Patologías de recto y ano

1. Patologías de
ano y recto
Clínica quirurgica

2. Hemorroides

3. Hemorroides
Definición
Las hemorroides son estructuras vasculares inflamadas normales
en el canal anorrectal.
• Almohadillas vasculares que ayudan con el paso de las heces:
◦ Se originan en el canal de los tejidos conectivos arteriovenosos
◦ Compuestas por tejido vascular, músculo liso y tejido conectivo
• Almohadillas venosas con rico aporte vascular
• Drenan en las venas hemorroidales superior e inferior

4. Hemorroides
Anatomía del canal anal:
La imagen muestra la línea pectínea (dentada), que marca el área que separa el origen de las hemorroides externas
(por debajo de la línea dentada) e internas (por encima de la línea dentada).

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8. Hemorroides
Epidemiología
Prevalencia estimada a nivel mundial: 4,4%
• La prevalencia aumenta con la edad: pico entre los 45–65 años.
◦ Más de ⅓ de estos pacientes buscan atención médica.
◦ Alrededor del 40% de los pacientes son asintomáticos.
• Sin predilección sexual conocida
• Presente con mayor frecuencia en:
- Personas de niveles socioeconómicos más altos
- Aquellos que viven en zonas rurales
- Población blanca

9. Hemorroides
Etiología
• Disminución del retorno venoso con aumento de la presión en las hemorroides:
◦ Esfuerzo durante la defecación
◦ Compresión anatómica relacionada con el embarazo
◦ Debilitamiento de las estructuras de soporte pélvico relacionado con el
envejecimiento
◦ Sentado prolongado en el inodoro
• Hipertensión portal con várices anorrectales: generalmente en el recto medio,
donde se unen el sistema porta y las venas rectales inferiores/medias.

10. Hemorroides
Otros factores de riesgo:
◦ Diarrea crónica
◦ Estreñimiento
◦ Malignidad de colon
◦ Enfermedad inflamatoria intestinal
◦ Obesidad
◦ Lesión de la médula espinal
◦ Cirugía rectal
◦ Episiotomía
◦ Sexo anal

11. Hemorroides
Representación de hemorroides internas por encima de la línea dentada y
hemorroides externas, que probablemente causen dolor, por debajo de la línea
dentada.

12. Hemorroides
Fisiopatología
Patogénesis
• Las hemorroides se vuelven sintomáticas cuando aumentan de tamaño, se
inflaman, se trombosan o se prolapsan.
• Las venas hemorroidales se encuentran en la capa submucosa en la parte inferior
del recto.
◦ Surgen de un plexo o almohadilla de canales arteriovenosos dilatados y tejido
conectivo
◦ Pueden estar ubicadas externa o internamente según la posición en relación con
la línea dentada

13. Hemorroides
Hemorroides externas
• Debajo de la línea dentada (pectinea)
• Surgen del plexo hemorroidal inferior
• Cubiertas por epitelio escamoso modificado con receptores de dolor somático
• Inervadas por el nervio pudendo y el plexo sacro
• Patogénesis de la trombosis aguda:
◦ Dolor extremo causado por distensión y edema de la piel
◦ Causada por esfuerzo, diarrea o estreñimiento
◦ Puede persistir como pliegues de exceso de piel después de la curación
◦ Por lo general, dura de 7–14 días

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15. Hemorroides
Hemorroides internas
• Por encima de la línea dentada
• Patogénesis poco clara; Las posibles teorías incluyen:
◦ Deterioro del tejido conectivo que ancla las hemorroides
◦ Hipertrofia o aumento del tono del esfínter anal interno
◦ Distensión arteriovenosa anormal dentro de las almohadillas hemorroidales
◦ Dilatación anormal del plexo venoso hemorroidal interno
• No inervadas por nervios sensoriales somáticos; generalmente sin dolor

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17. Hemorroides
Presentación Clínica
Hemorroides externas
• Hemorragia rectal agudamente dolorosa con evacuación intestinal asociada
• Dolor perianal:
◦ Probablemente por trombosis aguda
◦ Hemorroides prolapsadas o estranguladas
• Masa dolorosa en el recto o sensación de plenitud
• También puede tener pliegues cutáneos dolorosos e irritados (piel fibrótica
redundante) cerca del recto.

18. Hemorroides
Hemorroides internas
• Generalmente indoloras, con sangre roja brillante del recto asociada con la
evacuación intestinal
• Pueden estar asociadas con secreción mucosa y picazón de la piel perianal
• Pueden estar asociadas con incontinencia fecal y fugas
• Sensación de humedad o plenitud en el área perianal en caso de hemorroides
internas prolapsadas

19. Hemorroides

20. Hemorroides

21. Hemorroides
Diagnóstico
Exámen físico
• Mejor posición del paciente: decúbito lateral izquierdo, rodillas al pecho.
• En la inspección visual, busque:
◦ Fisuras, dermatitis, pliegues cutáneos, trombosis
◦ Sensación intacta (pliegues del anodermo y reflejo)
◦ Signos de infección o abscesos
◦ Prolapso: masa azulada y sensible alrededor del ano

22. Hemorroides
• En el examen rectal digital, busque:
◦ Úlceras, masas, sensibilidad
◦ Secreción (e.g., moco), sangre
◦ Tono rectal
◦ Hemorroides internas (palpables cuando están trombosadas).
• Clasificación de las hemorroides internas:
◦ Grado I: vasos hemorroidales prominentes sin prolapso
◦ Grado II: prolapso con maniobra de Valsalva con reducción espontánea
◦ Grado III: prolapso con maniobra de Valsalva con reducción manual
◦ Grado IV: prolapso crónico con reducción manual ineficaz.

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25. Hemorroides
Estudios de laboratorio y procedimientos
• Solicitar hemograma completo si se sospecha anemia o deficiencia de hierro.
• Procedimientos:
◦ Anoscopia cuando no se detectan hemorroides en el examen físico:
▪ Procedimiento rápido junto a la cama para visualización directa
▪ Evaluar el canal anal y el recto distal.
▪ Las hemorroides internas aparecerán como venas abultadas de color azul
púrpura.
▪ Las hemorroides externas trombosadas serán muy sensibles y tendrán un tono
púrpura.

26. Hemorroides
◦ Sigmoidoscopia flexible o colonoscopia basada en factores de riesgo de sangrado
rectal:
▪ Pacientes > 40 años con factores de riesgo de cáncer colorrectal
▪ Pacientes ≥ 45 años sin colonoscopia en los últimos 10 años
▪ Es poco probable que el sangrado rectal inusual se deba a las hemorroides.

27. Hemorroides
Tratamiento
Abordaje terapéutico
• Tratar solo a pacientes sintomáticos.
• Aconsejar modificaciones en la dieta, cómo evitar los alimentos grasos.
• Distinguir entre hemorroides externas e internas:
◦ Inervación visceral de las hemorroides internas → menos dolor
◦ Inervación somática de hemorroides externas → sensibles al dolor, por lo que
generalmente requerirían cirugía con anestesia si falla el tratamiento inicial

28. Hemorroides
• Evaluar para atención de emergencia o no emergencia:
◦ En caso de emergencias:
▪ Extirpación de hemorroides externas con trombosis aguda.
▪ Infiltre anestesia local y cree una escisión elíptica de la hemorroide trombosada.
▪ Si 72 horas o más después del inicio de los síntomas → tratamiento conservador.

29. Hemorroides
◦ Tratamiento conservador (para hemorroides internas de grado I y externas no
trombosadas):
▪ Baños tibios para relajar el esfínter anal
▪ Mejore los hábitos de inodoro sin estar sentado durante mucho tiempo.
▪ Hielo para trombosis aguda
▪ Aumentar la fibra dietética y la ingesta de líquidos.
▪ Ablandadores de heces como docusato de sodio
▪ Analgésicos tópicos como la lidocaína
▪ Corticosteroides tópicos
▪ Nifedipina y nitroglicerina tópicas para aliviar los espasmos del esfínter anal

30. Hemorroides
Procedimientos no quirúrgicos
Los siguientes procedimientos son para hemorroides internas de grado I y II que no
responden al tratamiento conservador.
• Ligadura con banda elástica:
◦ Ligadura de banda pasada por anoscopio; provoca necrosis tisular ◦ Las
hemorroides se desprenden en 1–2 semanas.
• Electrocoagulación:
◦ El electrocauterio bipolar coagula el tejido hemorroidal.
◦ Excelente control del dolor

31. Hemorroides
• Escleroterapia:
◦ Indicado para hemorroides internas tempranas
◦ Proporciona esclerosis química
◦ Mayor tasa de dolor posterior al tratamiento y tasas de recurrencia
◦ No se usa comúnmente
• Crioterapia: congelación de hemorroides
• Ablación por ondas de radio y láser con ligadura de sutura:
◦ Costosa, pero efectiva para las hemorroides prolapsadas
◦ Asociada con recurrencia

32. Hemorroides
Contraindicaciones:
• Coagulopatía
• Hipertensión portal
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otros trastornos de
inmunodeficiencia
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Embarazo y puerperio inmediato
• Fisura grande o infección
• Tumor
• Prolapso de pared rectal

33. Hemorroides
Tratamiento quirúrgico
Hemorroidectomía:
• Abordaje abierto o abordaje láser mínimamente invasivo
• Indicado si otros tratamientos han fallado
• Hemorroides sintomáticas de grado III y IV o hemorroides externas severas
• Presencia de otras afecciones locales

34. Hemorroides
Otras opciones:
• Cirugía de hemorroides con grapas:
◦ Para hemorroides internas grandes que están prolapsadas
◦ Requiere dispositivo especializado
• Desarterialización hemorroidal transanal guiada por doppler:
◦ Para hemorroides prolapsadas de grado II
◦ El dispositivo identifica y posteriormente liga el suministro de sangre.

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36. Hemorroides
Diagnóstico diferencial
Fisura anal: un desgarro superficial en el anodermo, asociado con estreñimiento,
traumatismo o enfermedad infkamatoria intestinal: los pacientes se presentan con
dolor rectal al defecar, paso de sangre de color rojo brillante y algo de espasmo. El
diagnóstico se realiza a través del examen físico y los antecedentes. El tratamiento
suele ser conservador, con aumento de la ingesta de líquidos y fibra, baños de
asiento tibios y ablandadores de heces. La nifedipina tópica ayuda con los
espasmos anales y los anestésicos locales controlan el dolor.

37. Hemorroides
Proctitis aguda: inflamación de la mucosa rectal, puede ser causada por
antibióticos, enfermedades de transmisión sexual y enfermedades
gastrointestinales autoinmunes: los pacientes pueden presentar dolor anal y rectal,
diarrea, dolor abdominal, secreción mucosa, sangrado rectal y tenesmo. El
diagnóstico se realiza a través de los antecedentes, examen físico y estudio de la
etiología, como inflamación infecciosa o inducida por radiación. El tratamiento está
dirigido al control de los síntomas, así como al tratamiento del factor
desencadenante. Si está relacionado con una infección, el metronidazol es el más
utilizado.

38. Hemorroides
Cáncer colorrectal: proceso oncológico del colon y/o recto, en el que los pacientes
suelen presentar sangrado indoloro del recto al defecar: el cáncer colorrectal
puede manifestarse con pérdida de peso, masa rectal, dolor abdominal y/o
anemia. El diagnóstico se realiza a través de la presentación clínica, examen físico,
colonoscopia e imagenología con tomografía computarizada (TC) transversal. El
tratamiento es multimodal, con una combinación de cirugía y quimioterapia según
el estadio de la enfermedad.

39. Fisura anal

40. Fisura anal
Definición
• Desgarro superficial del revestimiento epitelial (anodermo) del canal anal
• Distal a la línea dentada
• Las fisuras agudas afectan al epitelio.
Epidemiología
• Más frecuente en lactantes y adultos de mediana edad
• Incidencia exacta desconocida
• Hombres y mujeres igualmente afectados

41. Fisura anal
Mnemotécnia
Las “D” de las fisuras anales:
• Distal a la línea Dentada
• SangraDo Durante la Defecación
• Dolor del puDenDo
• Dieta baja en fibra (estreñimiento).

42. Fisura anal
Etiología
• Fisura aguda:
◦ Dilatación forzada del canal anal (trauma local) debido a:
▪ Heces grandes y duras secundarias al estreñimiento
▪ Heces irritantes y diarreicas
▪ Sexo anal
◦ Otras causas:
▪ Uso habitual de catárticos
▪ Parto con laceraciones perineales de 3er o 4to grado

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45. Fisura anal
• Fisura crónica:
◦ Fisura anal no cicatrizada
◦ Cirugía anal previa (posible estenosis del canal anal)
◦ Enfermedad de Crohn
◦ Infecciones
▪ Tuberculosis
▪ Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
▪ Clamidia
▪ Sífilis
◦ Leucemia
◦ Carcinoma anal de células escamosas

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48. Fisura anal
Fisiopatología
• Localización: 90% en línea media posterior, 10% en línea media anterior
◦ La mayoría de las fisuras de la línea media posterior ocurren debido a:
▪ Fuerzas cortantes durante la defecación
▪ Disminución de la elasticidad del epitelio anal
▪ Aumento de la densidad de las extensiones musculares longitudinales
◦ La mayoría de las fisuras de la línea media anterior se producen por parto vaginal
◦ Si la fisura anal no está en la línea media, considerar posibles causas como la
enfermedad de Crohn, infecciones o cáncer anal.

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50. Fisura anal
• Las lesiones repetitivas a menudo ocurren debido a:
◦ Trauma local
◦ Hipertonicidad anal
▪ El endurecimiento del canal anal secundario al dolor conduce a un mayor
desgarro.
◦ Espasmo del esfínter
▪ Evita que los bordes cicatricen y provoca más desgarros
◦ Insuficiencia vascular debida a:
▪ Aumento del tono del esfínter
▪ Disminución de la perfusión debido a una gran circunferencia del canal anal.

51. Fisura anal
Presentación Clínica
• Fisura aguda
◦ Síntomas: < 8 semanas
◦ Antecedentes:
▪ Inicio severo de dolor anal con la defecación; a menudo dura horas después
▪ Estreñimiento
▪ Hematoquecia (sangre de color rojo brillante en las heces)
◦ Hallazgos del examen físico:
▪ Si se sospecha de una fisura anal, evitar evaluaciones invasivas (e.g., tacto rectal o
anoscopia)
▪ A menudo aparece como una laceración superficial en la mucosa anal.

52. Fisura anal
• Fisura crónica
◦ Síntomas: duración > 8 semanas
◦ Hallazgos del examen físico:
▪ Desgarro en la mucosa anal con posibles fibras visibles del esfínter anal
▪ Pliegues de piel centinela (pliegues de piel externos)
▪ Papilas anales hipertrofiadas.

53. Fisura anal
Diagnóstico
• Los antecedentes a menudo son clásicos y la base del diagnóstico.
• Confirmado en el examen físico por:
◦ Visualización directa
◦ Dolor anal reproducible a la palpación suave
• Si la fisura no está en la línea media o los antecedentes son más complicados,
entonces se pueden justificar pruebas adicionales:
◦ Anoscopia (cuando el dolor haya cedido)
◦ Biopsia
◦ Prueba de VIH
◦ Cultivos de heces
◦ Colonoscopia/sigmoidoscopia según se indique (e.g., sangrado rectal)
◦ Colonoscopia e imágenes del intestino delgado si hay características de la
enfermedad de Crohn.

54. Fisura anal
Tratamiento médico
◦ Objetivos:
▪ Eliminar el estreñimiento.
▪ Disminuir los espasmos anales.
▪ Evitar más desgarros epiteliales anales.
▪ Promover la curación.

55. Fisura anal
◦ El tratamiento puede incluir:
▪ Ablandadores de heces, agentes de carga, baños de asiento
▪ Nitroglicerina o nifedipina tópica: aumenta el flujo sanguíneo local (vasodilata),
promueve la cicatrización y alivia el espasmo del esfínter.
▪ Lidocaína tópica
▪ Inyecciones de toxina botulínica:
▪ Inhiben la liberación de acetilcolina
▪ Reducen el espasmo del esfínter
▪ Larga duración (hasta 3 meses).

56. Fisura anal
Tratamiento quirúrgico
◦ Reservado para fisuras refractarias al tratamiento médico o fisuras crónicas
◦ Opciones quirúrgicas:
▪ Esfinterotomía anal interna lateral
▪ Más efectivo
▪ Procedimiento actual de elección
▪ Alivia el espasmo del esfínter → aumenta el flujo sanguíneo y promueve la
curación
▪ Se puede hacer con o sin fisurectomía
▪ Colgajo de avance anal (anoplastia)
▪ Dilatación del esfínter (ya no se usa comúnmente debido a las altas tasas de
complicaciones).

57. Fisura anal
• Carcinoma anal: enfermedad neoplásica en la que se forman y crecen células
cancerosas en el ano. Los síntomas incluyen sangrado del ano, dolor anal, masa
anal o picazón. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, infecciones como el
virus del papiloma humano (VPH), múltiples parejas sexuales y sexo anal. El
carcinoma anal se diagnostica mediante biopsia. El tratamiento puede incluir
cirugía, radiación o quimioterapia. En una fisura anal crónica o atípica, se debe
descartar un carcinoma anal.

58. Fisura anal
• Fístula o absceso anal: conexión anormal entre el epitelio del canal anal y otra
estructura corporal. Las fístulas anales a menudo ocurren debido a la extensión de
los abscesos anales. Los síntomas incluyen dolor anal o secreción/drenaje anormal.
El tratamiento es principalmente quirúrgico, con una fistulotomía. Los abscesos
anales producen una protuberancia/masa dolorosa en la región anorrectal. En las
fístulas anales, existe la presencia de un trayecto fistuloso palpable.

59. Fisura anal
• Hemorroides: agrandamiento de las almohadillas anales (vasos submucosos) en
el recto distal. Dependiendo de la localización de las venas, las hemorroides pueden
ser internas o externas. Las hemorroides externas son dolorosas, mientras que las
internas son indoloras; ambas pueden sangrar y aparecer como una masa rectal
blanda en el examen. Comúnmente causadas por estreñimiento y diagnosticadas
en un examen físico. El tratamiento incluye ablandadores de heces, hidrocortisona
tópica y baños de asiento. Las opciones de tratamiento adicionales son la ligadura
con banda elástica o la extirpación quirúrgica.

60. Fisura anal
• Ulceraciones perianales: erosiones en la mucosa perianal. Se producen de forma
secundaria a la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la enfermedad de
Crohn, infecciones y cáncer. Los síntomas incluyen dolor, sangrado y erosiones en el
revestimiento de la mucosa. El tratamiento está dirigido a la enfermedad causante.
Las ulceraciones perianales se diferencian de las fisuras anales en el examen físico
por erosiones más profundas en la mucosa y evidencia de otras enfermedades
causales.

61. Absceso Perianal y
Perirrectal

62. Absceso Perianal y Perirrectal
- Los abscesos perianales y perirrectales son acumulaciones de pus en el espacio
cerrado cerca de los tejidos perirrectales.
- Estas infecciones se originan por la obstrucción de las glándulas de las criptas
anales.
- Los pacientes presentan dolor severo en el área anal o rectal.
- Encontrar una masa fluctuante y sensible en el examen físico puede proporcionar
el diagnóstico.
- El tratamiento requiere incisión quirúrgica y drenaje rápidos, que pueden ir
seguidos de un ciclo de antibióticos en algunos casos.
- Sin tratamiento, estos abscesos pueden conducir a la formación de fístulas.

63. Absceso Perianal y Perirrectal
Epidemiología
• Edad:
◦ Suele presentarse entre los 20 y 60 años de edad
◦ Media: 40 años
• Dos veces más común en hombres que en mujeres
• El 30% de los pacientes refieren antecedentes de absceso anorrectal.

64. Absceso Perianal y Perirrectal
Etiología
Las glándulas anales, que se encuentran en el plano interesfinteriano, drenan en
criptas que se encuentran a lo largo de la circunferencia de la línea
dentada/pectínea.
La infección de una cripta glandular obstruida puede ocurrir debido a:
• Obstrucción inespecífica (aproximadamente el 90% de los casos)
• Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente enfermedad de Crohn)
• Trauma
• Malignidad
• Extensión de otra infección:
◦ Diverticulitis
◦ Enfermedad inflamatoria pélvica

65. Absceso Perianal y Perirrectal
Bacterias comunes:
• Escherichia coli
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus
• Enterococcus
• Proteus
• Prevotella
• Peptostreptococcus
• Porphyromonas
• Fusobacteria
• Bacteroides
• Clostridium
• Pseudomonas aeruginosa

66. Absceso Perianal y Perirrectal
Factores de riesgo
• Inmunosupresión:
◦ Diabetes
◦ Quimioterapia
◦ Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
• Tabaquismo
• Prolapso rectal

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68. Absceso Perianal y Perirrectal
Clasificación
La clasificación de los abscesos anorrectales se basa en su ubicación.
• Absceso perianal (más común):
◦ El ano está rodeado por el espacio perianal, que se extiende y continúa con la
grasa de los glúteos.
◦ Como la piel perianal puede ser atravesada, el absceso se ve como una masa
dolorosa y fluctuante en el borde del ano.

69. Absceso Perianal y Perirrectal
• Isquiorrectal (isquioanal):
◦ El espacio isquiorrectal se encuentra lateral y posterior al ano e inferior al elevador
del ano.
◦ Lateral a este espacio está el isquion, y medial al espacio está el esfínter anal
externo.
◦ La infección del espacio isquiorrectal se observa como una masa dolorosa y
fluctuante en los glúteos.
• Interesfinteriano:
◦ El espacio interesfinteriano separa los esfínteres anal interno y externo.
◦ El absceso puede ser difícil de diagnosticar, pero la masa puede verse
sobresaliendo en el lumen.

70. Absceso Perianal y Perirrectal
• Supraelevador:
◦ El espacio supralevador está por encima del elevador del ano.
◦ Los abscesos pueden ser de:
▪ Una infección criptoglandular local
▪ Una enfermedad inflamatoria (e.g., enfermedad de Crohn)
▪ Una extensión hacia abajo de un absceso intraperitoneal
◦ Los individuos afectados presentan dolor perianal y fiebre.
◦ Generalmente no se encuentran hallazgos externos; por lo tanto, es necesario el
diagnóstico por imágenes.

71. Absceso Perianal y Perirrectal
• En herradura:
◦ Absceso perirrectal complejo con una "forma de U" característica
◦ El absceso se extiende semicircunferencialmente, formándose con mayor
frecuencia en la parte posterior del canal anal.

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73. Absceso Perianal y Perirrectal
Fisiopatología
• La obstrucción de una glándula de la cripta anal permite el crecimiento bacteriano
→ absceso
• El absceso puede extenderse a lo largo de planos a:
◦ Espacios interesfinterianos, isquiorrectales o supraelevadores → absceso perirrectal
◦ Piel perianal → absceso perianal

74. Absceso Perianal y Perirrectal
Síntomas
Los síntomas de un absceso perirrectal o perianal pueden variar según su
ubicación, pero pueden incluir:
• Síntomas anales o rectales:
◦ Dolor:
▪ Severo
▪ Constante
▪ Sordo, agudo, doloroso o palpitante
▪ Puede ser exacerbado por las deposiciones o por sentarse
◦ Estreñimiento o diarrea
◦ Drenaje purulento
◦ Sangrado rectal

75. Absceso Perianal y Perirrectal
• Retención urinaria ocasional
• Síntomas constitucionales:
◦ Fiebre (21%)
◦ Escalofríos
◦ Malestar
◦ Fatiga

76. Absceso Perianal y Perirrectal
Examen físico
• Se puede observar inflamación y eritema perianal.
• Según la localización, el examen externo o tacto rectal puede revelar:
◦ Inflamación
◦ Sensibilidad
◦ Fluctuación
• El drenaje espontáneo puede ser sanguinolento o purulento.

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78. Absceso Perianal y Perirrectal
Diagnóstico
El diagnóstico de un absceso perianal o isquiorrectal usualmente se realiza
clínicamente.
Sin embargo, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) o el
ultrasonido pueden ser útiles para identificar:
• Un absceso profundo
• Una posible fuente de infección intraabdominal

79. Absceso Perianal y Perirrectal
Tratamiento
Drenaje quirúrgico:
• Estándar de cuidado
• Todos los abscesos anorrectales deben drenarse rápidamente.
• Un absceso perianal simple se puede drenar en un consultorio o en el servicio de
urgencias.
• Los abscesos perirrectales complejos requieren drenaje en un quirófano

80. Absceso Perianal y Perirrectal
Terapia con antibióticos:
• Opciones:
◦ Amoxicilina–clavulánico
◦ Ciprofloxacina más metronidazol
• Indicaciones (de acuerdo a la American Society of Colon and Rectal Surgeons
(ASCRS, por sus siglas en inglés):
◦ Celulitis extensa
◦ Signos de sepsis
◦ Enfermedad cardíaca valvular
◦ Inmunosupresión
◦ Diabetes

81. Absceso Perianal y Perirrectal
Cuidados postoperatorios:
• Mantener limpio el sitio de la incisión.
• Analgésicos
• Ablandadores de heces
• Baños de asiento

82. Absceso Perianal y Perirrectal
Complicaciones
• Sepsis
• Absceso recurrente
• Formación de fístula
• Retención urinaria
• Estreñimiento o incontinencia
• Gangrena de Fournier:
◦ Fascitis necrosante de los genitales externos, perineal o zona perianal
◦ Asociada a una alta tasa de mortalidad

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88. Fístula Anal

89. Fístula Anal
Mnemotecnia
Por qué las fístulas permanecen abiertas: “FRIENDS” (en inglés):
• F - Foreign body (cuerpo extraño)
• R - Radiation (radiación)
• I - Infection (infección)
• E - Epithelialization (epitelización)
• N - Neoplasm (neoplasia)
• D - Distal obstruction (obstrucción distal)
• S - Steroids (esteroides)

90. Fístula Anal
- Las fístulas anales son comunicaciones anormales entre la luz anorrectal y otra
estructura corporal, a menudo la piel.
- Las fístulas anales a menudo ocurren debido a la extensión de abscesos anales,
pero también están asociadas con enfermedades específicas como la enfermedad
de Crohn.
- Los síntomas incluyen dolor o irritación alrededor del ano; secreción anormal o
drenaje purulento; e inflamación, enrojecimiento o fiebre si hay un absceso.
- El tratamiento es principalmente quirúrgico, con fistulotomía, pero puede incluir
antibióticos si hay infección.
- Las complicaciones después de la cirugía incluyen recurrencia e incontinencia.

91. Fístula Anal
Definición
• Conexión anormal entre el epitelio del canal anal y otra estructura del cuerpo (a
menudo la piel)
• También llamada fístula en el ano
Epidemiología
• Incidencia: 9 por 100 000 adultos por año
• Sexo: hombres > mujeres
• Más frecuente entre la 3ra y 5ta décadas de la vida
• El 50% de los pacientes con absceso anorrectal eventualmente desarrollarán una
fístula.

92. Fístula Anal
Etiología
• Las fístulas anorrectales ocurren con mayor frecuencia por:
◦ Un absceso anal agudo → se rompe o se drena → se forma un trayecto epitelizado
que conecta el absceso en el ano con la piel (proceso crónico).
◦ Abscesos anales (criptas de las glándulas anales infectadas frecuentemente con
reducción del flujo sanguíneo)

93. Fístula Anal
• Otras causas:
◦ Cuerpos extraños rectales
◦ Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn)
◦ Trauma (lesión obstétrica)
◦ Fisuras anales
◦ Malignidad
◦ Proctitis por radiación
◦ Infecciones (linfogranuloma venéreo)

94. Fístula Anal
Fisiopatología
• Obstrucción de las glándulas anales en la pared del canal anal → estasis y
crecimiento excesivo de bacterias → formación de abscesos anales → extensión del
absceso a los espacios perirrectales adyacentes → formación de fístulas.
• También puede ocurrir de forma secundaria a estados patológicos (e.g.,
enfermedad de Crohn).

95. Fístula Anal
• Las fístulas pueden permanecer abiertas debido a:
◦ Cuerpo extraño
◦ Radiación
◦ Infección
◦ Epitelización
◦ Neoplasia
◦ Obstrucción distal
◦ Otro:
▪ Flujo aumentado
▪ Esteroides

96. Fístula Anal
Antecedentes
• Absceso anal que no cicatriza, a menudo asociado con drenaje purulento o
secreción maloliente
• Dolor rectal
Examen físico
• Piel perianal inflamada
• La apertura del trayecto de la fístula externa puede observarse o palparse como
un área de induración.
• Asociado con un tracto palpable similar a un cordón.
◦ La apertura del trayecto de la fístula interna puede palparse en el tacto rectal; sin
embargo, es posible que se necesite un anoscopio o más imagenología para
identificar el trayecto de la fístula.

97. Fístula Anal
Diagnóstico
• Basado en los antecedentes, el examen físico y los hallazgos radiológicos
• Identificación:
◦ Apertura interna en el examen del área rectal
◦ Regla de Goodsall
▪ Las fístulas que se originan por adelante de una línea transversal a través del
ano tendrán un trayecto recto y saldrán por adelante.
▪ Las fístulas que se originan por detrás de la línea transversal comenzarán en la
línea media y tendrán un trayecto curvo.

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Regla de Goodsall: Las fístulas que se originan por delante de la línea transversal a través
del ano tendrán un recorrido recto y saldrán por delante (una excepción a esta regla son
las aberturas anteriores > 3 cm del borde anal). Las fístulas que se originan posteriormente
a la línea transversal comenzarán en la línea media y tendrán un tracto curvo.

99. Fístula Anal
◦ Excepción a la regla de Goodsall: fístulas >3 cm desde el margen anal
◦ Tracto fistuloso:
▪ Se puede detectar mediante sondaje o fistulografía bajo anestesia
▪ Una sonda de fístula debe ser usada con cuidado para prevenir penetración de
la pared de la fístula.
▪ En caso de afectación renal, se requiere el uso de un sigmoidoscopio.
• Imagenología preferida: RM de la pelvis (con o sin contraste) y endosonografía.

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104. Fístula Anal
Tipos de fístula
• Clasificación de Parks:
◦ Interesfinteriana (más común):
▪ Fístula entre los esfínteres externo e interno, terminando en la piel perianal
▪ Conserva el esfínter externo
◦ Transesfinteriana: El trayecto es a través del esfínter externo hacia la fosa
isquiorrectal.
◦ Supraesfinteriana: La fístula comienza en la cripta anal, penetra el esfínter anal
interno, y se dirige superiormente por encima del plano interesfinteriano.

105. Fístula Anal
◦ Extraesfinteriana:
▪ Posición superior en el canal anal y con trayecto a través del complejo
esfinteriano, yendo de lateral hacia los esfínteres antes de culminar en la piel
▪ Resulta de traumatismo, enfermedad de Crohn y cuerpos extraños
• No incluidas en la clasificación de Parks: superficial o submucosa (no afecta a los
músculos esfinterianos).

106. Fístula Anal
Tratamiento
• El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de 1ra línea
◦ Objetivo: eliminar la fístula sin causar incontinencia fecal
◦ Fistulotomía: destapa el trayecto de la fístula desde la abertura externa a la
interna
▪ Permite drenaje y cicatrización por segunda intención
▪ Fístula de ubicación baja (no afecta el esfínter externo) → fistulotomía primaria
▪ Fístula de ubicación alta, o compleja (compromete el esfínter externo) →
fistulotomía por etapas con sutura de setón, una sutura no absorbible colocada a
través del tracto para comprimir la fístula y estimular la fibrosis circundante

107. Fístula Anal
• Medidas postoperatorias:
◦ Baños de asiento e irrigación
◦ Empaquetado para asegurar la curación
• Complicaciones:
◦ Reaparición
◦ Empeoramiento de la infección
◦ Incontinencia fecal (raro)

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