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Clase 20 Dolor en la Urgencia.
- 1. 15/10/11 Pablo Graff Medico Neurocirujano (Neurocirugia Funcional, Estereotaxia y Dolor) Universidad de Buenos Aires Facultad de Medicina 6 de Junio de 2014 Dolor en la Urgencia
- 2. 2011
- 3. Metodología Objetivo: • Analizar la incidencia, epidemiología y manejo del dolor en los servicios de urgencia (excluida urgencia obstétrica y pediátrica) Area de Estudio: • Hospitales Generales, públicos y privados, con al menos 150 camas
- 4. Muestra: Un total de 179 hospitales
- 5. DEMANDA ATENDIDA EN URGENCIAS Promedio admisiones/ día
- 6. 15/10/11 SI 13,4 % NO 86,6 % ¿Existe algún programa institucional de dolor agudo de ámbito multidisciplinar o una unidad de dolor que incluya el servicio de Urgencias como ámbito de actuación? Solo un 13.4% de los hospitales declaran tener algún Programa Institucional de Dolor Agudo o Unidad de dolor que incluya el servicio de urgencias como ámbito de actuación.
- 7. ¿Existen programas o cursos de formación específicos en dolor para el personal del staff en Urgencias? apenas el 9% de los centros cuentan con programas o cursos de formación específicos en dolor acreditados.
- 8. El dolor en urgencias: incidencia 57,2% 42,8% 27,7% 39,2% 15,9% Pacientes con Agudización de dolor crónico Pacientes con Dolor asociado a traumatismos Pacientes con Dolor Grave
- 9. La evaluación del dolor Se evalúa/documenta el dolor en Urgencias mediante alguna escala Se evalúa y documenta el resultado del tratamiento analgésico Se evalúa y documenta el dolor al alta Escasamente/NuncaSistemáticamente/ Con frecuencia • La evaluación mediante alguna escala es escasa o nula en el 42% de los centros. • La evaluación y documentación del tratamiento analgésico no se realiza con frecuencia en un 36.0% de los centros. • La documentación del dolor al alta no es frecuente en el 30.0% de los centros.
- 10. Escalas de evaluación del dolor 15,9% 39,7% 54%% Escala categórica EVN EVA Sólo el 27% de los centros facilitan escalas para la evaluación del dolor SI 26,9% NO 73,1% La escala principalmente utilizada para la documentación del dolor es la EVA (Escala Visual Analógica)
- 11. Registro y protocolo de actuación El 24,0% de los centros la documentación de Urgencias permite el registro del dolor como quinta constante. Los centros donde existen protocolos para el tratamiento del dolor agudo en Urgencias suponen el 46% del total de hospitales. SI 24% NO 76% SI 46%NO 54%
- 12. Tipos de dolor Musculo-esquelético Abdominal Torácico Isquémico o neuropático SEGÚN FRECUENCIA 82,1% 11,9% 3,0% 1,5% SEGÚN INTENSIDAD Vías utinarias Dolor torácico Dolor abdominal Isquémico o neuropático Dolor bucodental Musculo-esquelético 38,8% 25,4% 11,9% 9,0% 9,0% 1,5%
- 13. Acciones terapéuticas Opioides mayores Opioides débiles Paracetamol/AINES Infiltraciones/ bloqueos 16,9% 25,4% 72,3% 8,5% 10,4% 12% 22,4% 55,2% 7,5% 19,4% 2% 21% 49% 1,5%
- 14. * El dolor es el 42.8 de las consultas en Urgencias * El dolor muscúlo-esqueletico es el de mayor prevalencia * Las escalas de evaluación se emplean en el 27% de centros * En el 46% de los hospitales hay protocolos de tratamiento * Pero sólo existen programas institucionales en un 13%
- 15. • El 24% registra los datos, considerando el • dolor 5to signo. Los AINEs, son los fármacos más usados. Apenas el 9% cuentan con cursos de • formación en dolor. •
- 16. En España, el 64 % de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia de los centros hospitalarios españoles lo hacen por dolor y, el 90 % sufre dolor agudo o una agudización de su dolor crónico. Prevalencia del Dolor Urgencias
- 17. Conclusiones • Solo el 60% de los pacientes recibieron analgesicos, que fueron administrados despues de un tiempo medio de 90 minutos. • “Aunque el dolor en Urgencias es de gran intensidad, los analgésicos están infrautilizados y los retrasos en el tratamiento son comunes. A pesar de los esfuerzos realizados para controlar el dolor de estos pacientes, el estudio demuestra que aún queda mucho por mejorar en esta área”.
- 18. Definición del Dolor “El Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o que se describe con las características propias de dicho daño.” ( IASP 1979) “Experiencia perceptiva compleja multidimensional: factores físicos, cognitivos, emocionales, culturales y contextuales” (Actualidad)
- 19. Clasificación del Dolor • Dolor Agudo • Dolor Crónico
- 20. Dolor Agudo • Comienzo brusco • Daño traumático o enfermedad sistémica • Valor biológico • Signo de alerta • Herramienta diagnostica • Tratamiento etiológico
- 21. Dolor Crónico “Se considera aquel que persiste en el tiempo sobre el curso de la enfermedad > 3 meses, se asocia a un proceso crónico irreversible o no , y que causa dolor continuo o recurrente a lo largo del tiempo.”
- 22. Dolor Crónico (Enfermedad en sí misma) • Alivio del Dolor: CONSISTENTE Y MANTENIDO • Sedación: Debe evitarse • Duración de la analgesia: Todo el tiempo posible • Administración: A intervalos regulares • Dosis: Individualizada • Medicación Coadyuvante: Suele ser necesaria • Dependencia y tolerancia: No condicionante • Componente Psicológico: MUY IMPORTANTE
- 23. Dolor agudo hospitalario • Postoperatorio • Pacientes críticos • Dolor en urgencias • Dolor del parto • Dolor en pediatría • Relacionado con técnicas intervencionistas • Enfermedades sistémicas
- 24. Infratratamiento del Dolor • El tratamiento del dolor es un derecho fundamental de los pacientes • Motivos: Culturales Económicos Organizativos Logísticos Actitud
- 25. 15/10/11 ¿Por qué se trata mal el Dolor Agudo Hospitalario? • El dolor es solamente un síntoma • Gran dificultad de medición • La analgesia dificulta el diagnostico • Gran variabilidad de respuesta individual • Miedo a los opioides (Opiofobia): depresión respiratoria, nauseas, adicción • Falta de conocimiento de farmacos • Falta de organización, tiempo o motivación
- 26. 15/10/11
- 27. 15/10/11
- 28. 15/10/11
- 29. 15/10/11
- 30. 15/10/11 Dolor Agudo: topografía • Dolor Nociceptivo: Somático (claro y bien localizado) Visceral (vago, mal localizado, lejano a la zona dañada) • Dolor Neuropatico • Dolor Simpatico
- 31. Analgesia multimodal Combinación de diversas técnicas y fármacos analgésicos : ↑ efectividad y ↓ efectos secundarios Regimen analgésico ideal: • Alivio adecuado del dolor • ↓ Respuesta al estrés • Reducción de los efectos secundarios de los opioides • Reducción de la estancia hospitalaria • ↓ Morbi-mortalidad
- 32. 15/10/11 Cuantificación del Dolor Agudo Unidimensionales y subjetivas: • Escala Visual Analogica (E.V.A.) • Escala Verbal Numerica (E.V.N.) • Escala Descriptiva Simple • Escalas de caras y expresiones
- 33. 15/10/11 El Tratamiento del Dolor Agudo El Arsenal Terapéutico Tratamiento Farmacológico: Oral-parenteral-PCA (analgesia controlada por el paciente) Bloqueos Nerviosos: Centrales; intratecal-epidural Periféricos; tronculares-distales Técnicas no farmacológicas: TENS, acupuntura, musicoterapia, relajación, hipnosis.
- 34. 15/10/11 Ascensor analgésico Dolor Agudo
- 35. 15/10/11 Incidencia Hemorragia Digestiva Alta por AINES
- 36. 15/10/11 Farmacos Coadyuvantes • Antidepresivos • Amitriptilina • Anticonvulsivos • Gabapentin • Pregabalina • Clonidina • Haloperidol • Ansioliticos • Loracepan • Midazolam
- 37. Administración de opioides en Dolor Agudo • Oral • Liberacion rapida o retardada • Parenteral • Intramuscular,subcutaneo • Endovenoso: bolo, infusión continua, PCA • Intratecal • Epidural • Perineural • Transdermica Fentanilo (PCA) • Transmucosa nasal u oral • Sublingual • Interarticular • Inhalación
- 38. 15/10/11 º Escalón: • Antiepilepticos y/o ADT y accion dual • Lidocaina 5% parches topicos 2º Escalón: • Anadir opioides debiles (tramadol) • TENS 3º Escalón: • Anadir opioides potentes (morfina, oxicodona, buprenorfina) 4ª Escalón: • Tecnicas intervencionistas (bloqueos nerviosos, radiofrecuencia, estimulacion medular) ASOCIAR AINES solo si existe un dolor mixto nociceptivo Escalera tto para D Neuropatico
- 39. 15/10/11 Técnicas Percutáneas • Bloqueo Peridural • Bloqueo Radicular Selectivo • Bloqueo de Nervios Perifericos
- 40. 15/10/11 Sedación en Urgencias • Midazolam: Ansiolitico, hipnotico y amnesia anterograda • Propofol: Desde sedación a hipnosis • Ketamina: único hipnótico con efecto analgésico y no depresor respiratorio • Remifentanilo: Opioide mas potente de uso clínico, no acumulable, solo en perfusión endovenosa controlada
- 41. 15/10/11
- 42. 15/10/11 Es necesario trabajar conjuntamente en el aspecto: •Formación •Protocolos estructurados •Programas institucionales