El documento describe el proceso de atención de enfermería de un hombre de 28 años con traumatismo craneoencefálico severo. Se realizó una valoración completa utilizando el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, identificando varias necesidades alteradas relacionadas con la oxigenación, nutrición, eliminación y termorregulación. Se establecieron diagnósticos de enfermería y un plan de cuidados para abordar las necesidades del paciente.

1. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
ADULTO JOVEN MASCULINO CON TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO SEVERO
Hospital General Balbuena
Alumna: Hernández Ledesma Guadalupe de Jesús
Profesor: Amado Peñaloza Peñaloza
Grupo: 2658
1 de Junio del 2012

2. INTRODUCCIÓN
 En el presente trabajo, se muestra un Proceso de Atención de
Enfermería en un adulto joven masculino con diagnóstico de
Traumatismo craneoencefálico severo; cuyo objetivo es poner en
practica los conocimientos adquiridos en la teoría.
 En este; se describe la metodología, una reseña referente a el
Traumatismo Cráneo Encefálico, para posteriormente dar a conocer
los resultados de la valoración de enfermería realizada de acuerdo
a las catorce necesidades de Virginia Henderson, obtenida por
medio de la exploración física e interrogatorio indirecto a la madre
Daniel.
 Se resaltan las necesidades alteradas y se formulan diagnósticos
enfermeros reales y de riesgo.
 Se establece un plan de atención, y se elabora un plan de alta.

3. OBJETIVOS

4. METODOLOGÍA
• El PAE se desarrolla durante la 3° semana de prácticas
clínicas de enfermería AAA, del 12 al 16 de marzo del
presente año, en el servicio de neurocirugía del hospital
1° General Balbuena.
• Se le explicó el proceso a Daniel y a su familiar para
realizar la valoración correspondiente de acuerdo al modelo
de Virginia Henderson, con interrogatorios indirectos y
recopilación de datos importantes; los cuales, sirvieron para
2° analizar, planear y realizar cuidados de atención integral
personalizados, para mejorar su estado de salud.
• Todas las acciones que se llevaron a cabo, fueron de
acuerdo a las necesidades alteradas de Daniel, en función
3° de cada Diagnóstico de Enfermería.

5. MARCO TEÓRICO
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
es
Cualquier impacto súbito en la cabeza (cráneo y facies) con
o sin pérdida del conocimiento
Conmoción o sacudida
Contusión o golpe
Laceración cerebral
Fractura Craneal Ocasionado por:

6. SIGNOS Y
SINTOMAS
oCefalea o Convulsiones
oMareo oHematemesis
oVértigo oVómitos en proyectil
oEdema cerebral oDrenajes por oídos y nariz
oDebilidad oAsimetría facial
oParesia y parestesia oAfasia
oParálisis
oAlteración en el estado de
conciencia: estupor y coma

7. Tomografía computarizada: para
determinar la extensión, tipo y
Radiografía de cráneo y columna localización de la lesión cerebral,
cervical: identificar la localización así como la acumulación de sangre
de cualquier fractura o el desplazamiento de una
estructura media producida por la
PIC.
DIAGNÓSTICO
Angiografía cerebral: para
Resonancia Magnética: Tipo, revelar la presencia de un
localización y extensión de la hematoma y el estado de los vasos
lesión. sanguíneos tras su rotura o
compresión.

8. FARMACOLÓGI TRATAMIENT QUIRÚRGIC
CO O O
• Sutura: Para reparar las
laceraciones
• Diuréticos: manitol superficiales o
y Furosemida desgarros.
• Craneotomía: para
• Anticonvulsivante: evacuar los hematomas,
fenitoína. controlar las
hemorragias, extraer
• Antibióticos fragmentos óseos y
objetos extraño.
• Analgésicos • Trepanación: Evacuar
hematomas o introducir
• Control estricto de dispositivos de
líquidos: evitar monitorización
aumentar la presión intracraneal.
intracraneal • Derivación ventricular:
para facilitar el drenaje

9. EVC
•Ocurre cuando una arteria se
obstruye produciendo interrupción
o pérdida repentina del flujo
sanguíneo cerebral o bien, ser el
resultado de la ruptura de un
vaso, dando lugar a un derrame.
a) Isquémico
b) Hemorrágico.

10. CAUSAS:
•Por oclusión total de una arteria
(trombosis) debido a la formación de un
coagulo sanguíneo.
•Por estenosis arterial.
•Enfermedades Hematológicas, por
ejemplo trombocitosis (es la presencia de
un alto número de plaquetas en la
sangre).
•Uso de drogas; se asocia a isquemia y/o
hemorragia cerebral
TA de cráneo inmediata
(cocaína, anfetaminas).
para diferenciar el tipo de
•Hipertensión arterial que por diversos EVC.
mecanismos provoca la ruptura de una
arteria (de pequeño calibre).
•Traumatismo craneoencefálico.

11. EVC hemorrágico: control
de la hipertensión y el
EVC isquémico: tratamiento del edema
anticoagulación cerebral con manitol; en
inmediata con algunos casos es posible
heparina sódica en el tratamiento quirúrgico
infusión continua. con drenaje del
hematoma
Finalmente, una vez establecido el déficit neurológico definitivo, el
paciente deberá recibir tratamiento rehabilitador, para intentar
recuperar en la medida de lo posible las funciones perdidas.

13. NOMBRE DEL PACIENTE:
Daniel ANTEDEDENTES HEREDO
EDAD: 28 años FAMILIARES
SEXO: masculino
ESCOLARIDAD: preparatoria  Su papa es hipertenso y su
trunca mama tiene bronquitis. Lo
OCUPACIÓN: empleado demás, preguntado y
FECHA DE INGRESO: 03-03- negado
12
DIAGNÓSTICO MÉDICO: TCE
SEVERO

14. ANTECEDENTES ANTECEDENTES
PERSONALES NO PERSONALES
PATOLÓGICOS
PATOLÓGICOS
 Se enfermo de paperas
 Tabaquismo y toxicomanías
negadas. cuando iba en 2° de
 Practica futbol cada domingo primaria.
 Baño dos veces al día.
 Actualmente reside en el D.F., vive  No quirúrgicos
solo en casa propia, sin mascotas,
cuenta con todos los servicios  No traumáticos
 Inmunizaciones completas.  No alegrías
 Ingiere frutas, verduras y carne, por
lo regular come en casa de 2 a 4  No ha recibido transfusiones
veces al día, refiere lavar y
desinfectar frutas y verduras, ingiere
abundante agua.
 Duerme de 6 a 8 hrs.
 A pesar de vivir lejos de sus padres
(ellos viven en Cuernavaca), llevan
buen relación, hay mucha
comunicación y afecto entre ellos.
Daniel ama vivir, es muy alegre y
casi nunca se enoja.

15. PADECIMIENTO ACTUAL
 El paciente es llevado al servicio de urgencias por
paramédicos a causa de un accidente automovilístico.
Su auto es impactado del lado del conductor llevándolo a
quedar bajo la caja de un tráiler. El accidente ocurre
aprox. a las 5 am. Cuando se dirigía a su casa después
de haber dejado a su novia (no iba en estado de
ebriedad). El paciente perdió el conocimiento.
 Del servicio de urgencias es llevado a la UCI, donde
permanece 7 días. De la UCI es llevado al servicio de
neurocirugía donde se reporta grave y se mantiene en
observación.

16.  ASPECTO GENERAL:  SIGNOS VITALES:
masculino de 28 años,  T= 38°
de aspecto robusto, con  FC= 120 l x´
facies somnolienta,
 FR= 28 x´
indiferente al medio,
aparentemente ansioso,  T/A= 140/90 mm Hg
desesperado, no  Peso: 78 Kg
coopera mucho; con  Talla: 1.75 mts.
problemas para
comunicarse
verbalmente.

17. • Cráneo dolicocefálico, con protuberancia en la parte superior
(aparentemente por golpe), cuero cabelludo seco con implantación
pilosa normal, cabello corto, grueso. No presenta ganglios ni
crepitación a la palpación. Tiene una cicatriz a nivel de temporal
CABEZA izquierdo de 10 cm aprox. pulsos temporales simétricos.
• Alargada con palidez de tegumentos, fascie somnolienta.
CARA
• Cejas pobladas, abundantes pestañas, párpados superiores
movibles, con presencia de secreción lagrimal, globo ocular cónico,
simétrico, conjuntivas hidratadas, rosadas, esclerótica blanca,
pupilas isocóricas y normorreflexicas pero no siguen el movimiento.
OJOS

18. • Central, recta, con narinas permeables, mucosas deshidratadas y
con abundante vello nasal. Sin lesiones aparentes. Tiene una sonda
nasogástrica instalada el 12/03/12 y oxigeno por puntas nasales a 3
NARÍZ Lx´
• Simétricos, largos y delgados, con presencia de cerumen, sin
cicatrices ni perforaciones.
OÍDO
• Labios resecos y partidos, mucosa rosada y deshidratada presenta
halitosis, encías rosadas, sin abscesos, dentadura completa, (sin
tercer molar), amarillenta, con presencia de placa, (abrasión),
lengua amarilla de los extremos y blanca del centro, no presenta
tono muscular, paladar duro sin presencia de laceraciones,
BOCA amígdalas rosadas y reflejo nauseoso positivo. El paciente no
habla, solo emite algunos sonidos.

19. • Cilíndrico, largo sin barba, movimientos normales de flexión
y rotación, no puede deglutir, tráquea móvil y central, pulsos
simétricos, sin presencia de adenomegalias a la palpación y
respiración normal a la auscultación. Tiene un catéter
CUELLO bilumen subclavio derecho instalado el 9/03/12
• En forma de tonel, mamas simétricas sin presencia de
adenomegalias ni secreción a la palpación, reacciona a
estímulo doloroso, con abundante bello en pectorales.
Curvaturas vertebrales normales, murmullo vesicular con
TÓRAX presencia de estertores. Ruidos cardiacos rítmicos.

20. • Blando, deprecible al tacto y sin dolor a la palpación, con
movimientos peristálticos de 2 o 3 x´ aprox. no controla
esfínter, no ha defecado desde hace 2 días. Genitales
ABDOMEN
íntegros, tiene sonda Foley 18 fr, a derivación instalada el
6/03/12.
• La valoración de miembros inferiores y superiores, no se
pudo llevar a cabo ya que el paciente no colaboraba y
EXTREMIDADES
mostraba movimientos muy rígidos y con mucha fuerza.

21. VALORACION NEUROLÓGICA
FUNCIÓN CEREBRAL. Disartria, indiferencia al medio, inhibición de la
comunicación.
VALORACIÓN CEREBELAR. No valorable.
FUNCION MOTORA. Espasticidad muscular, inquieto en cama.
FUNCIÓN SENSITIVA. Sin alteraciones
REFLEJOS. Hiperreactivo.

23. Necesidad de oxigenación
Gasometría arterial  Esta necesidad se
Valor Intermpr encuentra alterada ya que
elemento resultado normal etacion
presenta taquipnea,
taquicardia, hipertensión,
pH 7.37 7.35- NL
hipertermia y tos productiva.
7.45
PO2 129 60-80 HIPERO
mmHg mmHg XEMIA  En la gasometría arterial, se
observa hiperoxemia.
PCO2 34 mmHg 30-38 NL
mmHg
HCO3 20mmHg 20-25 NL
 Por otro lado , su riñón
mmHg comienza a eliminar HCO3
Exceso de +2.1 +, - 3 NL para acidificar el pH ya que
base ambos se encuentran cerca
SaO2 99% 90-95% NL del límite.

24. Nutrición e hidratación
Electrolitos séricos Referenci Interpreta
 Esta necesidad se as ción
encuentra alterada Calcio 8.9 8.5-10.5 NL
mmol/L mg/100ml
porque Daniel no puede
deglutir y se alimenta Potasio 4.49 3.5-5.0 NL
por sonda nasogástrica. mmol/L mmol/L
Cloro 101.9 98.00- NL
mmol/L 107.00
mmol/L
Sodio 137.39m 136.00- NL
mol/L 144.00
mmol/L

25. Eliminación Termorregulación
 Alterada por no contar con  Se encuentra alterada ya que
control de esfínteres; por lo el paciente tiene hipertermia
tanto se le coloco una sonda (sin conocer el motivo), lo que
uretral a derivación por donde justifica también la alteración
se drenaron 600 ml en 6 horas de los signos y la
(dentro del rango normal) de hiperventilación de la
orina color ámbar, clara y con necesidad de oxigenación.
ligero olor amoniacal.
 No se registran evacuaciones
en 48 horas.

26. Movimiento y postura Higiene y protección
de la piel
 Alterada ya que Daniel,  Alterada ya que el
presenta una rigidez paciente presenta mala
muscular y articular que higiene oral.
impide mueva con
normalidad sus
extremidades.

27. Riesgos y peligros
PERCE EXPOSICI
RIESGO
DE
 Alterada por:
PCIÓN ÓN A LA ACTIVIDA MOVILIDA NUTRICI
SENSO HUMEDA D D ÓN
LESIONE
S
 Riesgo de ulceras por
RIAL D CUTÁNE
AS
presión: 13 = a alto
Complet Constante Completa riesgo, ya que no
1 amente mente
limitada húmeda
Encamado mente
inmóvil
Muy pobre Problema
tiene la suficiente
Muy
Húmeda
Muy
Probable
mente Problema
fuerza para
2
limitada
con
frecuencia
En silla
limitada inadecuad potencial cambiarse de
a
Ligeram Ocasional Deambula No existe
posición,
Ligeramen
 Riesgo de infección
3 ente mente ocasional Adecuada problema
te limitada
limitada húmeda mente aparente
Sin Deambula Sin
nosocomial por días
4 limitacio
nes
Rarament
e húmeda
frecuente limitacione Excelente
mente s
de estancia
hospitalaria

28. Comunicación
 Alterada. El paciente no puede comunicarse con el
medio que lo rodea ya que solo produce sonidos por su
boca y su familia tampoco puede hacerlo con el ya que
no les consta.

29. Necesidades. Diagnóstico
1. Oxigenación: • Dx: deterioro del intercambio gaseoso
r/c hipertermia m/p hiperoxemia,
taquipnea y taquicardia.
2. Termorregulación • 2. Hipertermia r/c traumatismo que
afecta la regulación de la temperatura
m/p taquicardia, taquipnea y fiebre de
38°
3. Eliminación • Dx: Estreñimiento r/c deterioro
neurológico, falta de movimiento y
cambios en el patrón de alimentación
m/p ruidos peristálticos disminuidos.
4. Riesgos y peligros • 4. Riesgo de infección r/c días de
estancia hospitalaria y procedimientos
invasivos.

30. Necesidad Diagnóstico
5. Higiene y protección de la piel • 5. Deterioro de la mucosa oral r/c
higiene oral inefectiva m/p halitosis y
laceración en labio inferior
6. Nutrición e hidratación • 6. Deterioro de la deglución r/c
disminución de la fuerza de los
músculos de la masticación m/p falta de
masticación y movimientos en la lengua
7. Movimiento y postura • 7. Deterioro del movimiento r/c rigidez
muscular y articular m/p limitación de los
movimientos
8. Comunicación • 8. Deterioro de la comunicación verbal
r/c alteración del sistema nervioso m/p
falta de contacto ocular y no poder
hablar,

32. Dx: deterioro del intercambio gaseoso r/c OBJETIVO: mejorar el intercambio gaseoso
hipertermia m/p hiperoxemia, taquipnea y
taquicardia
PLANEACIÓN FUNDAMENTACION EJECUCIÓN EVALUACIÓN
1.- Suspender el 1.- El oxígeno adicional 1.- No se logro suspender En la gasometría del día
oxigeno por puntas aumenta la concentración de el oxigeno PPN, pero se siguiente, el paciente
nasales. oxigeno en la sangre. (1) disminuyó a 2 Lx . obtuvo una PO2 de 80
mmHg.
2.- Disminuir la 2.- Los medios físicos 2.- Se le aplicaron medios
temperatura con pretenden disminuir la físicos colocándole una
medios físicos. temperatura de manera compresa en la frente, otra
gradual para no producir en el abdomen y una en
3.- Vigilar curva
temblores, ya que estos cada axila durante el turno
térmica
aumentan la contracción con ayuda de su familiar.
muscular y por ende la
3.- Cada 15 minutos
presión intracraneal. (2)
durante las primeras 2
3.- Con un desajuste en el horas se vigilo la
sistema respiratorio la temperatura del paciente.
temperatura mediada por el Posteriormente, se tomo la
hipotálamo suele cambiar temperatura cada hora.
rápidamente. (3)
1. Carpenito, L. (2005). Plan de cuidados y documentación clínica en enfermería. Madrid. Mc. Graw Hill. Pág. 152
2. Beare, P. Myers, J.(3° ed.). Enfermería médico quirúrgica. Vol. II. Madrid. Harcourt Pág. 1034
3. Carpenito, L. (2005). Plan de cuidados y documentación clínica en enfermería. Madrid. Mc. Graw Hill. Pág. 164

33. Dx: Hipertermia r/c traumatismo que afecta la OBJETIVO: disminuir la temperatura
regulación de la temperatura m/p taquicardia,
taquipnea y fiebre de 38°
PLANEACIÓN FUNDAMENTACION EJECUCIÓN EVALUACIÓN
1.-Descubrir al 1 y 2.- Descubrir al paciente, y 1.- Se le retiraron a Daniel La temperatura fue
paciente. aplicar compresas de agua fría, las cobijas, sabanas y bata. cediendo poco a
ayudan a disminuir la fiebre de poco durante la
2.-Disminución de la 2.-Se le colocaron
manera gradual para evitar primera hora de
temperatura por compresas con agua fría en
temblores. (1) intervenciones.
medios físicos. el abdomen, axilas y frente
3.- Los antipiréticos actúan durante 1 hr aprox.
3.- Ministración de
sobre el sistema
antipiréticos. 3.- Se le ministro
termorregulador provocando
paracetamol IV 1 gr/100ml
4.-Vigilancia de la una vasodilatación periférica
a goteo continuo.
curva térmica cada 15 general. (2)
minutos. 4.-Se tomo la temperatura
4.- Es necesario controlar
a Daniel con ayuda de su
estrechamente la temperatura
familiar cada 15 minutos.
del paciente ya que un
descenso brusco puede
provocar temblores que
aumentan la contracción
muscular y por ende la presión
intracraneal. (3)
1 y 3. Beare, P. Myers, J.(3° ed.). Enfermería médico quirúrgica. Vol. II. Madrid. Harcourt. Pág 1035
2. Diccionario medico. Antipireticos.(2012). Recuperado el 27 de abril de 2012 de http://salud.doctissimo.es/diccionario-medico/antipiretico.html .

34. Dx: Deterioro de la mucosa oral r/c higiene oral OBJETIVO: Restablecer y mantener la higiene bucal
inefectiva m/p halitosis y laceración en labio y el cuidado dental.
inferior
PLANEACIÓN FUNDAMENTACION EJECUCIÓN EVALUACIÓN
1.- Aseo bucal. 1, 4 y 5.- Mantener boca, 1.-Se le realiza aseo bucal conDurante su estancia
2.-Aspiración de dientes y encías limpios, cepillo, enjuague y agua 2 en el hospital,
secreciones. elimina olores, y evita veces durante el turno. Daniel mejoro su
3.- Ministración de ulceraciones e infecciones. aspecto dental y
2.-Se le aspiraron secreciones
crema hidratante para (1) disminuyo su
por la boca a Daniel dos veces
labios. halitosis. Algunas
2.- Mantiene la durante el turno.
4.-Mantenimiento de veces lo ayudaban
permeabilidad de las vías
la salud bucal. 3.- Después del aseo bucal se sus familiares.
aéreas, favorece la
5.-Fomentar el aseo le coloco a Daniel crema
ventilación respiratoria y
bucal y hacer hidratante (labello) en sus
previene infecciones
participes a los labios.
ocasionadas por el
familiares
acumulo de secreciones. 4.- Se ha tratado de mantener
(2) una buena higiene bucal
durante el turno con aseos
3.-Cuida la piel de los
frecuentes.
labios y proporciona
sensación de bienestar y 5.- Se le enseño al familiar de
comodidad. (3) Daniel cómo y cuándo se debe
llevar a cabo el aseo bucal, así
como la importancia de la
1, 3. Eunice. K. (2000).Técnicas y Fundamentos de enfermería. México. Mc. Graw Hill. Pág. 513
2.- PISSA. Aspiración de secreciones. (2009). Recuperado el 27 de abril higiene oral.
de 2012 de
http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_2_2.htm.

35. Dx: Deterioro de la comunicación verbal r/c OBJETIVO: establecer un vínculo de comunicación
alteración del sistema nervioso m/p falta de con Daniel para que este en contacto con su medio.
contacto ocular y no poder hablar,
PLANEACIÓN FUNDAMENTACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
1.- Formular un medio 1.- Hay que limitar las Se estableció el método El paciente se mostró
de comunicación no distracciones para de comunicación de más tranquilo al poder
verbal con el aprovechar al máximo la preguntas concretas para expresar algunas cosas y
paciente, como capacidad de que Daniel parpadeara poderse comunicar con
expresiones faciales y concentración del una vez para sí y otra vez su familia.
parpadeos. paciente. (1) para no.
2.- Mantener un 2 y 3 La impaciencia
entorno tranquilo y sin desanima al paciente. (2)
prisas.
3.- Animar al
paciente a que hable
y elogiar sus intentos.
1 y 2. Beare, P. Myers, J.(3° ed.). Enfermería médico quirúrgica. Vol. II. Madrid. Harcourt. Pág. 1026

36. PLAN DE ALTA
 Daniel, fue trasladado a un hospital del IMSS, por
comodidad tanto económica como de rol, para sus
familiares. A pesar del traslado, los familiares que pude
conocer durante la estancia de Daniel, fueron orientados
acerca de los cuidados y acciones que debían realizar
para mejorar el estado de salud de Daniel y no perder
ese acercamiento familiar.
 Se les explico cómo y de qué manera hacer un aseo
bucal, como hidratar la piel de Daniel, como bajarle la
fiebre, que posiciones son mejores para evitar ulceras,
se les a concejo comprar un colchón de agua, cómo y
qué tipo de movimientos de extensión, flexión y fuerza
podrían ayudar a hacer a Daniel etc.

37. Conclusiones
 Con este trabajo, se pudo conocer más a fondo y de
manera práctica acerca de una patología que es
muy común, un traumatismo cráneo encefálico y
todas las complicaciones que este puede ocasionar;
y así con estas bases, se pudo individualizar que
tipos de cuidados según las necesidades alteradas,
necesitan los pacientes con este padecimiento,
para que tenga menos impacto en su vida diaria y
una mejor calidad en su estado de salud.

39. Bibliografía
 Alfaro, R. (1996)Aplicación del proceso enfermero. Guía práctica. 3ª ed. Barcelona
 Beare P, Miyers J (1999). Enfermería Medicoquirurgica. Vol. 1. 3ª ed. Madrid
 HarcourtC (1994) Planes de cuidados y documentación en enfermería. Madrid
 TORTORA, DERRICKSON. “Principios de anatomía y fisiología humana” 11°ed. Edit.
Panamericana.
 NANDA. “Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011”. Edit
Elsevier.
 JONSHON, G. MERIDIEN M., y colaboradores “Interrelaciones NANDA, NIC y NOC”
2° ed., edit, Elsevier.
 Ruby L. “Teorías y modelos de enfermería” 2° ed. Edit Mc. Graw Hill
 Harrison. “Principios de medicina interna” 17° ed. Edit. Mc. Graw Hill
 PHANEUF M, “La planificación de los cuidados enfermeros un sistema integrado y
personalizado”, Ed. MacGraw- Hill Interamericana, México, 1999
 CAPERNITO JL, “Diagnósticos de enfermería aplicados a la práctica clínica”, 9°ed,
Ed. MacGraw-Hill Interamericana, Colombia 2002
 COLLIERE F, “Promover la vida”, Ed. MacGraw- Hill Intemericana, España
 Alligod “Modelos y teorías en enfermería” 7° ed. Edit. Mosby
 Taxonomía enfermera (2003) . TAXONIMIA extraido el 24 de marzo del 2012 de
http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/diagnosticos_necesidades.html