
se puede verificar en la última cedulación. En la afectividad, manifiesta cierta
apatía e inexpresión por los hechos.
Ejes Diagnósticos CIE 10
Eje I Demencia tipo Alzheimer F00
Eje II Trastorno de personalidad no especificado por Déficit Cognitivo
Eje III Ninguno
Eje IV Problemas de la vivienda
Eje V EEAG = 50
Diagnóstico Presuntivo
 Demencia tipo Alzheimer F00

3. Plan de Intervención
 Entrenamiento en técnicas para mejoramiento de la memoria
 Desarrollar estrategias de autoeficacia
 Entrenamiento en Habilidades Sociales.
Conclusiones/Recomendaciones:
Paciente de 75 años de edad, quien videncia demencia (a pesar de que no ha
sido diagnosticado por un neurólogo). cuyas funciones psíquicas no están dentro
de la normalidad, lo cual le impide tomar decisiones personales de importancia,
para su desenvolvimiento social, familiar y legal.
V.I RECOMENDACIONES
- Evaluación Neurológica.
- Establecer contacto frecuente con los familiares.
- Desarrollar hábitos y rutinas que favorezcan la salud mental y física del paciente,
como salir a tomar un paseo corto, tomar el sol, hablar con los vecinos, aunque
tenga poca interacción social, el estar con otras personas podría ser beneficiosos.
- Considerar la condición psicológica del paciente y asignarle un tutor legal que se
encargue de las decisiones que él está impedido para realizar.