Este documento describe tres principios para evaluar adecuadamente el dolor en pacientes en cuidados paliativos: 1) Realizar una evaluación detallada del dolor del paciente, incluyendo su intensidad, causas, cronología y efectos. 2) Reevaluar continuamente la respuesta al tratamiento y posibles efectos secundarios. 3) Abordar al paciente y su entorno mediante técnicas psicosociales y tratamientos analgésicos adecuados.

1. “No ignora el dolor quien corre a auxiliar al que sufre”
DOLOR DEL ANCIANO EN DISTINTOS NIVELES
ASISTENCIALES
DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS
Rafael Gómez García
Responsable asistencial

3. DOLOR
(Del lat. dolor, -ōris).
1. m. Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.
2. m. Sentimiento de pena y congoja.
~ de corazón.
1. m. Sentimiento, pena, aflicción de haber ofendido a Dios.
~ de costado.
1. m. p. us. pleuresía.
~ de viuda, o ~ de viudo.
1. m. coloqs. El muy fuerte y pasajero, como el que producen los golpes recibidos en ciertas partes
del cuerpo poco defendidas por los músculos.
~ latente.
1. m. dolor sordo.
~ nefrítico.
1. m. El causado por piedras o arenas en los riñones.
~ sordo.
1. m. El que no es agudo, pero molesta sin interrupción.
estar una mujer con ~es.
1. loc. verb. Estar con los del parto.
rabiar de ~.
1. loc. verb. coloq. Dar gritos o quejidos por un vehemente dolor.

5. www.google.es

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10. CUIDADOS PALIATIVOS
Cuidado. (Del lat. cogitātus, pensamiento).
• 1. m. Solicitud y atención para hacer bien algo.
• 2. m. Acción de cuidar (‖ asistir, guardar, conservar). El cuidado de los enfermos, de la
ropa, de la casa.
• 3. m. Recelo, preocupación, temor.
Paliativo, va. (De paliar).
• 1. adj. Que mitiga, suaviza o atenúa. Se dice especialmente de algunos tratamientos y
remedios que se aplican para mitigar el sufrimiento causado por las enfermedades. U.
t. c. s. m.

12. Los Cuidados Paliativos (CP) pretenden dar una respuesta profesional, científica, humana y
coordinada a las necesidades del paciente en situación terminal, a su familia y/o personas
cuidadoras.
Deben realizarse desde la perspectiva de una atención integral, que incluye la situación
terminal de pacientes con enfermedad oncológica y no oncológica, a cualquier edad.
El objetivo de esta atención integral y coordinada es favorecer que el paciente viva con dignidad
la última etapa de la vida, tratando de conseguir que se produzca sin sufrimiento insoportable,
conservando la capacidad para transmitir los afectos en los últimos momentos, ofreciendo
al paciente la posibilidad de tomar decisiones respecto del cuerpo y la propia vida y respetando
las convicciones y valores que han guiado su existencia. Igualmente, favorecer que la
familia tenga el apoyo psicoemocional y la atención adecuados a su situación.

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14. Una reciente RS
estudió la prevalencia
de síntomas en
pacientes oncológicos y
no oncológicos,
ordenando los 11
síntomas más
frecuentes.
El dolor aparece con
una elevada frecuencia
en todos los tipos de
pacientes.

15. 1. ¿Cuál es la prevalencia del dolor en la FFV?
2. ¿Cuál es la validez de las distintas escalas para valorar el dolor?
3. ¿Cuál es la eficacia de los distintos analgésicos (analgésicos simples, AINE,
combinaciones de los anteriores, opioides, etc.) y de los fármacos
adyuvantes en el dolor?
4. ¿Cuál es la eficacia de los distintos opioides para el dolor irruptivo?
5. ¿Cuál es la eficacia analgésica de la radioterapia, quimioterapia paliativa,
bisfosfonatos y calcitonina en el paciente oncológico con metástasis óseas?
6. ¿Cuál es la eficacia de los fármacos en el tratamiento del dolor neuropático
en la persona en FFV?

16. Destinatarios y expectativas: PACIENTES
Accesibilidad
Comunicación
Cortesía
Competencia
• Que me eviten toda acción dolorosa.
• Que eviten en todo lo posible mi sufrimiento y el de mi familia.
• Que el control sintomático sea óptimo y dirigido por un equipo formado para ello en
perfecta coordinación con los demás recursos asistenciales.
• Que nos den a mi familia y a mi apoyo emocional, social y espiritual.
• Que la asistencia sea personalizada.
• Que se respete mi dignidad, hasta el final e incluso cuando yo no esté.
• ….
• Que haya coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, específicamente en
cuanto a lo que se refiere a los tratamientos.
• Experiencia por parte de los equipos de profesionales.
• Que el profesional esté actualizando sus conocimientos.
• Valoración rigurosa y exhaustiva de las necesidades del paciente en las visitas de
seguimiento.
Capacidad de respuesta

18. Principios generales para atender al paciente con
dolor en la FFV
1. Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad, causas, cronología y repercusiones en el
paciente y su familia.
2. Revaluar continuamente la respuesta analgésica, así como la aparición de efectos
secundarios de la medicación.
3. Abordar a la persona con dolor y su entorno mediante técnicas psicosociales y
tratamientos analgésicos adecuados.
4. Comenzar por el escalón analgésico más adecuado según el tipo e intensidad de dolor
(posibilidad de asociar tratamientos adyuvantes).
5. Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.
6. No usar de forma conjunta opioides potentes y débiles.
7. Adelantarse a posibles efectos secundarios de los fármacos con medidas preventivas.
8. Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas a seguir en caso de dolor irruptivo,
respuesta analgésica insuficiente o aparición de efectos secundarios.
9. Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo profesional que
atiende al paciente en caso de dudas o problemas con el tratamiento.
10. Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos.
11. Disponer la administración pautada de analgésicos.

19. ANEXO 2: Valoración Total de la unidad paciente/familia se incluirá:
1. Valoración de la enfermedad
2. Valoración física
• Evaluación de signos y síntomas: dolor y otros síntomas.
• Evaluación funcional.
3. Valoración psico-emocional
• Identificación de malestar emocional.
• Valoración de signos de reacciones emocionales desadaptativas.
• Valoración de signos de ansiedad/depresión.
4. Valoración sociofamiliar
• Valoración específica de la familia.
• Valoración de la persona cuidadora.
• Valoración de recursos sociosanitarios.
5. Valoración espiritual
6. Valoración de sufrimiento y calidad de vida
7. Valoración de la situación de últimos días
8. Valoración del duelo

20. ANEXO 3: Valoración Física  Evaluación de signos y síntomas
…evaluar los signos y síntomas en el paciente en situación terminal es algo más
que cuantificarlos; es además ayudar al paciente a verbalizar la percepción propia
de su situación y sus necesidades. Asimismo la observación activa del
profesional complementa la evaluación y permite la detección de signos clínicos
necesarios para una valoración completa.
El mejor evaluador del síntoma es siempre el propio paciente, su percepción
subjetiva es el "patrón oro" en los cuidados paliativos.
Los principios generales que rigen la intervención en CP respecto al control de
síntomas pasa por:
• Realizar una evaluación exhaustiva del número y la intensidad de los síntomas
que sufre el paciente.
• Valorar el mecanismo que provoca cada unos de los síntomas.
• Valorar el impacto que produce el síntoma en la calidad de vida del paciente.
• Determinar factores que provocan o aumentan cada síntoma.

21. ANEXO 3: Valoración Física  Evaluación de signos y síntomas
1. Dolor: Para la evaluación completa del dolor en el paciente en situación terminal,
es preciso responder a las siguientes preguntas:
• Etiología del dolor.
• Tipo y calidad del dolor (nociceptivo, neuropático y mixto).
• Patrón del dolor:
– Inicio.
– Localización e irradiación.
– Factores desencadenantes y moduladores negativos.
– Secuencia temporal.
– Intensidad del dolor en situación basal y en las crisis.
• Impacto del dolor en la calidad de vida.
• Respuesta a los tratamientos previos.
• Establecer el pronóstico del dolor.

22. ANEXO 14: ESCALAS ÚTILES PARA LA VALORACIÓN, EN CUIDADOS PALIATIVOS
…A la hora de utilizar una escala debemos tener en cuenta con qué objetivo fue diseñada, para
qué medio asistencial, y qué es lo que mide.
Dado que estamos valorando aspectos delicados en una situación de sufrimiento, conviene
recordar que hay que:
– Extremar las habilidades de comunicación en la recogida de información.
– Elegir el lugar y momento adecuados para pasar una escala o cuestionario.
– Al preguntar, no sólo estamos recogiendo información sino estableciendo una relación que
debemos cuidar. Los momentos iniciales marcan el establecimiento de una relación de
ayuda.
– Decidir en equipo qué cuestionarios emplearemos y qué profesionales los pasarán.
– Evitar la duplicidad en las preguntas. Es posible que parte de la información ya haya sido
recogida en la historia clínica.
– Revisar la valoración periódicamente. Puesto que ésta es dinámica y puede variar a lo largo
del tiempo.
– El uso de las escalas se justifica sólo en función de valorar aspectos que repercuten
directamente en el plan de atención o terapéutico.
Son útiles para:
• la valoración del paciente y su familia y/o persona cuidadora;
•en la toma de decisiones;
• para el pronostico de supervivencia y el tratamiento,
• durante el seguimiento….

23. ANEXO 14: ESCALAS ÚTILES PARA LA VALORACIÓN, EN CUIDADOS PALIATIVOS
…3. Escalas para valoración del dolor
3.a. Escala verbal numérica
3.b. Escala visual analógica (EVA)
3.c. Escala visual numérica
3.d. Clasificación de Edmonton para el dolor producido por el cáncer
3.e Sistema del Estadiaje de Dolor Canceroso de Edmonton revisado (rESS)
Mecanismo del dolor
No. - No hay síndrome doloroso.
Nc. - Cualquier combinación nociceptivo del dolor visceral y/o dolor óseo y de partes blandas.
Ne. - Síndrome de dolor neuropático con o sin cualquier combinación de dolor nociceptivo.
Nx. - Insuficiente información para clasificar el síndrome doloroso.
Dolor incidental
I.- Usado para definir la presencia de esta característica.
Distress psicológico y conducta adictiva
Po. – No están presentes distress psicológico ni conducta adictiva.
Pp. – Distress psicológico presente.
Pa. – Conducta adictiva presente.
Ppa. – Distress psicológico y conducta adictiva presentes.
Función cognitiva
Cn. – Capacidad de proporcionar una historia de dolo pasado y presente sin limitaciones
(función cognitiva normal).
Ci. – Suficiente limitación como para afectar la capacidad del paciente para proporcionar una
historia adecuada de dolor presente o/y pasado.
Cu. – Paciente incapaz de proporcionar una historia de dolor presente y pasado.

24. Sistema del Estadiaje de Dolor Canceroso de Edmonton revisado (rESS)
4. Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton-ESAS

25. Pain assessment tools: is the content appropriate for use in palliative care?
Pain Symptom Manage. 2006 Dec;32(6):567-80.Hølen JC, Hjermstad MJ, Loge JH, Fayers PM, Caraceni A, De Conno F, Forbes K, Fürst CJ, Radbruch L,
Kaasa S. Pain and Palliation Research Group, Department of Cancer Research and Molecular Medicine, Faculty of Medicine, Norwegian University of Science
and Technology, Trondheim, Norway.
Inadequate pain assessment prevents optimal treatment in palliative care. The content of pain
assessment tools might limit their usefulness for proper pain assessment, but data on the content
validity of the tools are scarce. The objective of this study was to examine the content of the
existing pain assessment tools, and to evaluate the appropriateness of different dimensions and
items for pain assessment in palliative care. A systematic search was performed to find pain assessment
tools for patients with advanced cancer who were receiving palliative care. An ad hoc search with broader search
criteria supplemented the systematic search. The items of the identified tools were allocated to appropriate
dimensions. This was reviewed by an international panel of experts, who also evaluated the relevance of the
different dimensions for pain assessment in palliative care. The systematic literature search generated 16
assessment tools while the ad hoc search generated 64. Ten pain dimensions containing 1,011 pain items were
identified by the experts. The experts ranked intensity, temporal pattern, treatment and exacerbating/relieving
factors, location, and interference with health-related quality of life as the most important dimensions. None of
the assessment tools covered these dimensions satisfactorily. Most items were related to
interference (231) and intensity (138). Temporal pattern (which includes breakthrough pain), ranked
as the second most important dimension, was covered by 29 items only. Many tools include
dimensions and items of limited relevance for patients with advanced cancer. This might reduce
compliance and threaten the validity of the assessment. New tools should reflect the clinical
relevance of different dimensions and be user-friendly.

26. El cuestionario específico Brief Pain Inventory (BPI) o Cuestionario Breve
del Dolor (CBD) … incluye dos dimensiones: intensidad del dolor e
interferencia en las actividades

27. PAIN MANAGEMENT AUDIT TOOL
EJEMPLO DE EXHAUSTIVIDAD
The Pain Management audit tool covers three sub-topics:
 Sub-topic 1: The patient’s pain will be assessed
 Sub-topic 2: The management of the patient’s pain will be reviewed
 Sub-topic 3: Where achievable, each patient will have their pain controlled to a degree that is
acceptable to them

28. PAIN MANAGEMENT AUDIT TOOL:
Sub-topic 1: The patient’s pain will be assessed
Was there documented evidence that
1,1 an initial pain assessment has been undertaken?
1,2 the pain assessment tool agreed for use in the hospice had been used?
Was there documented evidence that the intial assessment document recorded
1,3 the site(s) of the pain?
1,4 the type of pain?
1,5 the severity of pain?
1,6 the radiation of pain?
1,7 the duration of each episode of pain?
1,8 when the pain started?
1,9 things that made the pain worse?
1,10 the possible cause of the pain?

29. PAIN MANAGEMENT AUDIT TOOL:
Sub-topic 1: The patient’s pain will be assessed
1,11 that the site(s) of pain had been examined?
1,12 what pharmacological interventions had worked in the past?
1,13 what non-pharmacological interventions had worked in the past?
1,14 the spiritual aspects of pain?
1,15 the psychological aspects of pain?
1,16 the social aspects of pain?
Was there documented evidence that the initial assessment document had:
1,17 been timed?
1,18 been dated?
1,19 been signed?
1,20 the designation of the person completing the assessment?

30. PAIN MANAGEMENT AUDIT TOOL:
SUB-TOPIC 2: The management of the patient's pain
will be reviewed.
• that in respect of the patient's physical pain:
regular medication had been prescribed to manage the patient's pain in accordance with the needs of that individual
2,4 -
patient?
2,5 - medication was prescribed for breakthrough pain?
there had been an ongoing assessment of the patient's pain in accordance with the needs of that individual patient
2,6 -
(at least daily if not adequately controlled)?
2,7 - the rationale for any changes in pain control treatment / therapy were recorded?
the medication prescribed had been titrated to provide an acceptable level of analgesia for each individual patient in
2,8 -
line with local SOPs?
2,9 - the prescribed medication was effective?
actions taken to remedy the side effects of any pain control measures including opioid toxicity in line with local
2,10 -
SOP's?
2,11 - the patient had access to a range of different therapies e.g. TENS, Acupuncture, Complementary Therapies?

31. PAIN MANAGEMENT AUDIT TOOL:
SUB-TOPIC 2: The management of the patient's pain
will be reviewed.
• that in respect of the patient's spiritual and psychosocial pain:
2,12 - actions had been taken if spiritual issues were raised in the initial assessment?
2,13 - actions had been taken if psychological issues were raised in the initial assessment?
2,14 - actions had been taken if social issues were raised in the initial assessment?

32. PAIN MANAGEMENT AUDIT TOOL:
SUB-TOPIC 3: Where achievable, each patient will have their
pain controlled to a degree that is acceptable to them
Was there documented evidence:
3,1 • that the pain management plan had been discussed with the patient?
3,2 • that the patient had participated in the ongoing decisions regarding their pain management?
3,3 • that the medication actions and possible significant side effects had been explained to the patient?
to show that significant side effects associated with the prescribed medication were acceptable to the
3,4 •
patient?
3,5 • to show that the patient perceived their pain to be at an acceptable level?
3,6 • that the patient was able to sleep without interruptions caused by pain (local consensus)?
3,7 • that the patient could rest without experiencing unacceptable pain (local consensus)?
that the patient was able to mobilise without experiencing unacceptable pain (local
3,8 •
consensus)?
3,9 • that the level of sedation caused by the prescribed medication was acceptable to the patient?

33. AUDIT REF.No.
PAIN MANAGEMENT AUDIT TOOL DEPARTMENT
STANDARD REF.No.
TOPIC: Management of Pain
AUDIT COMPLETED BY
Standard: All patients will have their pain controlled to a degree that is acceptable to them and
achievable by multi-disciplinary team intervention within current palliative care DATE OF AUDIT
National Audit Tools Group
knowledge DATE OF NEXT AUDIT
AUDIT SUMMARY 4 of 4
SUB-TOPIC 3 Where achievable, each patient will have their pain controlled to a degree that is acceptable to them
Audit Nos. %
No. Question
Yes No N/A Total N/A Compl.
Was there documented evidence:
3.1 • that the pain management plan had been discussed with the patient? 0 0 0 0 NA NA
3.2 • that the patient had participated in the ongoing decisions regarding their pain management? 0 0 0 0 NA NA
3.3 • that the medication actions and possible significant side effects had been explained to the patient? 0 0 0 0 NA NA
3.4 • to show that significant side effects associated with the prescribed medication were acceptable to the patient? 0 0 0 0 NA NA
3.5 • to show that the patient perceived their pain to be at an acceptable level? 0 0 0 0 NA NA
3.6 • that the patient was able to sleep without interruptions caused by pain (local consensus)? 0 0 0 0 NA NA
3.7 • that the patient could rest without experiencing unacceptable pain (local consensus)? 0 0 0 0 NA NA
3.8 • that the patient was able to mobilise without experiencing unacceptable pain (local consensus)? 0 0 0 0 NA NA
3.9 • that the level of sedation caused by the prescribed medication was acceptable to the patient? 0 0 0 0 NA NA
Overall % Compliance NA
NATG 3 - Pain Management Audit Tool: Issue 2, May 2009 Audit Summary - Sub-topic 3 © Help the Hospices

34. Palliative medicine in the elderly. Cancer. 1997 Oct 1;80(7):1335-47.Cleary JF, Carbone PP
Palliative Medicine Program, Department of Medicine, University of Wisconsin, Madison,
USA.
Cancer is primarily a disease of the elderly and the palliation of both disease- and
treatment-related symptoms is of importance in the practice of cancer medicine in all
patients. Many older patients are treated within community hospitals, in which anticancer
therapies are less likely to be given and in which the palliation of symptoms should be of
primary importance. Many oncologists struggle with the palliation of symptoms in
patients who are near the end of life. This is despite the considerable energies that are
spent in palliating symptoms in patients who are receiving anticancer therapies at all
disease stages. The management of pain has advanced considerably recently with
improvements in pain assessment and pharmacologic interventions. However, elderly
patients are less likely than younger patients to receive proper pain management.
Elderly patients also are less likely to take opioids for pain because of their attitudes and
beliefs. Fatigue, dyspnea, and psychologic issues also are of importance in the
management of elderly cancer patients both during anticancer therapy and near the time
of death. Some elderly cancer patients die in the care of a hospice, although many are
not referred to this service. There are many barriers to the provision of palliative
medicine and these may be related to health practitioners, to the patients
themselves, or to the health care system of which they are part. The increased
educational efforts of health professionals are needed to ensure that all patients,
including the elderly, have adequate palliation of their cancer-related symptoms.

35. World Health Organization 2004
... Palliative care is therefore of growing public health importance.
Older people have traditionally received less palliative care than younger
people and services have focused on cancer. ... It presents the needs of older people,
the different trajectories of illnesses they suffer, evidence of underassessment of pain
and other symptoms, their need to be involved in decision-making, evidence for effective
palliative care solutions, and issues for the future.
Despite the fact that older people have varied needs for health and social care at the end
of life, there is already evidence that many of their needs are not met. A body of evidence
is mounting to show that older people suffer unnecessarily because of widespread
underassessment and undertreatment of their problems:
• Underassessment of pain
• Lack of information and involvement in decision-making
• Lack of home care
• Lack of access to specialist services
• Lack of palliative care within nursing and residential
homes

36. • Health professionals need to:
1. ensure they are adequately trained in the palliative care of older people, including
pain and symptom management, communication skills and care coordination;
2. ensure that older people with palliative care needs are regarded as individuals, that
their right to make decisions about their health and social care is respected, and that
they receive the unbiased information they need without experiencing discrimination
because of their age
3. ensure that their organizations work in a coordinated fashion with other statutory,
private or voluntary organizations that may help older people needing palliative
care.

37. Prevalence of undertreatment in cancer pain.
A review of published literature.
Ann Oncol. 2008 Dec;19(12):1985-91. Epub 2008 Jul 15
BACKGROUND: …undertreatment is a widespread problem. Pain Management Indexes (PMIs)
evaluate the congruence between the patient's reported level of pain and the intensity/strength of
the analgesic therapy. Negative scores indicate inadequate prescriptions.
MATERIALS AND METHODS: …a Medline search using terms for 'pain management',
'index' or 'measure' to select studies which measured undertreatment in cancer settings.
Univariate and multivariate logistic regression…
RESULTS: Among the 44 studies identified, 26 studies used the PMI as proposed by
Cleeland. The range of negative PMI varied from 8% to 82% with a weighted mean
value of 43%. In multivariate analyses, factors associated with negative PMI were
date of publication before 2001, provenance from Europe or Asia and
countries with a gross national income per capita < $40,000 per year and a
care setting not specific for cancer. Age was not a significant predictor for
undertreatment.
CONCLUSION: Nearly one of two patients with cancer pain is undertreated.
The percentage is high, but consists of a large variability of undertreatment across
studies and settings.

38. Pattern and quality of care of cancer pain management.
Results from the Cancer Pain Outcome Research Study Group.
Br J Cancer. 2009 May 19;100(10):1566-74
Most patients with advanced or metastatic cancer experience pain and despite several guidelines,
undertreatment is well documented. A multicenter, open-label, prospective, non-randomised study
was launched in Italy in 2006 to evaluate the epidemiology, patterns and quality of pain care of
cancer patients. To assess the adequacy of analgesic care, we used a standardised
measure, the pain management index (PMI), that compares the most potent analgesic
prescribed for a patient with the reported level of the worst pain of that patient together with a
selected list of clinical indicators. A total of 110 centres recruited 1801 valid cases.
RESULTS: 61% of cases were received a WHO-level III opioid; 25.3% were classified as
potentially undertreated, with wide variation (9.8-55.3%) according to the variables describing
patients, centres and pattern of care. After adjustment with a multivariable logistic regression
model, type of recruiting centre, receiving adjuvant therapy or not and type of
patient recruited (new or already on follow-up) had a significant association with
undertreatment. Non-compliance with the predefined set of clinical indicators was generally
high, ranging from 41 to 76%.
CONCLUSION: Despite …, results suggest that the recourse to WHO third-level drugs still
seems delayed in a substantial percentage of patients. …

39. Las bases de la terapéutica en
pacientes terminales
1. Atención integral, …aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales.
..individualizada y continuada.
2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. ..
3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir en
las decisiones terapéuticas. …posible si se elaboran "con" el enfermo los
objetivos terapéuticos.
4. Concepción terapéutica activa, …actitud rehabilitadora y activa ….
superar el "no hay nada más que hacer“...que demuestra un desconocimiento y
actitud negativa ante esta situación.
5. Importancia del "ambiente". Una "atmósfera" de respeto, confort, soporte y
comunicación influyen de manera decisiva en el control de síntomas. La
creación de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales
sanitarios y de la familia, así como de medidas organizativas que den
seguridad y promocionen la comodidad del enfermo.

40. 6.2.4. Eficacia de los tratamientos farmacológicos
… los resultados sobre la eficacia del tratamiento analgésico presentan dificultades
para .. Los ECA recogidos en diferentes RS tienen problemas de validez y
aplicabilidad. ..Esta GPC propone basar el tratamiento.analgésico en la escalera
analgésica de la OMS
Algunos autores proponen añadir un cuarto escalón a la escalera analgésica
de la OMS . Este último paso se añadiría en caso de persistencia del dolor a pesar del uso
correcto de la escalera, incluido el uso de la vía subcutánea y de los adyuvantes, y
comprendería técnicas instrumentales, como la administración epidural de opioides, bloqueos
simpáticos y otras técnicas de analgesia quirúrgica.

41. ¿…?
EXPERIENCES WITH INTRACTABLE PAIN TREATED BY
STEREOTAXIC MESENCEPHALOTOMY.
Acta Chir Scand. 1965 Jun;129:573-80
STEREOTAXIC THALAMOTOMY FOR THE RELIEF OF
INTRACTABLE PAIN--CEM-THALAMOTOMY.
Tohoku J Exp Med. 1965 Apr 25;85:286-98.

42. Recomendaciones
D  En la atención al dolor en CP se recomienda realizar una evaluación integral del dolor, teniendo en cuenta
su origen, etiología, intensidad y repercusión sobre el enfermo y su familia.
D El equipo de profesionales que trata el dolor en CP debería instruir e involucrar al paciente y a su familia en
el correcto uso de las medidas analgésicas propuestas.
C En la valoración del dolor pueden utilizarse escalas validadas para la cuantificación del dolor. Se recomienda
el uso de escalas visuales analógicas (EVA) o el Cuestionario Breve del Dolor (CBD).
D Se recomienda utilizar la escalera analgésica de la OMS junto a fármacos adyuvantes, si fuera necesario, en
el tratamiento farmacológico del dolor. Se deben utilizar los fármacos según la intensidad del dolor y la
comorbilidad de cada paciente.
D La administración de analgésicos debería ser pautada. Se debe monitorizar la respuesta al tratamiento y
adecuar la dosis de forma individualizada.
A Morfina oral es el tratamiento de elección en el tercer escalón de analgesia.
B Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de elección en el dolor neuropático. En caso de
intolerancia o contraindicación, pueden utilizarse anticonvulsivantes(gabapentina). Los opioides pueden utilizarse
en el dolor neuropático, y son la primera opción a considerar en caso de dolor asociado de otra etiología que
requiera un nivel de analgesia con dichos fármacos. Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente, se
pueden asociar fármacos con distintos mecanismos de acción, monitorizando la respuesta y los efectos adversos.

43. Recomendaciones
B Morfina es el fármaco de elección en el dolor irruptivo (1/6 de la dosis total diaria por dosis). El
tratamiento alternativo es fentanilo oral transmucosa.
B Las terapias alternativas no constituyen un tratamiento de primera línea para el dolor en pacientes en CP.
D Los pacientes con metástasis óseas dolorosas deberían recibir analgesia conforme a la escalera de la
OMS, comenzando por los AINE.
B  La radioterapia es el tratamiento de elección en las metástasis óseas dolorosas.
B En los pacientes con metástasis óseas dolorosas y pronóstico superior a seis meses, dependiendo del tipo
de tumor y de su extensión, se recomienda utilizar los bisfosfonatos(pamidronato y ácido zoledrónico).
B  Los radioisótopos no deberían utilizarse como primera línea del tratamiento de las metástasis óseas,
aunque podrían ser útiles en casos seleccionados, como pacientes con cáncer de próstata con fracaso del
tratamiento hormonal, o cáncer de mama o pulmón con contraindicación de radioterapia, quimioterapia y
bisfosfonatos

44. Rotación de opioides
Las estrategias terapéuticas posibles en el manejo de los efectos adversos de
los opioides son: reducción de la dosis o supresión del fármaco, cambio de la vía
de administración, rotación de opioide y tratamiento sintomático de los efectos
adversos…No existen muchos estudios que evalúen la eficacia del cambio de la
vía de administración del fármaco o de la rotación de opioides.
…
En caso de no lograr una analgesia adecuada o ante la presencia de efectos
secundarios que obliguen a suspender el fármaco, se propone la estrategia de
sustitución del fármaco inicial por un segundo opioide. Esta estrategia no está
evaluada aún en ensayos clínicos. …Puede ser una alternativa para los efectos
secundarios. El segundo opioide utilizado con mayor frecuencia en ambas RS es
metadona..Existe una amplia variabilidad individual en la respuesta a los opioides.
Las tablas de conversión de dosis son orientativas …
DELIRIUM….importante la valoración del uso de determinados fármacos
que pueden precipitar o agravar el delirium. Si no es posible su retirada,
se puede valorar la reducción de la dosis o la rotación de opioides en el caso que
sean la causa del cuadro.

45. RESUMEN:…..en el conocimiento de los mecanismos que a nivel neuronal son
responsables de la aparición de tolerancia/desensibilización a los analgésicos
opioides…. gracias a los avances de la investigación básica empezamos a comprender
el porqué en la clínica del dolor la rotación de opioides o su combinación con
analgésicos no opioides es beneficiosa para prolongar la eficacia antinociceptiva
durante el mayor tiempo posible. Asimismo, podemos afirmar que hay razones objetivas
para según que tipo de dolor necesitemos tratar elegir uno u otro opioide.
EL RECEPTOR OPIOIDE MU EN LA MEMBRANA NEURONAL
COMBINACIÓN DE OPIOIDES CON ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
COMBINACIÓN DE OPIOIDES CON OTROS MEDICAMENTOS, LOS ANTAGONISTAS
NMDAR EN LA TOLERANCIA MORFÍNICA
MORFINA Y DERIVADOS SON LOS OPIOIDES DE ELECCIÓN FRENTE A OTROS MÁS
MODERNOS Y POTENTES
CONCLUSIÓN: Cuando la utilización repetida de un opioide da lugar a la pérdida de
respuesta en las rutas que controla, el cambio a otro opioide que ahora regule rutas
diferentes puede permitir rescatar el efecto deseado, en este caso la analgesia.

46. 10. Sedación paliativa
En el marco de los CP, el objetivo de la sedación es el alivio del sufrimiento del
enfermo mediante una reducción proporcionada del nivel de consciencia. Se
entiende por sedación paliativa la administración deliberada de fármacos, en las
dosis y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con
enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar
adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento
explícito.

47. ¿ESTO ES TODO ?

48. TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
PARA COMPLEMENTAR (NO ALTERNATIVAS) EL ABORDAJE
¿PARA QÚE? CLINICO CONVENCIONAL EN EL CONTROL DE
SINTOMAS
¿CUALES? LAS QUE HAYAN DEMOSTRADO SU EFICACIA
(NO ALTERNATIVAS)
AL PACIENTE QUE LA NECESITE SEGÚN EL EQUIPO
¿A QUIEN?
MULTIDISCIPLINAR
¿CUÁNDO? CUANDO EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR LO ACUERDE EN
EL PLAN DE ATENCION INDIVIDUAL
¿DÓNDE? EN UN CENTRO DIURNO…
¿QUIÉN? PERSONAS CUALIFICADAS

49. EN UN CENTRO DIURNO…

50. TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS:
UN MODELO UNICO?

51. EL MEDIO AMBIENTE CUIDEMOSLO…
TAMBIEN EN CUIDADOS PALIATIVOS

52. ¿LO MÁS DIFÍCIL?
¿ESTAMOS OBLIGADOS?
¿TANTO IMPORTA?

53. "Tú me importas por ser tú, importas hasta el último
momento de tu vida y haremos todo lo que esté a nuestro
alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino
también a vivir hasta el día en que mueras.“
Cicely Saunders

54. GRACIAS POR AYUDARNOS A CUIDAR