Dolor abdominal

1. Dolor
abdominal
Andre Leonardo Barley Villaseñor

2. Introducción
El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si
es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología
intrabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad de cirugía y
debe ser atendido con rapidez: en ciertos cuadros (p. ej., irrigación
intestinal interrumpida debido a una obstrucción estrangulante o a una
embolia arterial), pueden producirse una gangrena y una perforación
intestinal en < 6 h desde el comienzo de los síntomas. El dolor abdominal
preocupa particularmente en pacientes muy jóvenes o muy mayores, y en
aquellos con infección por HIV o medicados con inmunosupresores
(incluidos corticosteroides).

3. Fisiopatología del dolor abdominal
El dolor visceral se origina en las vísceras abdominales, que están inervadas por
fibras nerviosas autónomas y responden, principalmente, a sensaciones de
distensión y contracción muscular, no a cortes, roturas ni irritación local. Por lo
general, el dolor visceral es vago, sordo y provoca náuseas. Está mal localizado y
tiende a percibirse en zonas correspondientes al origen embrionario de la
estructura afectada. Las estructuras derivadas del intestino anterior (estómago,
duodeno, hígado y páncreas) causan dolor abdominal superior. Las derivadas del
intestino medio (intestino delgado, colon proximal y apéndice) causan dolor
periumbilical. Las estructuras derivadas del intestino posterior (colon distal y
aparato urogenital) causan dolor abdominal inferior.

4. Fisiopatología del dolor abdominal
El dolor somático se origina en el peritoneo parietal, que está inervado por
nervios somáticos y responde a una irritación debida a procesos infecciosos,
químicos u otros procesos inflamatorios. El dolor somático es agudo y bien
localizado.
El dolor referido se percibe lejos de su origen y se debe a la convergencia de
fibras nerviosas en la médula espinal. Los ejemplos comunes de dolor referido son
el escapular causado por un cólico biliar, el inguinal causado por un cólico renal y
la omalgia secundaria a sangre o infección que irrita el diafragma.

5. Convergencia de aferencias provenientes del diafragma (viscero-somático), y tracto
gastrointestinal (viscero-visceral), hacia una neurona de segundo orden en el asta dorsal de la
médula espinal, precedidos de su paso por el ganglio de la raíz dorsal. Las vías ascienden a partir de
la vía espinotalámica, así como a partir del lemnisco medial, a partir de su sinapsis a nivel de las
láminas I o V, con proyección hacia el tallo cerebral, hipotálamo y/o tálamo.

6. Inervación aferente visceral. El nervio vago, con sus cuerpos celulares localizados en el ganglio
nodoso, se dirigen al núcleo del tracto solitario a nivel del tronco encefálico, inervando a los
órganos de las cavidades torácica y abdominal. Los nervios espinales viscerales inervan los
mismos órganos torácicos y abdominales, así como a los órganos pélvicos, pasando a través de
ganglios para y prevertebrales.

7. Mecanismos de señalización que afectan la sensibilidad aferente visceral. Daño directo, recepción
por parte de estímulos mecánicos, o liberación neuroendocrina de serotonina (5-HT), que generan
mediadores inflamatorios o péptidos activadores de los receptores localizados en la terminación del
nervio aferente. ATP: adenosin trifosfato, GPCR: receptor acoplado a proteína G, TRP: receptores de
canal de potencial transitorio.

8. Factores periféricos y centrales que contribuyen al dolor visceral. Se muestran los factores que
destacan en la fisiopatología del dolor visceral, dentro de los procesos de plasticidad visceral
aferente y neuroplasticidad.

9. ALGUNOS MECANISMOS DEL
DOLOR ORIGINADO EN EL
ABDOMEN

10. Inflamación del peritoneo parietal
Se caracteriza por ser constante y sordo, situado
directamente sobre el área inflamada. Su referencia exacta
es posible debido a los nervios somáticos por el peritoneo
parietal.
La intensidad de la molestia depende del tipo y la cantidad de
material a la que esté expuesta.
La llegada de jugo gástrico a la cavidad peritoneal origina
mucho dolor, al igual que la llegada de heces a la cavidad.
El jugo pancreático enzimáticamente activo desencadena el
dolor y la inflamación mayores.
La contaminación bacteriana como la que ocurre en
perforación distal del intestino, no causa dolor agudo o
puede pasar desapercibida, hasta que las bacterias liberan
mediadores de la inflamación.

11. Obstrucción de las vísceras huecas
La obstrucción intraluminal desencadena dolor abdominal intermitente o de
tipo cólico que no está perfectamente localizado .
La distensión de una víscera hueca también genera dolor de tipo colónico.
El cuadro inicial de la obstrucción intestinal se caracteriza por un dolor
periumbilical o supraumbilical, intermitente poco localizado.
La obstrucción de cólico de colon se genera principalmente infraumbilical y
puede irradiarse a la región lumbar.
La distensión del árbol biliar genera un dolor constante y no colico. La
distensión aguda de la vesícula biliar genera dolor en el cuadrante superior
derecho. Que irradia a la región posterior del tórax o el omóplato derecho.
La obstrucción de la vejiga ocasiona dolor poco intenso y sordo en la región
suprapúbica. La obstrucción de un uréter se caracteriza por dolor intenso
suprapúbico y el flanco que irradia al pene, el escroto y la cara interna del muslo.

14. Trastornos vasculares
Un concepto erróneo y frecuente es que el dolor originado por los trastornos de vasos
intraabdominales tiene naturaleza repentina y anómala. Sin duda, algunos cuadros patológicos
como la embolia o la trombosis de la arteria mesentérica superior o la rotura inminente de un
aneurisma aórtico abdominal se acompañan de dolor intenso y difuso; sin embargo, con la misma
frecuencia, el paciente con oclusión de la arteria mesentérica superior presenta solo un dolor
cólico difuso o continuo leve durante dos o tres días antes del colapso vascular o de que se
presenten las manifestaciones de la inflamación peritoneal.
La molestia aparentemente insignificante y precoz se origina por el hiperperistaltismo y no por la
inflamación peritoneal. Por esta razón, el hecho de que no se desarrolle hipersensibilidad y
rigidez en presencia de dolor difuso y continuo (es decir “dolor que no guarda relación con los
signos físicos”) en una persona que posiblemente muestre enfermedad vascular, es un dato muy
característico de oclusión de la arteria mesentérica superior.

15. Pared Abdominal
El dolor originado en la pared abdominal suele ser sordo y continuo.
Los movimientos, estar de pie por mucho tiempo y la compresión acentúan el malestar y el
espasmo muscular. Cuando se forma un hematoma en la fascia del recto, molestia más
frecuente hoy en los sujetos que toman anticoagulantes, puede encontrarse una
tumefacción en los cuadrantes inferiores del abdomen.
Para distinguir una miositis de la pared abdominal de una anomalía intraabdominal, que
puede generar dolor en el mismo lugar, quizá sea útil el dato de afectación simultánea de
otros músculos del cuerpo.

16. Dolor referido en la zona
abdominal

17. El dolor que se irradia al abdomen a partir de un trastorno en el tórax, en la columna vertebral o los
genitales, puede constituir un problema diagnóstico incómodo, porque las enfermedades de la
parte superior del abdomen, como la colecistitis aguda o la úlcera perforada, muchas veces
concurren con complicaciones intratorácicas. Una máxima de gran importancia, pero olvidada
con frecuencia, afirma que se debe pensar en una alteración intratorácica en todo paciente
con dolor abdominal, ante todo si el dolor está ubicado en la parte superior del abdomen.

18. Crisis abdominales metabólicas
El dolor generado por alteraciones metabólicas puede confundirse casi con
cualquier padecimiento intraabdominal. Los mecanismos que intervienen
pueden ser diversos.
En algunos casos, como en la hiperlipidemia, la misma alteración metabólica
puede acompañarse de una anomalía intraabdominal, como la pancreatitis, la
cual si no se diagnostica puede acabar en una laparotomía innecesaria.
El déficit de esterasa de C1 vinculado con edema angioneurótico suele
acompañarse de accesos de dolor abdominal. Siempre que no esté clara la causa
de un dolor abdominal, es necesario pensar en su posible origen metabólico.

19. Inmunodepresión
Es muy difícil valorar y diagnosticar las causas de dolor
abdominal en personas inmunodeprimidas o con
deficiencia inmunitaria grave; ello incluye a receptores
de órganos, los cuales reciben tratamientos
inmunosupresores contra enfermedades
autoinmunitarias, antineoplásicos o glucocorticoides,
pacientes con sida o muy ancianos. Además, las
infecciones poco comunes suelen originar dolor
abdominal causado por agentes etiológicos como
citomegalovirus, micobacterias, protozoos y hongos.
Dichos patógenos afectan todos los órganos
gastrointestinales, incluidos la vesícula biliar, hígado y
páncreas, así como del tubo digestivo con perforaciones
ocultas o abiertamente sintomáticas de este último
tramo.

20. CAUSAS NEURÓGENAS
Las enfermedades que dañan los nervios sensitivos ocasionan a veces causalgia, que tiene un
carácter ardoroso y por lo común circunscrito a la distribución del nervio periférico particular.
Los estímulos indoloros normales, como el del tacto o cambios de temperatura, pueden
ocasionar causalgia y a menudo se presentan incluso en el reposo.
=>La presentación de distensión abdominal es poco frecuente y el dolor no tiene relación con
el consumo de alimentos.
El dolor originado de las raíces o los nervios
raquídeos aparece y desaparece con gran rapidez
y es de tipo lancinante. Éste quizá se deba a
neuropatía por herpes zóster, compresiones
causadas por artropatías, tumores, hernias del
núcleo pulposo, diabetes o sífilis, no tiene
relación con el consumo de alimentos, ni de
distensión abdominal.

21. Exploración
física

22. Factores esenciales de la anamnesis
● Edad
● Fecha y forma de comienzo de dolor
● Características del dolor
● Duración de los síntomas
● Sitio de dolor y de su radiación
● Síntomas asociados y su relación con el dolor
● Náuseas, vómito y anorexia
● Diarrea , estreñimiento y otros síntomas asociados a la función
intestinal
● Antecedentes menstruales

25. Examen físico
El aspecto general es importante. Un paciente contento, que impresiona
cómodo, rara vez tiene un problema grave, a diferencia de otro que está
ansioso, pálido, diaforético o con dolor evidente. Deben evaluarse la tensión
arterial, el pulso, el estado de conciencia y otros signos de perfusión periférica.
Sin embargo, el foco del examen es el abdomen: se comienza con la inspección
y la auscultación, seguidas de palpación y percusión. Son esenciales el tacto
rectal y el examen pelviano (en las mujeres) para localizar dolor a la palpación,
masas y sangre.

26. Técnicas de exploración
INSPECCIÓN
La inspección del abdomen se realiza con el paciente en decúbito dorsal, el
examinador se ubica a la derecha de la cama
a. Contorno
b. Aspecto
c. Cicatriz umbilical
d. Cicatrices quirúrgicas
e. Circulación colateral
f. Pilificación
g. Patrón de los movimientos respiratorios

27. AUSCULTACIÓN
La auscultación del abdomen nos permite valorar ruidos derivados de la motilidad intestinal y
posibles soplos vasculares. Se efectúan antes de la percusión y palpación, ya que éstas
pueden alterar los ruidos intestinales.
Escuche los ruidos intestinales anote
la frecuencia y el carácter entre 5 a 34
por minuto. Si se escucha más de 34
se reporta como aumento de los
ruidos intestinales, y si se escucha
menos de 5 por minuto se reporta
disminución de éstos. Si no se
escucha ruidos a lo largo de 5
minutos se reporta como ausencia de
ruidos intestinales o “silencio
abdominal”

28. PALPACIÓN
Se comienza efectuando la palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y
se evalúa si la pared abdominal es depresible.
Palpación Superficial Palpación profunda

29. PALPACIÓN
La palpación se inicia con suavidad, lejos de la zona de máximo dolor, para detectar
zonas de dolor a la palpación particular, así como la presencia de defensa, rigidez y
dolor a la descompresión (todo lo cual sugiere irritación peritoneal) y una masa. La
defensa es una contracción involuntaria de los músculos abdominales que es algo
más lenta y más sostenida que la contracción rápida y voluntaria de los pacientes
sensibles o ansiosos. El dolor a la descompresión consiste en una contracción definida
al retirar de manera brusca la mano del examinador. Deben palparse las regiones
inguinales y todas las cicatrices quirúrgicas para investigar hernias.

30. PERCUSIÓN
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.
La percusión debe ser suave y en forma radiada iniciando en
el epigastrio hasta dirigirse a las fosas ilíacas derecha e
izquierda. Apoyando el dedo índice o medio de la mano
izquierda, sobre la pared abdominal, percutiendo con la mano
derecha, se comienza en el epigastrio y se desciende
percutiendo con la mano derecha. La percusión abdominal
permite reconocer dos variedades de ruidos: timpanismo y
matidez. Su extensión y colocación en posición de decúbito
dorsal y en los decúbitos laterales, permite obtener
información sobre la presencia de derrame en cavidad libre,
agrandamientos de órganos o tumoraciones.

35. Maniobras
especiales

36. Equimosis cutánea de los
flancos a nivel lumbar,
consecuencia de la
difusión de un hematoma
retroperitoneal hasta la
piel. Se ha descrito en
menos del 2% de los
casos de pancreatitis
aguda
necrohemorrágica,
indicando mayor gravedad
y mortalidad.
Signo de Grey Turner

37. También aparece en
pancreatitis agudas
necrohemorrágicas y
representa la salida de la
sangre hasta el ligamento
inguinal a través de la fascia
del psoas y, posteriormente,
del tejido subcutáneo de la
parte superior del muslo.
Asociado también a ruptura
de aneurisma aórtico
Signo de Fox

38. Se presenta como una
equimosis periumbilical,
por extensión de un
hematoma de pancreatitis
aguda necrohemorrágica,
a través del ligamento
redondo del hígado.
Signo de Cullen

39. Coloración azulada que
aparece en el escroto
debido a una hemorragia
procedente del espacio
retroperitoneal producida,
entre otras causas, por
pancreatitis aguda.
Signo de Bryant

41. Se coloca la punta de ambos
pulgares yuxtapuestos bajo
el reborde costal derecho en
la línea medio clavicular, se
solicita al paciente que
realice una inspiración
forzada. Es positivo si el
paciente refiere dolor e
interrumpe la respiración.
Sensibilidad 97% y
Especificidad 50% para
colecistitis
Signo de Murphy

42. Signo de McBurney
Se ubica en una línea trazada
entre la espina iliaca
anterosuperior derecha y el
ombligo a 4-5 cm de la espina
o en la unión de sus tercios
externo y medio, se explora
comprimiendo con el dedo
índice, si despierta dolor y/o
signos de rebote se describe
sensibilidad 97% y
especificidad 50% para
apendicitis.

43. Signo de Blumberg (signo de rebote)
Dolor provocado al descomprimir bruscamente la
fosa iliaca derecha después de hacer una presión
profunda en ella.
=> Indica apendicitis aguda.

44. Maniobra de Psoas También llamado de Meltzer Hausman.
El paciente debe estar acostado sobre
su lado izquierdo: posición de
decúbito lateral izquierdo.
En esta postura, se le pide al paciente
que extienda su pierna derecha en
dirección hacia su espalda. Al
hacerlo, el músculo psoas y los
flexores de la cadera se estiran,
rozando al apéndice inflamado, el cual
está normalmente situado justo sobre
el psoas ilíaco. Ese contacto intra
abdominal resulta doloroso en la fosa
ilíaca derecha en el llamado punto
apendicular de McBurney, a unos 2/3
del recorrido diagonal desde el
ombligo hasta la cresta ilíaca derecha.

45. Signo de Dunphy
Incremento de dolor en la fosa ilíaca
derecha, en el punto de McBurney, al
toser (Apéndice)

46. Signo del obturador
Este signo es frecuente cuando hay
irritación retroperitoneal; Coloque al
paciente decúbito dorsal con la rodilla
derecha en alto y flexionada, luego lleve
en rotación interna de la rodilla; si se
incrementa el dolor la maniobra es
positiva. Apendicitis pélvica.

48. Signo de Markle
También llamada técnica de talopercusión.

50. ● Dolor abdominal | Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e | AccessMedicina |
McGraw Hill Medical. (n.d.).
hps://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3118§ionid=26781
0033
● hps://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-gastrointestinales
/abdomen-agudo-y-gastroenterolog%C3%ADa-quir%C3%BArgica/dolor-abdomi
nal-agudo
●
REFERENCIAS

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Gracias !!!

52. 1. MIR 2017 (228162) Ante un niño de 9 años con dolor testicular de 6 horas de evolución,
intenso, que casi le impide caminar, sin traumatismo previo ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
2. Paciente de 28 años que acude a urgencias del hospital sobre las 17h tras presentar dolor
abdominal localizado en fosa iliaca derecha, acompañado de inflamación, fiebre de 38ºC y
náuseas. Refiere haber empezado el dolor por la noche y que ha ido en aumento. En la
exploración se aprecia signo de blumberg: +, signo de irritación peritoneal. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?

53. 3. Paciente varón de 55 años con antecedentes de hipertensión, diabetes, dislipemia, IAM
inferoposterior, ateroesclerosis obliterante e isquemia crónica de extremidades inferiores que
acude a urgencias como consecuencia de dolor epigastrio opresivo que irradia a espalda que
comienza de forma súbita hace 2 horas en reposo, que asocia náuseas, vómitos sin
productos patológicos y sudoración profusa. Refiere así mismo cuadro presincopal
confluente con momento agudo de dolor. No fiebre, no disnea, no diarrea, no otra clínica
digestiva o de otra índole asociada. Ante los antecedentes personales del paciente y las
características del cuadro se pensó inicialmente en patología coronaria por lo que se solicitó
analítica con hemograma, bioquímica y coagulación, radiografía de tórax y
electrocardiograma. Tras exploración clínica reglada y resultados analíticos consistentes en
leucocitosis, se amplió perfil hepático, amilasa y proteína C reactiva. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?