1. Semiología quirúrgica.<br />30pt parcial.<br />40pt final.<br />30pt práctica.<br />Cavidad abdominal.<br />El dolor se define como un castigo o tormento, experiencia sensorial y comprende la percepción de un estímulo nocivo. Siempre es una señal de alarma que puede ser peligrosa para el organismo.<br />Embriología del tubo digestivo. Este comprende 3 partes que son: anterior, medio y caudal. Se desarrolla en la 4ta semana de vida. El intestino anterior va desde la bucofaríngea hasta la segunda porción del duodeno comprende colédoco, páncreas hígado y vías biliares, su dolor se refleja en el epigastrio. El medio comienza a partir de la segunda porción hasta las dos terceras partes del colon transverso, su dolor se refleja en la zona periumbilicar. El intestino caudal es la parte distal a todo esto, el dolor se va a reflejar en el hipogastrio. <br />Neurofiisiopatologia del dolor.<br />Para la percepción del dolor requiere de reactivación de los nosireceptores. Las vías nerviosas pueden ser dedos formas. ...<br /> Las fibras C que son fibras de conducción lenta el periodo es más prolongado y se presentan en la vísceras.<br />Vías del dolor. <br />La integración de información nociseptivas de diferentes áreas de snc provee la variabilidad en el dolor y su conducta y reporte. Estes include.<br />Localización precisa e intensidad de dolor.<br />Atributo emocional Del dolor.<br />Interpretación cognitiva del dolor.<br />Percepción dela intensidad de dolor.<br />El umbral de dolor es el estímulo minimo necesario para la transmisión, la raza (negra) es un factor de variabilidad. Este puede estar modificado en diferentes situaciones. Se eleva el umbral Del dolor cuando se distrae al px (leer, escuchar), la ignosis, la sugestión, el uso de analgésicos y estímulos de la vía nerviosasimpatica, así como la sobrecarga de adrenalina.<br />Reducción del umbral de dolor, con factores como la anticipación, dolores de aparición frecuente, dolores recidivantes (px con cáncer).<br />Tipos de dolor abdominal.<br />Dolor visceral verdadero: este se desencadena por estímulo a las terminaciones nerviosas sensoriales de las vísceras. (distención de asas intestinales). Este es difuso y profundo que se localiza ligeramente en la línea media. En Este caso no hay resistencia muscular ni hay hiperalgesia.<br />Dolor somático: intervienen los nervios cerebroespinales o somáticos, están situados por debajo del peritoneo (irritación peritoneal, apendicitis,).<br />Dolor referido: es reflejado o percibido en otra área del cuerpo. Es un dolor agudo y bien localizado, se debe inflamación.<br />Causas de dolor abdominal: pueden ser intraperitoneales y extraperitoneales.<br />El abdomen se divide en 4 cuadrantes.<br />Cuadrante superior derecho: problema de la vesícula, apendicitis retrocecal, pancreatitis, abcesos hepáticos. Extra peritoneal: pericarditis, pneumonia.<br />Cuadrante supe iz. Esplenomegalia, infarto esplénico, diverticulitis, gastritis. Extraperitoneales: isquemia miocardica, neumonía, empiema, trastornos renales.<br />Cuad. Inf der. Diverticulitis, colecistitis, obstruccion intestinal. Extrabdominal renal, salpingitis.<br />Cuad. Inf derecho. Extra<br />Causas de dolor extra peritoneal, leucemia, uremia , trombosis mesentérica, dengue, <br />Intraperitoneal: peritonitis, apendicitis, pancreatitis .<br />El único órgano intraperitoneal propiamente dicho son los ovarios. <br />Abordaje clínico para el diagnóstico basado en dolor abdominal.<br />El 80 % del diagnóstico se basa historia clínica, depende una buena anamnesis. <br />Para una valoración eficaz hay 9 parámetros.<br />Inicio del dolor: puede ser de comienzo súbito (ulcera péptica perforada, hematomas, ruptura del esófago, ruptura de aneurisma, torsión de ovarios, ruptura de abscesos). El dolor gradual va en ascenso (retención urinaria, gastritis, quistes mesentéricos, colitis ulcerosa, divertículos del sigmoides, pancreatitis,<br />Progresión del dolor: obstrucción intestinal, si esta no progresa el dolor tiende a desaparecer solo con hidratación.<br />Localización: el dolor visceral se localizan la línea media y el referido fuera de esta.<br />Carácter del dolor: puede ser dolor sordo, ardoroso, retortijón, cólico (intermitente y fuerte), dolor penetrante (pancreatitis).<br />Intensidad: varia depende de la raza, la edad, la patología.<br />Duración del dolor: desde su inicio hasta su desaparición. En los tumores malignos son dolores crónicos que no se quitan, o a factores psiquiátricos.<br />La irradiación del dolor. Es el dolor que se siente en otras partes del cuerpo.<br />Condiciones que no mejoran el dolor. Los px con irritación peritoneal, si se mueve empeora el dolor, con ulceras gástricas empeoran el dolor.<br />Factores asociados al dolor: nausea, vómitos luego de ingesta de alcohol, ingesta copiosa de alimento.<br />La evaluación se debe hacer.<br />Inspección: simetría, cicatrices.<br />Auscultacion: peristalsis.<br />Percusión: matidez o timpanismo de la cavidad abdominal.<br />Palpación: superficial (resistencia muscular) o profunda (irritación peritoneal, masas intrabdominales), tacto rectal, tacto vaginal, evaluación de los genitales externos.<br />El colon coge de 2.5 a 3 litros de líquido.<br /> Pruebas complementarias para el dx. <br />Urea. El aumento de esta desproporcionado con la creatinina indica deshidratación.<br />Creatinina. Si esta aumenta desproporcionado con la urea es función renal.<br />Radiografías: fecalitos<br />Hemograma.<br />Sonografias: <br />Examen de orina.<br />Tomografías.<br />Laparoscopia diagnostica.<br />Laparotomía.<br />Ojo:.....<br />Atomía: abrir, ver y cerrar.<br />Ostomia: comunicar una parte interna con el exterior.<br />Ectomia: extraer.<br />Patologías intrabdominales causantes de un abdomen agudo quirúrgico.<br />El apéndice es el 50% de las patol quirúrgicas abdominales. Aparece en la 8va semana, mide en promedio 10cm, su diámetro intraluminal es de .02 0.5 cm. Contiene de 100 a 200 folículos linfoides.: se le atribuye la formaciion de igA. ESTEE PUEDE TENER diferentes posiciones en el abdomen.<br />Retro cecal: más frecuente con un 60%.<br />Pelviana 30%.<br />Pretibial.<br />Retroilial.<br />Subsecal o subserosa.<br />Cuando se nos presenta una mal rotación o un descenso anómalo del ciego produce una posición anormal en el apéndice. Esta irrigada por la arteria apendicular, rama de la iliocolica, que es rama de la mesentérica superior, puede tambien esta irrigada por la art cecal posterior. La arteria apendicular va a discurrir por el mesoapendice. La historia de la patología apendicular esta descrita por más de 500 años, se llamaba periclitáis y era una patología mortal 100%, la primera apendicesctomia se realizó en el 1736, en el 1886 Regina feds es quien describe el cuadro de la apendicitis aguda en el 1889 Senén realiza su diagnóstico y tratamiento sin complicaciones. McBurney fue quien definió el cuadro claramente y creo una incisión que lleva su nombre para la apendicetomía. Murphy, dio las bases para la cronología del cuadro apendicular. Apendicitis se traduce como la apéndice vernicular, esta deseen cadena una infección local que si no es tratada adecuadamente puede ser generalizada. <br />La epidemiologia de esta ocurre en el hombre 1.3% de cada mil habitantes. En las mujeres 1% en mil hab. La edad más frecuente en la seg y tercera década. Es menos frecuente en niños menores de 2 o 3 años, porque la porción proximal de la apéndice es más ancha. También por encima de los 60 años. Es más común en px de raza blanca y en px que tienen dieta baja en celulosa o fibras. La etiología de la apendicitis es de causa obstructiva, lo más frecuente en la obstrucción de la luz son los fecalitos de un 30 a 50%, es más frecuente en el adulto, puede ser por semillas, parásitos (áscaris lombricidas, enterovirus vermiculares), cuerpos extraños, etc. La causa extralimitar son la hiperplasia de los folículos linfoides, tumores del ciego (tumor carcinoide), las bridas o acodamientos.<br />La fisiopatología del apéndice. Es producida por la obstrucción de la luz intreapendicular, hay sobre crecimiento bacteriano, aumento de la secreción, (e.cooli, bacteroide fragile), hay aumento de la presión intraluminal, se produce una disminución del retorno venoso, aumenta más la presión luminar y se produce un trastorno de a irrigación arterial. Se producen los trombos o gangrenas de la pared produciendo así la perforación. <br />La apendicitis consta de 4 fases.<br />Dos fases no complicadas llamadas focal aguda o catarral. Después vienen las etapas supurativas aquí la mucosa presenta pequeñas ulceraciones y en ocasiones completamente destruida la cosa. Es invadida por entero bacterias produciéndose un exudado mucopurulento en la luz apendicular, aquí hay in infiltración de Las, neutrófilos y eosinofios que invadirán todas las capas incluyendo la serosa. Macroscópicamente se ve un apéndice congestivo con edema, coloración rojiza y se puede observar un exudado fibrinopurulento en la superficie apendicular. En esta etapa no hay perforación perche, ero pueden haber micro perforaciones lo que vierte secreción mucopurulenta a espacio intrabdominal.<br />Y dos fases complicadas.<br />Fase gangrenada. El proceso flemonoso se hace más intenso produciendo así distención y congestión marcada del apéndice provocando anoxia de los tejidos, se produce mayor virulencia bacteriana aumentando la flora anaeróbica, lo que lleva a una necrobiosis total. Macroscópicamente se ve una apéndice color purpura o roja oscura, se produce más micro perforaciones lo que permite que se siga vertiendo líquido a la cavidad abdominal, este puede tener un olor fecaloide o purulento.<br />Etapa perforada. Se hace evidente las perforaciones y hay más líquido. Este se perfora con más frecuencia en su porción medial y el borde anti mesentérico porque la irrigación no lleva esta parte. Si el líquido sale y se disemina por la cavidad abdominal se puede producir una peritonitis.<br />cuadro clinico.<br />Dolor abdominal: fijo de inicio leve y de intensidad gradual.<br />Nauseas.<br />Vomitos: escasos.<br />Fiebre: baja intensidad, excepto que estén etapa complicada.<br />Hiporexia.<br />Constipacion<br />Diarrea: etapa complicada por irritación intestinal.<br />Disuria o polaquiuria: por la translocación bacteriana.<br />La cronología de Murphy. Nausea, vomito, hiperoxia o anorexia y dolor localizado en fosa iliaca derecha.<br />El niño se torna irritable, aletargados, en orexicos, el hallazgo más frecuente es la distención abdominal. La sintomatología en ancianos es más leve, el dolor es menor, leucocitos normales y más si e px es diabético, también hay distención abdominal y defensa muscular abdominal.<br />Apendicitis en embarazadas.<br />Se presenta igual que en la mujer normal. Los síntomas son confundidos con la sintomatología del embarazo, cuando se hace evaluación linfocitaria se confunde pc las embrazadas tienen a aumentar. El aumento de la vascularización produce o permite el desarrollo acelerado de la inflamación. Este proceso inflamatorio puede desarrollar un parto prematuro o una muerte intrauterina por sepsis o peritonitis. <br />Nota: signo de bumberg solo es en fosa iliaca derecha.<br /> <br />Signo de rousing: cuando se palpa la fosa iliaca izquierda y duele fosa iliaca derecha. Se dice que en apendicitis complicada.<br />Signo de psoas: px en decúbito lateral izquierdo y se hiperextiende la pierna.<br />Signo de infantería: el px separa en puntillas y se deja caer en los talones y duele.<br />Datos de laboratorios.<br />Leucocitos en apendicitis aguda: 10 a 16mil, en complicación sube más.<br />Neutrofilia que indica un proceso agudo.<br />Examen de orina el 95%es patológico.<br />Radiografía: puede haber asa centinela y fecalitos, desviación de a columna hacia la derecha poro la posición antilógica, borra miento del psoas, engrosamiento de la grasa peritoneal, puede haber aire subdiafragmatico (hemoperitoneo por perforación de viseras huecas), apéndice lleno de gas.<br />Diagnósticos diferenciales.<br />En ambos sexos: <br />Pyelonephritis.<br />Colico renal.<br />Linfadenitis mesenterica.<br />Ulcera peptica perforada.<br />Colecistitis aguda..<br />Neumonia basal?<br />cetoacidosis diabetica.<br />Diverticulo de meckel.<br />Parasitosis intestinal.<br />Perforacion de colon.<br />Enteritis regional<br />Uremia.<br />Tuberculosis intestinal.<br />En el sexo Femenino:<br />EPI.<br />Salpingitis.<br />Quistes ovaricos rotos.<br />Embarazo ectopicos.<br />Sindrome premenstrual.<br />Perforacion uterina.<br />Endometritis.<br />Complicaciones..<br />Perforación: 20% de todos los px. En niños el 80-90% se presenta en niños y un 30% en ancianos.<br />Peritonitis difusa.<br />Absceso apendicular: masa dolorosa en el cuadrante inferior derecho o el área pélvica.<br /> Plastrón apendicular: asa en cuadrante inferior derecho producida porque el epiplón cuando hay un proceso que puede dañar el abdomen lo engloba. Su tratamiento es con antibioticos, observación y leucocitos seriados.<br />Obstruccion.<br />Piel nefritis: lamas peligrosa.es la sepsis de la vena cava que manda émbolos sépticos al hígado.<br />Complicaciones postquirurgicas.<br />Primer día puede haber evisceración, hemorragia, ilioadinamia (distención abdominal)<br />Segundo y tercer día. Voladura o dehiscencia del muñón apendicular, teleitasis, neumonía.<br />Cuarto y quinto dia, se presenta infección de la herida quirúrgica o absceso de pared.<br />En el séptimo día puede haber absceso intrrabdominal.<br />Decimo día se pueden aparecer las adherencias...<br />Decimoquinto día aparecen las bridas.<br />El tratamiento de la apendicitis aguda es quirurjica, y antibióticos necesarios como metronidazol (bacterias anaeróbicas), clindamicina, cefalosporinas.<br />Incisions.<br />Insiciones de: mcburney, es una incisión longitudinal de arriba abajo, y se usa mayormente cuando esta complicada.<br />Insicion de rocky Davys.<br />Insicion paramediana.<br />Incisión para rectal. Por afuera del musculo recto.<br />Insicion infraumbilical media.<br />Insicion laparoscopica.<br />Pronostico, su taza de mortalidad de apendicitis no complicada es de 0 a 0.2 y complicada de un 2%. Y en niños y ancianos de un 10 a un 15%. Hay un 20% de casos en los que no hay un apéndice patológico. <br />